ทำไม Acid-Base Disorder ถึงสำคัญในการสอบแพทย์?
Acid-Base Disorder เป็นหนึ่งในหัวข้อที่ออกสอบสม่ำเสมอทั้งใน NL Step 3, MEQ และ Long Case เพราะเป็นปัญหาที่พบได้จริงในผู้ป่วยหนักเกือบทุกราย ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วย DKA, COPD, Renal failure, หรือ Sepsis ล้วนมีความผิดปกติของ Acid-Base เกือบทั้งสิ้น ผู้ที่อ่านค่า ABG (Arterial Blood Gas) ได้อย่างรวดเร็วและแม่นยำจะได้เปรียบมากในห้องสอบ
บทความนี้จะสอนวิธีวิเคราะห์ ABG แบบ Step-by-Step พร้อมตัวช่วยจำ สูตรคำนวณ Compensation และตัวอย่างโจทย์จริง เพื่อให้คุณพร้อมทำข้อสอบได้ทันที
ค่าปกติของ ABG ที่ต้องจำให้ขึ้นใจ
ก่อนจะวิเคราะห์ความผิดปกติ ต้องรู้ค่าปกติก่อน ตารางด้านล่างสรุปค่าอ้างอิงที่ใช้ในการสอบ:
| พารามิเตอร์ | ค่าปกติ | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| pH | 7.35 – 7.45 | <7.35 = Acidosis, >7.45 = Alkalosis |
| PaCO₂ | 35 – 45 mmHg | ควบคุมโดยปอด (Respiratory) |
| HCO₃⁻ | 22 – 26 mEq/L | ควบคุมโดยไต (Metabolic) |
| PaO₂ | 80 – 100 mmHg | ดูภาวะ Hypoxemia |
| SaO₂ | ≥ 95% | Oxygen saturation |
เคล็ดลับจำ: ใช้ประโยค "CO₂ คือกรด — เพิ่มขึ้น → Acidosis, ลดลง → Alkalosis" และ "HCO₃⁻ คือด่าง — เพิ่มขึ้น → Alkalosis, ลดลง → Acidosis"
Step-by-Step การวิเคราะห์ ABG อย่างเป็นระบบ
วิธีที่ดีที่สุดในการไม่พลาดในห้องสอบคือทำตามขั้นตอนนี้ทุกครั้ง ห้ามข้ามขั้น:
- Step 1 — ดู pH: <7.35 = Acidosis | >7.45 = Alkalosis | 7.35–7.45 = Normal (แต่อาจมี Mixed disorder)
- Step 2 — ระบุ Primary disorder: ดูว่า CO₂ หรือ HCO₃⁻ เปลี่ยนไปในทิศทางเดียวกับ pH หรือไม่
- pH ต่ำ + CO₂ สูง → Respiratory Acidosis
- pH ต่ำ + HCO₃⁻ ต่ำ → Metabolic Acidosis
- pH สูง + CO₂ ต่ำ → Respiratory Alkalosis
- pH สูง + HCO₃⁻ สูง → Metabolic Alkalosis
- Step 3 — ตรวจสอบ Compensation: ใช้สูตรด้านล่างเพื่อดูว่า Compensate เหมาะสมหรือมี Mixed disorder
- Step 4 — คำนวณ Anion Gap (ถ้าเป็น Metabolic Acidosis): AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติ = 8–12 mEq/L
- Step 5 — สรุป Diagnosis และเชื่อมกับ Clinical context
สูตร Compensation ที่ต้องจำ
Compensation คือกระบวนการที่ร่างกายพยายามดึง pH กลับสู่ปกติ การจำสูตรเหล่านี้ช่วยให้แยก Simple disorder ออกจาก Mixed disorder ได้:
| Primary Disorder | Compensation ที่คาดหวัง |
|---|---|
| Metabolic Acidosis | PaCO₂ = (1.5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2 (Winter's formula) |
| Metabolic Alkalosis | PaCO₂ เพิ่มขึ้น 0.7 mmHg ต่อ HCO₃⁻ ที่เพิ่มขึ้น 1 mEq/L |
| Respiratory Acidosis (Acute) | HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 1 mEq/L ต่อ CO₂ ที่เพิ่ม 10 mmHg |
| Respiratory Acidosis (Chronic) | HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 3.5 mEq/L ต่อ CO₂ ที่เพิ่ม 10 mmHg |
| Respiratory Alkalosis (Acute) | HCO₃⁻ ลดลง 2 mEq/L ต่อ CO₂ ที่ลด 10 mmHg |
| Respiratory Alkalosis (Chronic) | HCO₃⁻ ลดลง 5 mEq/L ต่อ CO₂ ที่ลด 10 mmHg |
เคล็ดลับ: ถ้าค่า Compensation จริงไม่ตรงกับที่คำนวณได้ → ให้นึกถึง Mixed Acid-Base Disorder ทันที
