บทที่ 2: การประเมินผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ

• เริ่มประเมินผู้ป่วยด้วย BLS assessment ก่อน แล้วจึงต่อด้วย primary และ secondary assessment ตามลำดับ • ดำเนินการ ABCDE primary assessment อย่างเป็นระบบ และแก้ปัญหาที่พบในแต่ละขั้นทันที • ใช้ SAMPLE history และ H's & T's เพื่อค้นหาสาเหตุพื้นฐานและปัจจัยที่แก้ไขได้

2.1 คำถาม 4 ข้อก่อนเริ่ม การดูแลผู้ป่วยวิกฤตควรเริ่มจากคำถามพื้นฐาน 4 ข้อ ได้แก่ สถานที่ปลอดภัยหรือไม่ (scene safety), ผู้ป่วยตอบสนองหรือไม่, หายใจปกติหรือไม่ และ มีชีพจรหรือไม่ หากข้ามคำถามเหล่านี้ การรักษาอาจผิดลำดับ เช่น อ่าน ECG ก่อนเริ่มกดหน้าอก หรือให้ยาโดยยังไม่ได้เปิดทางเดินหายใจ ส่งผลให้เสียเวลาในช่วงที่สำคัญที่สุดของการช่วยชีวิต

หากผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ให้เริ่มด้วย BLS assessment ทันที เพราะการตัดสินใจที่สำคัญที่สุดคือการเริ่ม CPR และ defibrillation ให้เร็วที่สุด แต่หากผู้ป่วยยังรู้สึกตัวแต่อาการรุนแรง ให้เริ่ม primary assessment (ABCDE) และแก้ปัญหาที่พบในแต่ละขั้นทันที ทีมที่มีประสิทธิภาพจะประเมินและรักษาไปพร้อมกัน เช่น ผู้กดหน้าอกทำ CPR ต่อเนื่อง ผู้ดูแล airway ช่วยหายใจ ผู้ดูแล defibrillator เตรียมช็อก พยาบาลเปิด IV/IO และหัวหน้าทีมคิดหาสาเหตุในกลุ่ม H's & T's

การหายใจเฮือก (agonal gasping) ไม่ถือเป็นการหายใจปกติ หากผู้ป่วยล้มหมดสติและมีการหายใจลักษณะนี้ ควรถือว่าเป็นภาวะหัวใจหยุดเต้นจนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ และควรเริ่มกดหน้าอกทันทีโดยไม่เสียเวลาประเมินซ้ำ

2.3 Secondary Assessment — SAMPLE และ H's & T's SAMPLE เป็นกรอบการซักประวัติที่ใช้ได้กับผู้ป่วยฉุกเฉินทุกกลุ่ม ประกอบด้วย Signs/symptoms, Allergies, Medications, Past medical history, Last meal/last dose และ Events ในผู้ป่วยที่สงสัย ACS หรือ stroke ข้อมูลเรื่องเวลาเริ่มอาการ (time of onset หรือ last known well) มีผลโดยตรงต่อการเลือกแนวทางรักษาและการตัดสินใจให้การรักษาเฉพาะทาง

ใน PEA หรือ asystole โอกาสสำเร็จจะสูงขึ้นเมื่อทีมไม่เพียงให้ epinephrine ซ้ำตามรอบ แต่ค้นหาและแก้สาเหตุไปพร้อมกัน เช่น narrow-complex PEA ที่ชวนให้นึกถึง hypovolemia, ภาวะหอบเฉียบพลันที่อาจเกิดจาก massive PE หรือลักษณะ ECG ที่สนับสนุนภาวะ hyperkalemia

BLS + Primary Assessment (ABCDE)

• BLS — Responsive? Breathing? Pulse? (ใน 5–10 วินาที) → หากไม่มีชีพจรหรือไม่แน่ใจ ให้เริ่ม CPR ทันที พร้อมเรียกทีมและนำ AED มา

• A — Airway — ทางเดินหายใจเปิดโล่งหรือไม่; ต้องใช้อุปกรณ์ช่วยหรือไม่ → หากใส่ advanced airway แล้ว ต้องยืนยันตำแหน่งด้วย waveform capnography

