ทำไม Cardiology ถึงยากในข้อสอบ?
Cardiology เป็นหนึ่งในวิชาที่ออกสอบบ่อยที่สุดในการสอบใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม ทั้ง Step 1, Step 2 และข้อสอบแพทยสภาของไทย เหตุผลที่นักศึกษาแพทย์หลายคนกลัววิชานี้คือ ขอบเขตเนื้อหากว้างมาก ตั้งแต่ EKG interpretation, valvular heart disease, heart failure, arrhythmia ไปจนถึง acute coronary syndrome และ pharmacology ที่ต้องรู้คู่กัน
บทความนี้จะพานักศึกษาผ่านเนื้อหาหลักของ Cardiology ด้วยเทคนิคการจำที่เป็นระบบ มี mnemonic ช่วยจำ พร้อมตารางสรุปที่นำไปทบทวนก่อนสอบได้ทันที ถ้าอยากฝึกทำโจทย์จริงหลังอ่านบทความนี้จบ ลองไปที่ ระบบฝึกทำข้อสอบ ของหมอรู้ได้เลย
1. EKG Interpretation — อ่านให้เป็นระบบทุกครั้ง
ข้อสอบ EKG มักออกในรูป clinical vignette ที่บอก rhythm strip มาให้แล้วถามว่าเป็นอะไร หรือถามว่า management ต่อไปคืออะไร เทคนิคคือต้องอ่าน EKG ให้เป็นลำดับขั้นตอนเสมอ ห้ามเดาจากภาพรวม
ลำดับการอ่าน EKG (5R Framework)
- Rate — คำนวณจาก 300 หารด้วยจำนวน large box ระหว่าง R-R หรือนับ 6 วินาที × 10
- Rhythm — Regular หรือ Irregular? ถ้า irregular ให้นึกถึง AFib, MAT, PVC
- P wave — มี P ไหม? P กับ QRS สัมพันธ์กันไหม? ถ้าไม่มี P → AFib; ถ้า P กับ QRS แยกกัน → 3rd degree AV block
- PR interval — ปกติ 0.12–0.20 วินาที; ยาวขึ้น → 1st/2nd degree AV block; สั้น + delta wave → WPW
- QRS & ST — Wide QRS → BBB หรือ ventricular rhythm; ST elevation → STEMI; ST depression + T inversion → NSTEMI/UA
Mnemonic จำ AV Block: "1st = PR ยาวขึ้นทุก beat; 2nd Mobitz I = PR ยาวขึ้นจนหาย (Wenckebach); 2nd Mobitz II = PR คงที่แล้วหาย; 3rd = P กับ QRS ไม่คุยกันเลย"
2. Valvular Heart Disease — จำด้วยตาราง Stenosis vs Regurgitation
โรค valve หัวใจที่ออกสอบบ่อยที่สุดคือ Aortic Stenosis (AS), Mitral Regurgitation (MR), Mitral Stenosis (MS) และ Aortic Regurgitation (AR) หัวใจของการจำคือต้องรู้ murmur character, timing, location และ radiation
| Valve Disease | Timing | Character | Best Heard | Radiation | Classic Clue |
|---|---|---|---|---|---|
| Aortic Stenosis (AS) | Systolic | Harsh, crescendo-decrescendo | RUSB (Right 2nd ICS) | Carotids | Syncope, Angina, Dyspnea (SAD) |
| Aortic Regurgitation (AR) | Diastolic | Blowing, decrescendo | LUSB, sitting forward | — | Wide pulse pressure, waterhammer pulse |
| Mitral Stenosis (MS) | Diastolic | Low rumbling, opening snap | Apex, left lateral decubitus | — | AF, hemoptysis, rheumatic fever hx |
| Mitral Regurgitation (MR) | Systolic | Holosystolic, blowing | Apex | Axilla | Post-MI papillary muscle rupture |
| MVP | Mid-systolic | Click + late systolic murmur | Apex | — | Click เร็วขึ้นเมื่อยืน (↓ preload) |
Trick จำ AS vs MS: AS ออกเสียงทาง "A" → Aortic area (RUSB) และเป็น Systolic; MS เป็น Mitral area + Diastolic rumble หลัง opening snap
3. Heart Failure — แยก HFrEF vs HFpEF และ Acute Decompensation