Anion Gap และสาเหตุของ Metabolic Acidosis
Metabolic Acidosis แบ่งตาม Anion Gap เป็น 2 กลุ่มใหญ่ ซึ่งมีสาเหตุต่างกันโดยสิ้นเชิง:
High Anion Gap Metabolic Acidosis (AG > 12)
จำด้วยคำย่อ "MUDPILES":
- M — Methanol / Metformin
- U — Uremia (Renal failure)
- D — DKA (Diabetic Ketoacidosis)
- P — Propylene glycol / Paracetamol overdose
- I — Isoniazid / Iron toxicity
- L — Lactic Acidosis (Sepsis, Shock, CO poisoning)
- E — Ethylene glycol
- S — Salicylate poisoning
Normal Anion Gap Metabolic Acidosis (Hyperchloremic)
จำด้วยคำย่อ "HARDUP":
- H — Hyperalimentation
- A — Acetazolamide / Addison's disease
- R — Renal Tubular Acidosis (RTA)
- D — Diarrhea (สูญเสีย HCO₃⁻ ทางลำไส้)
- U — Ureteral diversion
- P — Pancreatic fistula
4 Primary Disorders พร้อมสาเหตุและ Clinical Clue
1. Respiratory Acidosis
สาเหตุ: ปอดระบาย CO₂ ไม่ได้เพียงพอ → COPD exacerbation, Severe asthma, Neuromuscular disease (GBS, MG), Opioid overdose, Obesity hypoventilation
Clinical clue: ผู้ป่วยหายใจช้า/ลำบาก, ง่วงซึม, Asterixis, PaCO₂ สูง
2. Respiratory Alkalosis
สาเหตุ: หายใจเร็วเกิน → Anxiety/Panic attack, Fever, Sepsis (early), PE, Pregnancy, Altitude, Salicylate toxicity (early phase)
Clinical clue: หายใจเร็ว (Tachypnea), มือเท้าชา, Carpopedal spasm, PaCO₂ ต่ำ
3. Metabolic Acidosis
สาเหตุ: แบ่งตาม AG ดังที่กล่าวข้างต้น
Clinical clue: Kussmaul breathing (ชดเชยด้วยการหายใจลึกช้า), ซึม, HCO₃⁻ ต่ำ
4. Metabolic Alkalosis
สาเหตุ: อาเจียนมาก (สูญเสีย HCl), ใช้ยาขับปัสสาวะ (Loop/Thiazide), Hyperaldosteronism, Milk-alkali syndrome, Hypokalemia
Clinical clue: อาเจียนบ่อย, ใช้ยาขับปัสสาวะ, Hypokalemia ร่วม, HCO₃⁻ สูง
ตัวอย่างโจทย์ ABG พร้อมเฉลย
ลองฝึกวิเคราะห์โจทย์ต่อไปนี้ก่อนดูเฉลย:
โจทย์ที่ 1
ผู้ป่วยชาย 55 ปี เป็น COPD มานาน มาด้วยหอบเหนื่อยมากขึ้น 3 วัน ABG: pH 7.32, PaCO₂ 68, HCO₃⁻ 34, PaO₂ 58
- pH 7.32 → Acidosis
- PaCO₂ 68 (สูง) → Respiratory Acidosis
- คำนวณ Compensation (Chronic): HCO₃⁻ ควรเพิ่ม 3.5 × (68−45)/10 = 3.5 × 2.3 ≈ 8 → คาด HCO₃⁻ ≈ 22+8 = 30
- HCO₃⁻ จริง = 34 (สูงกว่าที่คาด) → Mixed: Respiratory Acidosis + Metabolic Alkalosis (อาจมีประวัติใช้ยาขับปัสสาวะ)
โจทย์ที่ 2
ผู้ป่วยหญิง 28 ปี เป็น T1DM ไม่ได้ฉีดอินซูลิน 2 วัน มาด้วยปวดท้อง คลื่นไส้ ABG: pH 7.20, PaCO₂ 22, HCO₃⁻ 8
- pH 7.20 → Acidosis
- HCO₃⁻ 8 (ต่ำ) → Metabolic Acidosis
- Winter's formula: CO₂ ที่คาด = (1.5×8)+8 = 20 ± 2 → CO₂ จริง = 22 ✓ (Appropriate compensation)
- คำนวณ AG: สมมติ Na 138, Cl 100 → AG = 138−(100+8) = 30 → High AG Metabolic Acidosis = DKA
อยากฝึกทำโจทย์ ABG เพิ่มเติมในบริบทจริงของข้อสอบ? ลองเข้าไปฝึกได้ที่ ระบบข้อสอบ NL Practice ของหมอรู้ ซึ่งมีโจทย์ ABG พร้อมเฉลยอธิบายแบบ Step-by-step
Mixed Acid-Base Disorder — จุดที่คนมักพลาด
Mixed disorder คือมีความผิดปกติมากกว่า 1 ชนิดพร้อมกัน พบได้บ่อยในผู้ป่วยหนักและมักออกสอบในรูปแบบ Clinical vignette ที่ซับซ้อน สัญญาณที่ควรสงสัย Mixed disorder:
- pH ปกติ แต่ CO₂ และ HCO₃⁻ ผิดปกติทั้งคู่ → ยกเลิกการคิดว่าปกติ!
