เทคนิคจำ Acid-Base Disorder ให้แม่น — วิเคราะห์ ABG ได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

ทำไม Acid-Base Disorder ถึงสำคัญในการสอบแพทย์?

Acid-Base Disorder เป็นหนึ่งในหัวข้อที่ออกสอบสม่ำเสมอทั้งใน NL Step 3, MEQ และ Long Case เพราะเป็นปัญหาที่พบได้จริงในผู้ป่วยหนักเกือบทุกราย ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วย DKA, COPD, Renal failure, หรือ Sepsis ล้วนมีความผิดปกติของ Acid-Base เกือบทั้งสิ้น ผู้ที่อ่านค่า ABG (Arterial Blood Gas) ได้อย่างรวดเร็วและแม่นยำจะได้เปรียบมากในห้องสอบ

บทความนี้จะสอนวิธีวิเคราะห์ ABG แบบ Step-by-Step พร้อมตัวช่วยจำ สูตรคำนวณ Compensation และตัวอย่างโจทย์จริง เพื่อให้คุณพร้อมทำข้อสอบได้ทันที

ค่าปกติของ ABG ที่ต้องจำให้ขึ้นใจ

ก่อนจะวิเคราะห์ความผิดปกติ ต้องรู้ค่าปกติก่อน ตารางด้านล่างสรุปค่าอ้างอิงที่ใช้ในการสอบ:

เคล็ดลับจำ: ใช้ประโยค "CO₂ คือกรด — เพิ่มขึ้น → Acidosis, ลดลง → Alkalosis" และ "HCO₃⁻ คือด่าง — เพิ่มขึ้น → Alkalosis, ลดลง → Acidosis"

Step-by-Step การวิเคราะห์ ABG อย่างเป็นระบบ

วิธีที่ดีที่สุดในการไม่พลาดในห้องสอบคือทำตามขั้นตอนนี้ทุกครั้ง ห้ามข้ามขั้น:

1. Step 1 — ดู pH: <7.35 = Acidosis | >7.45 = Alkalosis | 7.35–7.45 = Normal (แต่อาจมี Mixed disorder)
2. Step 2 — ระบุ Primary disorder: ดูว่า CO₂ หรือ HCO₃⁻ เปลี่ยนไปในทิศทางเดียวกับ pH หรือไม่
   • pH ต่ำ + CO₂ สูง → Respiratory Acidosis
   • pH ต่ำ + HCO₃⁻ ต่ำ → Metabolic Acidosis
   • pH สูง + CO₂ ต่ำ → Respiratory Alkalosis
   • pH สูง + HCO₃⁻ สูง → Metabolic Alkalosis
3. Step 3 — ตรวจสอบ Compensation: ใช้สูตรด้านล่างเพื่อดูว่า Compensate เหมาะสมหรือมี Mixed disorder
4. Step 4 — คำนวณ Anion Gap (ถ้าเป็น Metabolic Acidosis): AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติ = 8–12 mEq/L
5. Step 5 — สรุป Diagnosis และเชื่อมกับ Clinical context

สูตร Compensation ที่ต้องจำ

Compensation คือกระบวนการที่ร่างกายพยายามดึง pH กลับสู่ปกติ การจำสูตรเหล่านี้ช่วยให้แยก Simple disorder ออกจาก Mixed disorder ได้:

เคล็ดลับ: ถ้าค่า Compensation จริงไม่ตรงกับที่คำนวณได้ → ให้นึกถึง Mixed Acid-Base Disorder ทันที

Anion Gap และสาเหตุของ Metabolic Acidosis

Metabolic Acidosis แบ่งตาม Anion Gap เป็น 2 กลุ่มใหญ่ ซึ่งมีสาเหตุต่างกันโดยสิ้นเชิง:

High Anion Gap Metabolic Acidosis (AG > 12)

จำด้วยคำย่อ "MUDPILES":

