ทำไม Cardiology ถึงต้องจำให้แม่นก่อนสอบ?
Cardiology เป็นหนึ่งในหมวดที่ออกสอบแพทย์สม่ำเสมอและมีคะแนนน้ำหนักสูง ไม่ว่าจะเป็น Heart Failure, Valvular Disease หรือ Cardiomyopathy โจทย์มักเน้นการแยกแยะ Clinical features, Pathophysiology และการเลือก Management ที่ถูกต้อง บทความนี้จะสรุปทุกอย่างด้วยเทคนิคจำ mnemonic ตาราง และตัวอย่างโจทย์จริง เพื่อให้คุณพร้อมสอบ 100%
1. Heart Failure — เข้าใจกลไกก่อนจำ
Heart Failure (HF) คือภาวะที่หัวใจไม่สามารถ pump เลือดได้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย แบ่งเป็น 2 ประเภทหลักตาม Ejection Fraction (EF):
- HFrEF (EF < 40%) — Systolic dysfunction: หัวใจบีบตัวไม่แรง มักเกิดจาก MI, DCM, Myocarditis
- HFpEF (EF ≥ 50%) — Diastolic dysfunction: หัวใจคลายตัวไม่ดี มักเกิดจาก HTN, HCM, Aging, DM
Mnemonic จำ Causes of HFrEF: "MI DIVA"
- M — Myocardial Infarction
- I — Infection (Myocarditis)
- D — Dilated Cardiomyopathy
- I — Infiltrative disease (Amyloid, Sarcoid)
- V — Valvular disease (AR, MR)
- A — Alcohol / Anthracycline toxicity
Clinical Features แยก Left vs Right Heart Failure
| Left HF | Right HF |
|---|---|
| Dyspnea, Orthopnea, PND | Peripheral edema (pitting) |
| Pulmonary crackles (rales) | JVD (Jugular Venous Distension) |
| S3 gallop (volume overload) | Hepatomegaly / Ascites |
| Cardiac asthma (wheeze) | Kussmaul's sign (RV failure) |
| CXR: Cardiomegaly, Kerley B lines, Pulm. edema | CXR: Enlarged RA/RV |
Tip สอบ: ถ้าโจทย์ถามว่า S3 vs S4 gallop — S3 = Volume overload (HF), S4 = Pressure overload (HTN, AS, HCM)
การรักษา HFrEF — จำด้วย "BAAN"
- B — Beta-blocker (Carvedilol, Metoprolol succinate, Bisoprolol) ลด mortality
- A — ACEi / ARB (Enalapril / Valsartan) หรือ ARNi (Sacubitril/Valsartan) ดีที่สุด
- A — Aldosterone antagonist (Spironolactone, Eplerenone)
- N — SGLT2i (Empagliflozin, Dapagliflozin) — ลด HF hospitalization
ยา 4 กลุ่มนี้คือ "Fantastic Four" ที่ evidence-based ว่าลด mortality ใน HFrEF — ต้องจำให้ขึ้นใจ!
2. Valvular Heart Disease — จำด้วย Murmur Map
โจทย์ Valvular disease มักให้ Clinical scenario แล้วถามว่าเป็น Murmur อะไร ตรง best auscultation point ไหน และ radiation ไปที่ใด
| Valve Disease | Murmur | Best Heard | Radiation | Key Feature |
|---|---|---|---|---|
| Aortic Stenosis (AS) | Systolic ejection (crescendo-decrescendo) | RUSB (2nd R ICS) | Carotids | Pulsus parvus et tardus, Syncope, Angina, Dyspnea |
| Aortic Regurgitation (AR) | Early diastolic (blowing) | LUSB → LSB | Apex | Wide pulse pressure, Corrigan's pulse, Austin Flint murmur |
| Mitral Stenosis (MS) | Mid-diastolic rumble | Apex | None | Opening snap, Loud S1, AF common, LA enlargement |
| Mitral Regurgitation (MR) | Holosystolic | Apex | Axilla | Soft S1, S3 gallop, LA+LV enlargement |
| Tricuspid Regurgitation (TR) | Holosystolic | LLSB | None | Increases with inspiration (Carvallo's sign) |
| Mitral Valve Prolapse (MVP) | Mid-systolic click + late systolic murmur | Apex | None | Click moves earlier with Valsalva/standing |