- ค่า Compensation ที่คำนวณได้ไม่ตรงกับค่าจริง
- Clinical context บ่งชี้หลายโรคพร้อมกัน เช่น ผู้ป่วย COPD ที่อาเจียนมาก
- AG สูงแต่ HCO₃⁻ ไม่ต่ำเท่าที่ควร → อาจมี Concomitant Metabolic Alkalosis
เทคนิค Delta-Delta (ΔΔ): ใช้ตรวจสอบใน High AG Metabolic Acidosis ว่ามี Mixed disorder ซ่อนอยู่หรือไม่
ΔAG / ΔHCO₃⁻ = (AG จริง − 12) / (24 − HCO₃⁻ จริง)
- ΔΔ < 1 → มี Normal AG Metabolic Acidosis ร่วมด้วย
- ΔΔ = 1–2 → Pure High AG Metabolic Acidosis
- ΔΔ > 2 → มี Metabolic Alkalosis ร่วมด้วย
สรุปตารางรวม Acid-Base Disorder ฉบับพกพา
| Disorder | pH | PaCO₂ | HCO₃⁻ | สาเหตุหลัก |
|---|---|---|---|---|
| Respiratory Acidosis | ↓ | ↑↑ | ↑ (compensate) | COPD, Hypoventilation |
| Respiratory Alkalosis | ↑ | ↓↓ | ↓ (compensate) | Hyperventilation, Sepsis |
| Metabolic Acidosis | ↓ | ↓ (compensate) | ↓↓ | DKA, Lactic, RTA, Diarrhea |
| Metabolic Alkalosis | ↑ | ↑ (compensate) | ↑↑ | Vomiting, Diuretics, Hyperaldo |
เตรียมสอบ Acid-Base ให้พร้อมด้วยการฝึกโจทย์จริง
การอ่านทฤษฎีอย่างเดียวยังไม่พอ เพราะในห้องสอบจริงโจทย์มักมาในรูป Clinical scenario ที่ซับซ้อน ต้องฝึก Apply ความรู้ให้เป็นอัตโนมัติ แนะนำให้:
- ฝึกทำโจทย์ ABG อย่างน้อย 20–30 ข้อ จากหลากหลาย Clinical context
- ฝึกเขียน Step-by-step analysis ทุกครั้ง อย่าเดา
- จับเวลาตัวเองให้วิเคราะห์ ABG ได้ภายใน 2 นาที
- ฝึก Link ABG กับ Physical examination และ Lab อื่น ๆ เช่น Electrolyte, BUN/Cr
สำหรับนักศึกษาแพทย์ที่กำลังเตรียมสอบ NL Step 3 สามารถดูแผนการเรียนและโจทย์ฝึกซ้อมแบบครบวงจรได้ที่ แพ็กเกจเตรียมสอบของหมอรู้ ซึ่งครอบคลุมทั้ง ABG, Electrolyte, ECG และอีกมากมาย หรือจะลองทดสอบความพร้อมก่อนได้ที่ ข้อสอบ Mock Exam ของเรา
สรุป
Acid-Base Disorder เป็นหัวข้อที่ดูซับซ้อน แต่ถ้าทำตาม 5 Steps อย่างเป็นระบบ จำสูตร Compensation และรู้จัก Anion Gap แล้ว จะวิเคราะห์ ABG ได้อย่างรวดเร็วและแม่นยำ สิ่งสำคัญคือ ฝึกบ่อย ๆ จนเป็น Reflex เพราะในห้องสอบเวลาคือทรัพยากรที่มีค่าที่สุด ขอให้โชคดีในการสอบ!