เทคนิคจำ Cardiac Arrhythmia ให้แม่น — แยกชนิด วิเคราะห์ ECG และรักษาได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

ทำไม Cardiac Arrhythmia ถึงออกสอบบ่อย?

Cardiac Arrhythmia เป็นหัวข้อที่ออกสอบแพทย์ทุกระดับอย่างสม่ำเสมอ เพราะต้องอาศัยทั้งความรู้ด้าน Anatomy, Physiology, ECG interpretation และ Pharmacology ในคำถามเดียว หลายคนอ่านแล้วสับสนเพราะชื่อโรคมีเยอะ กลไกซับซ้อน และยาในกลุ่ม Antiarrhythmic ก็ดูคล้ายกันหมด บทความนี้จะจัดระเบียบทุกอย่างให้ชัดเจน ตั้งแต่การแยกประเภท จนถึงหลักการรักษา โดยใช้ Framework ที่จำได้ง่ายและแม่นยำสำหรับห้องสอบ

Framework หลัก: แยก Arrhythmia ด้วย 3 คำถาม

ก่อนจะวิ่งไปจำชื่อโรค ให้ตั้ง 3 คำถามนี้กับทุก ECG ที่เห็นในข้อสอบ:

1. Rate เท่าไหร่? — ช้า (<60 bpm) / ปกติ (60–100 bpm) / เร็ว (>100 bpm)
2. QRS กว้างหรือแคบ? — Narrow (<120 ms = Supraventricular) / Wide (≥120 ms = Ventricular หรือ aberrant conduction)
3. Rhythm Regular หรือ Irregular? — Regular แปลว่า P-P และ R-R สม่ำเสมอ, Irregular แปลว่าไม่สม่ำเสมอ

แค่ 3 ข้อนี้จะช่วยคัดกรองได้ถึง 80% ของ Arrhythmia ที่ออกสอบ

กลุ่มที่ 1: Bradyarrhythmia — หัวใจเต้นช้าผิดปกติ

หัวใจเต้นช้า (<60 bpm) แบ่งตาม ระดับของความผิดปกติในระบบ Conduction

Sinus Bradycardia

• Rate <60, P ปกติ, PR ปกติ, QRS แคบ
• สาเหตุ: นักกีฬา, ยา Beta-blocker, Hypothyroidism, Inferior MI (ischemia ของ SA node)
• รักษา: ถ้า symptomatic → Atropine 0.5 mg IV; ถ้าไม่ตอบสนอง → Transcutaneous Pacing

AV Block — จำด้วย "ดีกรี"

เทคนิคจำ Mobitz I vs II: "Mobitz I = Increasingly longer PR, then a drop" → จำว่า "I = Increasingly" | "Mobitz II = Suddenly drops without warning" → จำว่า "II = Sudden II-nteruption"

กลุ่มที่ 2: Narrow Complex Tachycardia (SVT Group)

QRS แคบ + เร็ว = ต้นกำเนิดอยู่เหนือ Bundle of His ทั้งหมด ให้แยกตาม Rhythm Regular/Irregular

Regular Narrow Tachycardia

• Sinus Tachycardia: Rate 100–150, P ปกติทุก beat → ต้องหาสาเหตุ (ไข้, ขาดน้ำ, ปวด, ยา)
• AVNRT (AV Nodal Reentrant Tachycardia): พบบ่อยที่สุดใน SVT, P wave ซ่อนอยู่ใน QRS หรืออยู่หลัง QRS ทันที, Rate 150–250, รักษาด้วย Vagal maneuver → Adenosine 6 mg IV rapid push
• Atrial Flutter: Rate atrium 300, Rate ventricle 150 (2:1 block), เห็น Sawtooth pattern ใน Lead II, III, aVF, รักษาด้วย Rate control → Cardioversion ถ้า unstable

Irregular Narrow Tachycardia — คิดถึง AF ก่อนเสมอ

• Atrial Fibrillation (AF): Irregularly irregular, ไม่มี P wave ชัดเจน, Fibrillatory baseline, Rate ventricle 100–170
• สาเหตุจำด้วย PIRATES: Pulmonary (PE, pneumonia), Ischemia/Infarction, Rheumatic heart disease, Anemia/Alcohol, Thyrotoxicosis, Electrolyte, Surgery/Sepsis
• หลักการรักษา AF: ถาม 2 ข้อ → (1) Stable หรือ Unstable? → ถ้า Unstable = Synchronized Cardioversion ทันที | (2) ระยะเวลา <48 ชม. หรือ >48 ชม.? → ถ้า >48 ชม. ต้อง Anticoagulate ≥3 สัปดาห์ ก่อน Cardioversion (เสี่ยง Thromboembolic)

ฝึกทำโจทย์ Arrhythmia จริงๆ ที่ ระบบ Practice ของหมอรู้ มีโจทย์ ECG พร้อม Explanation ครบทุก Pattern

กลุ่มที่ 3: Wide Complex Tachycardia — อันตรายที่สุด

QRS ≥120 ms + เร็ว = ต้องแยก VT vs SVT with aberrancy ซึ่งเป็นโจทย์ยอดนิยมในสอบ

Ventricular Tachycardia (VT)

