เทคนิคจำ Acid-Base Disorders ให้แม่น — วิเคราะห์ ABG ได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

ทำไม Acid-Base Disorders ถึงออกสอบแทบทุกปี?

Acid-Base Disorders หรือความผิดปกติของสมดุลกรด-ด่างในร่างกาย เป็นหนึ่งในหัวข้อที่ออกสอบแพทย์บ่อยที่สุด ไม่ว่าจะเป็นสอบ AMC, USMLE Step 1, หรือข้อสอบประมวลความรู้ฯ ของไทย เพราะเชื่อมโยงกับเกือบทุก system ตั้งแต่ไต, ปอด, หัวใจ, ไปจนถึงระบบประสาท นักศึกษาแพทย์หลายคนสับสนเรื่อง compensation, anion gap, และ mixed disorders — บทความนี้จะจัดระบบความคิดให้คุณพร้อมทำข้อสอบทันที

Step 1: ดู pH ก่อนเสมอ — Acidosis หรือ Alkalosis?

กฎข้อแรกที่ต้องจำให้ขึ้นใจ: ดู pH เป็นอันดับแรก ไม่ว่าจะมีข้อมูลอะไรให้มาในโจทย์

• pH < 7.35 → Acidosis
• pH > 7.45 → Alkalosis
• pH 7.35–7.45 → Normal (แต่อาจมี mixed disorder ซ่อนอยู่)

จากนั้นดูว่าเป็น Respiratory หรือ Metabolic โดยใช้ตัวชี้วัดหลัก 2 ตัว:

เทคนิคจำ: "ROME"

• Respiratory Opposite — ใน Respiratory disorder: pH และ PaCO₂ เปลี่ยนทิศทางตรงข้ามกัน (CO₂ ↑ → pH ↓)
• Metabolic Equal — ใน Metabolic disorder: pH และ HCO₃⁻ เปลี่ยนทิศทางเดียวกัน (HCO₃⁻ ↓ → pH ↓)

Step 2: ดู Compensation — ร่างกายชดเชยถูกต้องไหม?

ร่างกายจะพยายามดึง pH กลับสู่ปกติเสมอ ด้วยการ compensate จากอีก system หนึ่ง ต้องคำนวณว่า compensation ที่เกิดขึ้น "พอดี" (simple disorder) หรือ "มากเกิน/น้อยเกิน" (mixed disorder)

สูตร Compensation ที่ต้องจำ (Winter's Formula & อื่นๆ)

💡 เทคนิคจำ Acute vs Chronic Respiratory: "1 และ 3.5" สำหรับ Acidosis, "2 และ 5" สำหรับ Alkalosis — ตัวเลข Chronic ใหญ่กว่าเสมอ เพราะไตมีเวลาชดเชยมากกว่า

Step 3: คำนวณ Anion Gap — หัวใจของ Metabolic Acidosis

เมื่อวินิจฉัยได้ว่าเป็น Metabolic Acidosis ขั้นตอนต่อไปคือคำนวณ Anion Gap (AG) เพื่อแบ่ง subtype:

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)  → ค่าปกติ = 8–12 mEq/L (ถ้าไม่ปรับ albumin) หรือ 12 ± 2

High Anion Gap Metabolic Acidosis (HAGMA)

จำด้วย "MUDPILES":

• Methanol
• Uremia (ไตวาย)
• DKA (Diabetic Ketoacidosis)
• Propylene glycol / Paraldehyde
• Isoniazid / Iron
• Lactic Acidosis
• Ethylene glycol
• Salicylates

Normal Anion Gap Metabolic Acidosis (NAGMA) — Hyperchloremic Acidosis

จำด้วย "HARDUPS":

• Hyperalimentation (TPN)
• Acetazolamide
• Renal Tubular Acidosis (RTA)
• Diarrhea (สูญเสีย HCO₃⁻ ทางลำไส้)
• Ureteral diversion
• Pancreatic fistula
• Saline infusion (dilutional)

Step 4: Delta-Delta Ratio — ตรวจจับ Mixed Disorder ใน HAGMA

เมื่อพบ HAGMA ควรคำนวณ Delta-Delta Ratio (Δ/Δ) เพื่อดูว่ามี metabolic disorder ซ่อนอยู่อีกตัวหรือไม่:

Δ/Δ = (AG − 12) / (24 − HCO₃⁻)

📌 ตัวอย่างโจทย์: ผู้ป่วย DKA มี pH 7.28, PaCO₂ 22, HCO₃⁻ 20, Na 140, Cl 95
AG = 140 − (95+20) = 25 (High AG) → คำนวณ Δ/Δ = (25−12)/(24−20) = 13/4 = 3.25 → แปลว่ามี Metabolic Alkalosis ซ้อน (อาจมาจากการอาเจียนหรือได้รับ bicarb มากเกิน)