• M — Methanol / Metformin
• U — Uremia (Renal failure)
• D — DKA (Diabetic Ketoacidosis)
• P — Propylene glycol / Paracetamol overdose
• I — Isoniazid / Iron toxicity
• L — Lactic Acidosis (Sepsis, Shock, CO poisoning)
• E — Ethylene glycol
• S — Salicylate poisoning

Normal Anion Gap Metabolic Acidosis (Hyperchloremic)

จำด้วยคำย่อ "HARDUP":

• H — Hyperalimentation
• A — Acetazolamide / Addison's disease
• R — Renal Tubular Acidosis (RTA)
• D — Diarrhea (สูญเสีย HCO₃⁻ ทางลำไส้)
• U — Ureteral diversion
• P — Pancreatic fistula

4 Primary Disorders พร้อมสาเหตุและ Clinical Clue

1. Respiratory Acidosis

สาเหตุ: ปอดระบาย CO₂ ไม่ได้เพียงพอ → COPD exacerbation, Severe asthma, Neuromuscular disease (GBS, MG), Opioid overdose, Obesity hypoventilation

Clinical clue: ผู้ป่วยหายใจช้า/ลำบาก, ง่วงซึม, Asterixis, PaCO₂ สูง

2. Respiratory Alkalosis

สาเหตุ: หายใจเร็วเกิน → Anxiety/Panic attack, Fever, Sepsis (early), PE, Pregnancy, Altitude, Salicylate toxicity (early phase)

Clinical clue: หายใจเร็ว (Tachypnea), มือเท้าชา, Carpopedal spasm, PaCO₂ ต่ำ

3. Metabolic Acidosis

สาเหตุ: แบ่งตาม AG ดังที่กล่าวข้างต้น

Clinical clue: Kussmaul breathing (ชดเชยด้วยการหายใจลึกช้า), ซึม, HCO₃⁻ ต่ำ

4. Metabolic Alkalosis

สาเหตุ: อาเจียนมาก (สูญเสีย HCl), ใช้ยาขับปัสสาวะ (Loop/Thiazide), Hyperaldosteronism, Milk-alkali syndrome, Hypokalemia

Clinical clue: อาเจียนบ่อย, ใช้ยาขับปัสสาวะ, Hypokalemia ร่วม, HCO₃⁻ สูง

ตัวอย่างโจทย์ ABG พร้อมเฉลย

ลองฝึกวิเคราะห์โจทย์ต่อไปนี้ก่อนดูเฉลย:

โจทย์ที่ 1

ผู้ป่วยชาย 55 ปี เป็น COPD มานาน มาด้วยหอบเหนื่อยมากขึ้น 3 วัน ABG: pH 7.32, PaCO₂ 68, HCO₃⁻ 34, PaO₂ 58

• pH 7.32 → Acidosis
• PaCO₂ 68 (สูง) → Respiratory Acidosis
• คำนวณ Compensation (Chronic): HCO₃⁻ ควรเพิ่ม 3.5 × (68−45)/10 = 3.5 × 2.3 ≈ 8 → คาด HCO₃⁻ ≈ 22+8 = 30
• HCO₃⁻ จริง = 34 (สูงกว่าที่คาด) → Mixed: Respiratory Acidosis + Metabolic Alkalosis (อาจมีประวัติใช้ยาขับปัสสาวะ)

โจทย์ที่ 2

ผู้ป่วยหญิง 28 ปี เป็น T1DM ไม่ได้ฉีดอินซูลิน 2 วัน มาด้วยปวดท้อง คลื่นไส้ ABG: pH 7.20, PaCO₂ 22, HCO₃⁻ 8

• pH 7.20 → Acidosis
• HCO₃⁻ 8 (ต่ำ) → Metabolic Acidosis
• Winter's formula: CO₂ ที่คาด = (1.5×8)+8 = 20 ± 2 → CO₂ จริง = 22 ✓ (Appropriate compensation)
• คำนวณ AG: สมมติ Na 138, Cl 100 → AG = 138−(100+8) = 30 → High AG Metabolic Acidosis = DKA