• Rate >100, QRS กว้าง ≥120 ms, Regular
• Monomorphic VT: QRS รูปร่างเหมือนกันทุก beat → มักเกิดจาก Scar tissue หลัง MI
• Polymorphic VT / Torsades de Pointes: QRS เปลี่ยนรูปร่าง, เกิดจาก Prolonged QT interval (ยา, Hypokalemia, Hypomagnesemia) → รักษาด้วย Magnesium Sulfate 2g IV
• สำคัญมาก: ถ้าสงสัย Wide Complex Tachycardia ในข้อสอบ → "ถ้าไม่แน่ใจ ให้ treat as VT" เพราะ VT อันตรายกว่า SVT with aberrancy เสมอ

Criteria แยก VT vs SVT with aberrancy (Brugada Criteria)

• ถ้า AV dissociation → VT แน่นอน (P กับ QRS วิ่งแยกกัน)
• ถ้ามี Fusion beats หรือ Capture beats → VT
• ถ้า QRS กว้าง >160 ms → เอียงไปทาง VT
• ถ้า Concordance ใน V1–V6 (ขึ้นหมดหรือลงหมด) → VT

Ventricular Fibrillation (VF)

• Chaotic, irregular, ไม่มี QRS ชัดเจน → คนไข้ไม่มีชีพจร
• รักษา: Defibrillation ทันที (Unsynchronized) + CPR + Epinephrine + Amiodarone

กลุ่มที่ 4: Antiarrhythmic Drugs — Vaughan Williams Classification

ยากลุ่มนี้ออกสอบในรูปแบบ "ยาชนิดใดเหมาะสมที่สุด" หรือ "ยาชนิดนี้มีผลข้างเคียงอะไร" ต้องจำ Mechanism ให้ได้

Adenosine (ไม่อยู่ใน Vaughan Williams) → Block AV node ชั่วคราว → ใช้ Diagnose และ Terminate SVT/AVNRT, Half-life 10 วินาที, ผลข้างเคียง: หน้าแดง แน่นหน้าอก ชั่วคราว → ห้ามใช้ใน WPW + AF (จะเร่ง conduction ผ่าน Accessory pathway)

WPW Syndrome — กับดักสำคัญในข้อสอบ

Wolff-Parkinson-White (WPW) เป็นโรคที่มี Accessory Pathway (Bundle of Kent) เชื่อม Atrium กับ Ventricle โดยตรง

• ECG ปกติ (Sinus rhythm): PR สั้น (<120 ms) + Delta wave (slurring ต้น QRS) + QRS กว้าง
• ถ้าเกิด AF ใน WPW: Irregularly irregular + QRS กว้าง + Rate เร็วมาก (อาจ >200) → อันตรายมาก อาจกลายเป็น VF
• รักษา WPW + AF: Procainamide หรือ Cardioversion → ห้ามใช้ Adenosine, Verapamil, Diltiazem, Digoxin (ยืด Refractory period ของ AV node → บังคับให้ impulseวิ่งผ่าน Accessory pathwayมากขึ้น → VF)

Long QT Syndrome — จุดอ่อนที่ต้องจำ

• QTc >440 ms ในผู้ชาย, >460 ms ในผู้หญิง
• สาเหตุจากยา (จำด้วย "Drugs that BLOCK the K channel"): Quinidine, Sotalol, Haloperidol, Methadone, Erythromycin, Ciprofloxacin, Amiodarone
• Electrolyte: Hypokalemia, Hypomagnesemia, Hypocalcemia
• ผลลัพธ์: Torsades de Pointes → รักษาด้วย Magnesium Sulfate 2g IV, หยุดยาที่เป็นสาเหตุ, แก้ Electrolyte

ทดลองทำ Long Case ที่มีโจทย์ Arrhythmia ซับซ้อนได้ที่ ส่วน Long Case ของหมอรู้ เพื่อฝึก Clinical reasoning จากโจทย์จริงที่มี Feedback ละเอียด

สรุป Quick Reference: Arrhythmia Treatment Algorithm

สรุปและแนวทางเตรียมสอบ

Cardiac Arrhythmia เป็นหัวข้อที่ดูซับซ้อนแต่จัดระเบียบได้ด้วย Framework ที่ชัดเจน ขอให้จำหลักการ 3 ข้อ (Rate / QRS width / Regular or Irregular) และ Algorithm การรักษา Stable vs Unstable ไว้เป็นโครงหลัก แล้วต่อยอดด้วยรายละเอียดยา Antiarrhythmic, กับดัก WPW, และ Long QT

จุดที่ออกสอบบ่อยที่สุดในรอบหลายปีที่ผ่านมา ได้แก่: (1) AF กับการ Anticoagulate ก่อน Cardioversion, (2) WPW กับยาที่ห้ามใช้, (3) Torsades กับยาที่เป็นสาเหตุ, และ (4) Mobitz II ที่ต้องใส่ Pacemaker

อยากวัดผลว่าจำได้แค่ไหน ลองทำแบบทดสอบ Arrhythmia ได้เลยที่ ระบบ Mock Exam ของหมอรู้ ซึ่งมีโจทย์จำลองสอบจริงพร้อม Explanation ครบทุกข้อ หรือดูแพ็กเกจเตรียมสอบทั้งหมดได้ที่ หน้า Pricing