• B — Breathing — การยกของทรวงอก, ฟังเสียงหายใจ, SpO₂, PEtCO₂ → ในภาวะ cardiac arrest ให้ใช้ออกซิเจน 100%; หลัง ROSC ปรับเป้าหมาย SpO₂ เป็น 90–98%

• C — Circulation — จังหวะหัวใจ, ชีพจร, BP, IV/IO, สารน้ำ, ยา, คุณภาพ CPR → หาก PEtCO₂ ต่ำ ให้ปรับคุณภาพ CPR และค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้

• D — Disability — ระดับความรู้สึกตัว, รูม่านตา, น้ำตาล, focal neuro signs → ตรวจ DTX ทุกครั้ง และประเมินระดับความรู้สึกตัวด้วย AVPU หรือ GCS

• E — Exposure — ตรวจร่างกายหา trauma, ผื่น, รอยเข็ม, medical alert tag → ขณะเปิดร่างกายเพื่อตรวจ ต้องระวังและป้องกันภาวะ hypothermia

H's (5 ตัว): Hypovolemia · Hypoxia · Hydrogen ion (acidosis) · Hypo-/Hyperkalemia · Hypothermia T's (5 ตัว): Tension pneumothorax · Tamponade (cardiac) · Toxins · Thrombosis (pulmonary) · Thrombosis (coronary)

Systematic Approach:

1. 4 คำถามก่อนเริ่ม: Scene safety? Responsive? Breathing? Pulse?
2. ถ้าไม่ตอบสนอง → BLS Assessment (CPR + defibrillation)
3. ถ้ายังรู้สึกตัวแต่อาการรุนแรง → Primary Assessment (ABCDE) — แก้ทีละขั้น
4. Secondary Assessment — SAMPLE history + H's & T's เพื่อค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้
5. ทีมประเมินและรักษาคู่ขนานพร้อมกัน

• Agonal gasping เป็นสัญญาณของ cardiac arrest — ควรเริ่ม CPR ทันที ไม่ใช่รอประเมินการหายใจซ้ำ • ในผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ต้องเริ่ม BLS assessment ก่อน primary assessment เสมอ — ลำดับแรกคือ CPR และ defibrillation • ABCDE ใช้กับผู้ป่วยที่ยังรู้สึกตัวแต่อาการรุนแรง — ต้องแก้ปัญหาในแต่ละขั้นก่อนขยับไปขั้นถัดไป • Waveform capnography เป็นวิธีที่แม่นยำที่สุดในการยืนยันตำแหน่ง advanced airway • ข้อมูล last known well ใน SAMPLE มีผลต่อการตัดสินใจให้การรักษาเฉพาะทางใน stroke และ STEMI • PEA ที่มี QRS แคบควรนึกถึง hypovolemia, hypoxia หรือ PE; หาก QRS กว้างให้คิดถึง hyperkalemia, sodium channel blocker toxicity หรือ severe acidosis • ทีมที่มีประสิทธิภาพต้องประเมินและรักษาไปพร้อมกัน โดยแต่ละบทบาทดำเนินงานของตนอย่างต่อเนื่อง

1. เริ่มจาก 4 คำถามและ BLS — Scene safety, responsiveness, breathing และ pulse เป็นจุดตั้งต้นของทุกการประเมิน; หากไม่ตอบสนองให้เข้าสู่ BLS assessment ทันที
2. ABCDE ต้องแก้ทีละขั้น — จัดการปัญหาในแต่ละขั้นให้เรียบร้อยก่อนขยับไปขั้นถัดไป เพื่อไม่ให้พลาดภาวะคุกคามชีวิต
3. Agonal gasping ไม่ใช่การหายใจปกติ — ให้ถือว่าเป็น cardiac arrest จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ และเริ่มกดหน้าอกทันที
4. SAMPLE และ H's & T's ช่วยหาสาเหตุ — ใช้ใน secondary assessment เพื่อค้นหาปัจจัยที่แก้ไขได้ควบคู่กับการรักษา
5. ทีมต้องประเมินและรักษาพร้อมกัน — การดูแลผู้ป่วยวิกฤตไม่ใช่ขั้นตอนเดี่ยวต่อเนื่อง แต่เป็นการทำงานคู่ขนานของทุกบทบาท