Heart Failure แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มหลักตาม Ejection Fraction (EF) ซึ่งมี management ที่แตกต่างกันชัดเจน นักศึกษาต้องแยกให้ออกก่อนเลือกยา
HFrEF (EF < 40%) — "Systolic HF"
- สาเหตุ: IHD, dilated cardiomyopathy, myocarditis
- Drugs ที่ลด mortality: ACEi/ARB, Beta-blocker (carvedilol, metoprolol succinate), MRA (spironolactone), SGLT2i (dapagliflozin) → จำว่า "ABMS"
- Drugs ที่ห้ามใช้: CCB (non-dihydropyridine), NSAIDs, class IC antiarrhythmics
HFpEF (EF ≥ 50%) — "Diastolic HF"
- สาเหตุ: HTN, DM, obesity, hypertrophic cardiomyopathy
- ยังไม่มียาที่พิสูจน์ว่าลด mortality ชัดเจน (ยกเว้น SGLT2i ที่ข้อมูลใหม่มีแนวโน้มดี)
- Focus: ควบคุม BP, HR, ลด volume overload ด้วย diuretic
Acute Decompensated HF — จำด้วย LMNOP
- Lasix (Furosemide IV)
- Morphine (ลด preload, ลด anxiety — ระวัง respiratory depression)
- Nitrates (ลด preload/afterload)
- Oxygen
- Position (นั่งห้อยขา ลด preload)
4. Acute Coronary Syndrome (ACS) — แยก STEMI, NSTEMI, UA ให้ได้ใน 30 วินาที
ACS เป็น topic ที่ต้องการทั้งความรู้ pathophysiology และ management ที่รวดเร็วแม่นยำ ข้อสอบมักถาม "ทำอะไรก่อน?" หรือ "ยาอะไรที่ห้ามให้?"
| ชนิด | EKG | Troponin | Mechanism | Management หลัก |
|---|---|---|---|---|
| STEMI | ST elevation ≥ 1 mm (2 leads), new LBBB | สูง | Complete occlusion | Reperfusion ภายใน 90 นาที (PCI) หรือ thrombolysis ถ้า PCI ไม่ทัน |
| NSTEMI | ST depression, T inversion หรือปกติ | สูง | Partial occlusion | MONA + anticoagulation + early invasive strategy |
| Unstable Angina (UA) | ST depression หรือปกติ | ปกติ | Plaque rupture ไม่มี necrosis | MONA + anticoagulation (คล้าย NSTEMI) |
MONA Mnemonic: Morphine, Oxygen (ถ้า SpO₂ < 90%), Nitrates, Aspirin 300 mg loading
ข้อสอบชอบถาม: ห้ามให้ Nitrate ใน inferior STEMI (RV infarction) เพราะจะทำให้ BP ตกอย่างรุนแรง — ข้อนี้พลาดกันมาก!
5. Arrhythmia — จำ Management ให้ถูก Context
Arrhythmia ที่ออกสอบบ่อยได้แก่ AFib, SVT, VT, VF และ bradyarrhythmia หลักการง่ายๆ คือ "Unstable → Cardioversion; Stable → Medications"
Atrial Fibrillation (AFib)
- EKG: Irregularly irregular, ไม่มี P wave ชัดเจน, baseline สั่น
- Rate control: Beta-blocker หรือ non-DHP CCB (diltiazem, verapamil)
- Rhythm control: Amiodarone, flecainide (ระวัง structural heart disease)
- Anticoagulation: ใช้ CHA₂DS₂-VASc score — ถ้า ≥ 2 (ชาย) หรือ ≥ 3 (หญิง) → ให้ DOAC หรือ Warfarin
- Trick: ถ้า AFib duration > 48 ชั่วโมงและจะ cardiovert → ต้อง anticoagulate 3 สัปดาห์ก่อน หรือทำ TEE exclude clot ก่อน
SVT (AVNRT/AVRT)
- Stable: Vagal maneuver → Adenosine 6 mg IV rapid push → Verapamil
- Unstable: Synchronized cardioversion
- WPW + AFib: ห้ามให้ AV nodal blocking agents (adenosine, digoxin, verapamil) → ใช้ Procainamide หรือ cardioversion
VT/VF
- Pulseless VT / VF: Unsynchronized defibrillation + CPR + Epinephrine + Amiodarone