อยากฝึกทำโจทย์ ABG เพิ่มเติมในบริบทจริงของข้อสอบ? ลองเข้าไปฝึกได้ที่ ระบบข้อสอบ NL Practice ของหมอรู้ ซึ่งมีโจทย์ ABG พร้อมเฉลยอธิบายแบบ Step-by-step

Mixed Acid-Base Disorder — จุดที่คนมักพลาด

Mixed disorder คือมีความผิดปกติมากกว่า 1 ชนิดพร้อมกัน พบได้บ่อยในผู้ป่วยหนักและมักออกสอบในรูปแบบ Clinical vignette ที่ซับซ้อน สัญญาณที่ควรสงสัย Mixed disorder:

• pH ปกติ แต่ CO₂ และ HCO₃⁻ ผิดปกติทั้งคู่ → ยกเลิกการคิดว่าปกติ!
• ค่า Compensation ที่คำนวณได้ไม่ตรงกับค่าจริง
• Clinical context บ่งชี้หลายโรคพร้อมกัน เช่น ผู้ป่วย COPD ที่อาเจียนมาก
• AG สูงแต่ HCO₃⁻ ไม่ต่ำเท่าที่ควร → อาจมี Concomitant Metabolic Alkalosis

เทคนิค Delta-Delta (ΔΔ): ใช้ตรวจสอบใน High AG Metabolic Acidosis ว่ามี Mixed disorder ซ่อนอยู่หรือไม่

ΔAG / ΔHCO₃⁻ = (AG จริง − 12) / (24 − HCO₃⁻ จริง)

• ΔΔ < 1 → มี Normal AG Metabolic Acidosis ร่วมด้วย
• ΔΔ = 1–2 → Pure High AG Metabolic Acidosis
• ΔΔ > 2 → มี Metabolic Alkalosis ร่วมด้วย

สรุปตารางรวม Acid-Base Disorder ฉบับพกพา

เตรียมสอบ Acid-Base ให้พร้อมด้วยการฝึกโจทย์จริง

การอ่านทฤษฎีอย่างเดียวยังไม่พอ เพราะในห้องสอบจริงโจทย์มักมาในรูป Clinical scenario ที่ซับซ้อน ต้องฝึก Apply ความรู้ให้เป็นอัตโนมัติ แนะนำให้:

• ฝึกทำโจทย์ ABG อย่างน้อย 20–30 ข้อ จากหลากหลาย Clinical context
• ฝึกเขียน Step-by-step analysis ทุกครั้ง อย่าเดา
• จับเวลาตัวเองให้วิเคราะห์ ABG ได้ภายใน 2 นาที
• ฝึก Link ABG กับ Physical examination และ Lab อื่น ๆ เช่น Electrolyte, BUN/Cr

สำหรับนักศึกษาแพทย์ที่กำลังเตรียมสอบ NL Step 3 สามารถดูแผนการเรียนและโจทย์ฝึกซ้อมแบบครบวงจรได้ที่ แพ็กเกจเตรียมสอบของหมอรู้ ซึ่งครอบคลุมทั้ง ABG, Electrolyte, ECG และอีกมากมาย หรือจะลองทดสอบความพร้อมก่อนได้ที่ ข้อสอบ Mock Exam ของเรา

สรุป

Acid-Base Disorder เป็นหัวข้อที่ดูซับซ้อน แต่ถ้าทำตาม 5 Steps อย่างเป็นระบบ จำสูตร Compensation และรู้จัก Anion Gap แล้ว จะวิเคราะห์ ABG ได้อย่างรวดเร็วและแม่นยำ สิ่งสำคัญคือ ฝึกบ่อย ๆ จนเป็น Reflex เพราะในห้องสอบเวลาคือทรัพยากรที่มีค่าที่สุด ขอให้โชคดีในการสอบ!