Step 5: Metabolic Alkalosis — สาเหตุและ Saline Responsive vs Resistant

Metabolic Alkalosis (HCO₃⁻ ↑, pH ↑) แบ่งตาม Urine Chloride:

💡 จำง่ายๆ: ถ้า Urine Cl ต่ำ → ร่างกาย "กักเก็บ Cl" → ตอบสนองต่อ NS ได้ดี | ถ้า Urine Cl สูง → มีการ "สูญเสีย Cl ต่อเนื่อง" → NS ไม่ช่วย

Step 6: Respiratory Disorders — เชื่อมกับ Clinical

Respiratory Acidosis (CO₂ ↑) มักเกิดจาก hypoventilation — จำด้วย "CHAMPS":

• COPD / CNS depression
• Hemothorax / Hydrothorax
• Airway obstruction
• Myasthenia gravis / Muscular dystrophy
• Pneumothorax
• Sedatives / Sleep apnea

Respiratory Alkalosis (CO₂ ↓) มักเกิดจาก hyperventilation — สาเหตุที่ออกบ่อย:

• Anxiety / Panic attack
• Pulmonary embolism (early)
• Sepsis (early phase)
• Altitude sickness
• Salicylate poisoning (early → Resp. Alkalosis, late → Metabolic Acidosis)
• Pregnancy (progesterone กระตุ้น respiratory center)

การวิเคราะห์ ABG แบบ Step-by-Step: ตัวอย่างจริง

ลองฝึกกับโจทย์นี้: ผู้ป่วยหญิง 55 ปี เป็น CKD มานาน มา OPD ด้วยอาการอ่อนเพลีย ABG: pH 7.30, PaCO₂ 28, HCO₃⁻ 13, Na 140, Cl 105, K 5.8

1. pH 7.30 → Acidosis
2. HCO₃⁻ ↓, PaCO₂ ↓ → Metabolic Acidosis พร้อม Respiratory Compensation
3. Winter's Formula: Expected PaCO₂ = (1.5×13)+8 = 27.5 ± 2 → PaCO₂ actual = 28 ✓ Compensation เหมาะสม → Simple Metabolic Acidosis
4. AG = 140−(105+13) = 22 → High AG → HAGMA
5. สาเหตุ: Uremia (CKD → accumulation of sulfate, phosphate, urate)
6. Δ/Δ = (22−12)/(24−13) = 10/11 ≈ 0.9 → < 1 → มี NAGMA ซ้อน (สอดคล้องกับ CKD ที่มี RTA ร่วมด้วยได้)

อยากฝึกทำโจทย์ ABG จริงๆ แบบมีเฉลยอธิบาย? ลองเข้าไปที่ ระบบฝึกทำโจทย์ของหมอรู้ ได้เลย มีโจทย์ ABG หลายร้อยข้อพร้อม feedback ทันที

สรุป Framework การวิเคราะห์ ABG ใน 5 ขั้นตอน

1. ดู pH → Acidosis / Alkalosis
2. ดู PaCO₂ และ HCO₃⁻ → Respiratory หรือ Metabolic (ใช้ ROME)
3. คำนวณ Compensation → Simple หรือ Mixed?
4. ถ้า Metabolic Acidosis → คำนวณ Anion Gap (MUDPILES / HARDUPS)
5. ถ้า HAGMA → คำนวณ Δ/Δ → ตรวจหา mixed metabolic disorder

Mnemonics สรุปท้ายบทความ

ข้อสอบ Buzzword ที่ต้องระวัง

• "หายใจเร็ว + DKA" → Kussmaul breathing = Compensation ของ Metabolic Acidosis
• "อาเจียนมาก + Hypokalemia + Alkalosis" → Metabolic Alkalosis จาก gastric loss
• "COPD กำเริบ + Confusion" → Acute on Chronic Respiratory Acidosis (ใช้สูตร chronic base + acute adjustment)
• "Pregnancy + low PaCO₂" → Chronic Respiratory Alkalosis ปกติ ไม่ใช่ pathology
• "Sepsis early" → Respiratory Alkalosis | "Sepsis late" → Lactic Acidosis (HAGMA)

การฝึกทำโจทย์ซ้ำๆ เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการ master ABG หากต้องการทดสอบตัวเองด้วยข้อสอบจำลองเสมือนจริง ลองดูที่ คลังข้อสอบของหมอรู้ ซึ่งมีทั้งโจทย์ single best answer และ clinical vignette ที่ครอบคลุม Acid-Base ทุก pattern ที่เคยออกสอบ