- Stable VT: Amiodarone IV หรือ synchronized cardioversion
6. Hypertensive Emergencies — เมื่อไหรต้องรีบลด BP?
คำถามสำคัญในข้อสอบคือแยก Hypertensive Emergency (มี end-organ damage) กับ Hypertensive Urgency (ไม่มี end-organ damage) เพราะ management ต่างกันโดยสิ้นเชิง
- Emergency: BP > 180/120 + อาการ (chest pain, dyspnea, neuro deficit, papilledema) → ลด MAP ≤ 25% ใน 1 ชั่วโมงแรก ด้วย IV nicardipine หรือ labetalol
- Urgency: BP สูงแต่ไม่มีอาการ → ค่อยๆ ลดด้วยยากินใน 24–48 ชั่วโมง ไม่จำเป็นต้องรีบ
- Aortic Dissection: ลด HR < 60 และ SBP < 120 mmHg ด้วย Esmolol IV ก่อน แล้วตาม nitroprusside — ห้ามให้ vasodilator ก่อน beta-blocker
7. Cardiomyopathy — แยก 3 ชนิดให้ชัด
Cardiomyopathy มักออกข้อสอบแบบ clinical scenario ที่ให้ echo findings มาแล้วถามการวินิจฉัยหรือการรักษา
| ชนิด | Echo | สาเหตุหลัก | Key Treatment |
|---|---|---|---|
| Dilated (DCM) | LV ขยาย, EF ต่ำ, wall motion ลดลงทั่วไป | Idiopathic, alcohol, viral myocarditis, peripartum | HFrEF regimen (ACEi + BB + MRA) |
| Hypertrophic (HCM) | Septal hypertrophy ≥ 15 mm, SAM of mitral valve, LVOT obstruction | Autosomal dominant (MYH7, MYBPC3 mutation) | Beta-blocker, ห้าม inotropes, ห้าม nitrates, ห้าม diuretics มากเกิน |
| Restrictive (RCM) | Normal/small LV, severe diastolic dysfunction, biatrial enlargement | Amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis | Treat underlying cause, diuretic ระวัง preload |
Classic HCM question: นักกีฬาหนุ่มหมดสติขณะออกกำลังกาย + murmur ที่เพิ่มขึ้นเมื่อ Valsalva → HCM; management คือ Beta-blocker และ ICD ถ้ามี risk factors สำหรับ SCD
สรุปเทคนิคจำ Cardiology แบบรวดเร็ว
Cardiology เป็นวิชาที่ "logic มาก" ถ้าเข้าใจ pathophysiology จะ derive management ได้เองโดยไม่ต้องท่องทุกอย่าง ลองใช้ framework เหล่านี้ก่อนสอบ:
- อ่าน EKG ด้วย 5R ทุกครั้ง ไม่เดาภาพรวม
- จำ murmur ด้วยตาราง Systolic vs Diastolic + location
- HFrEF = ABMS drugs; HFpEF = control comorbidities
- ACS: EKG + Troponin + Reperfusion strategy
- Arrhythmia: Unstable → Cardioversion; Stable → Drugs
- Cardiomyopathy: Echo pattern + สาเหตุ + ยาที่ห้ามใช้ใน HCM
อยากทดสอบว่าจำได้แม่นแค่ไหน? ลองทำ ข้อสอบจำลอง Cardiology บนหมอรู้ได้เลย มีทั้งโจทย์แบบ MCQ และ clinical vignette เหมือนข้อสอบจริง หรือถ้าต้องการเจาะลึก long case ที่มี cardiology เป็น chief complaint ลองดูที่ ระบบ Long Case ของเราได้เลยครับ
ขอให้ทุกคนสอบผ่านด้วยคะแนนดีนะครับ — หมอรู้เชียร์อยู่ตลอด! 💙