เทคนิคจำ Murmur Timing: "PASS SAD"
- Pulmonic Stenosis — Systolic
- Aortic Stenosis — Systolic
- Subvalvular (HOCM) — Systolic
- Septal defect (VSD) — Systolic
- Aortic Regurgitation — diastolic (Aortic)
- Diastolic: MS, AR, PR — "All Diastolic murmurs are Pathological"
Aortic Stenosis — Triad ที่ต้องจำ
AS ที่รุนแรงจะมี symptom ตาม Triad ดังนี้ โดย Prognosis แย่ลงตามลำดับ:
- Syncope — Survival ~3 ปี
- Angina — Survival ~5 ปี
- Dyspnea / HF — Survival ~2 ปี (แย่ที่สุด)
Definitive treatment คือ Aortic Valve Replacement (AVR) — Surgical (SAVR) หรือ Transcatheter (TAVR) ในรายที่มีความเสี่ยงสูง
3. Cardiomyopathy — แยก 3 Type ให้ออก
Cardiomyopathy มี 3 ชนิดหลักที่ออกสอบบ่อย:
| Type | Pathophysiology | Echo Finding | Cause | Rx |
|---|---|---|---|---|
| Dilated (DCM) | Systolic dysfunction, ↓EF | Dilated LV, thin wall, global hypokinesis | Viral, Alcohol, Peripartum, Chemo | HFrEF regimen (BAAN) |
| Hypertrophic (HCM) | Diastolic dysfunction, LVOT obstruction | Asymmetric septal hypertrophy, SAM of MV | Autosomal dominant (MYH7, MYBPC3) | Beta-blocker, avoid Digoxin/Nitrate/Diuretics |
| Restrictive (RCM) | Diastolic dysfunction, stiff wall | Normal/small LV, biatrial enlargement | Amyloidosis, Sarcoidosis, Hemochromatosis | Treat underlying cause, Diuretics PRN |
HCM — จุดสำคัญที่โจทย์ชอบถาม
- สาเหตุ Sudden Cardiac Death อันดับ 1 ในนักกีฬาอายุน้อย (<35 ปี)
- Murmur เป็น Systolic ejection murmur at LLSB — เพิ่มขึ้นเมื่อ Valsalva / Standing (ลด preload)
- ลดลงเมื่อ Squatting / Passive leg raise (เพิ่ม preload)
- ห้ามใช้ Digoxin, Nitrates, Diuretics (ลด preload → obstruction แย่ลง)
- ICD indication: VF/VT ที่รอดชีวิต, family history SCD, severe hypertrophy (≥30 mm)
4. Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) — Management ฉุกเฉิน
เมื่อผู้ป่วย HF มาด้วย Acute decompensation ให้จำ "LMNOP":
- L — Lasix (Furosemide IV) ลด congestion
- M — Morphine (ใช้น้อยลงแล้ว เนื่องจากอาจเพิ่ม mortality)
- N — Nitrates (NTG SL หรือ IV) ลด preload/afterload
- O — Oxygen (ให้ถ้า SpO2 < 94%)
- P — Position (Upright sitting / Fowler's position)
ถ้า BP ต่ำหรือ Cardiogenic shock → พิจารณา Inotropes (Dobutamine, Milrinone) และ Mechanical support (IABP, Impella)
5. ตัวอย่างโจทย์สอบพร้อมวิเคราะห์
โจทย์ที่ 1
ชายอายุ 70 ปี มา ER ด้วย Dyspnea รุนแรง ตรวจพบ BP 160/90, HR 110, SpO2 88% on room air, มี bilateral crackles, S3 gallop และ CXR แสดง Pulmonary edema CXR พบ Cardiomegaly. Echo: EF 30%. ยาใดที่ควรให้เพื่อลด Mortality ในระยะยาว?
วิเคราะห์: ผู้ป่วยเป็น HFrEF (EF 30%) — ใน Long-term management ตอบ Sacubitril/Valsartan (ARNi) + Beta-blocker + Aldosterone antagonist + SGLT2i = Fantastic Four ที่ลด mortality
โจทย์ที่ 2
หญิงอายุ 25 ปี นักกีฬาวอลเลย์บอล เป็นลมหมดสติขณะแข่งขัน ตรวจพบ Systolic murmur at LLSB ที่เพิ่มขึ้นเมื่อ Valsalva แต่ลดลงเมื่อนั่งยอง (squatting). Diagnosis คืออะไร?
วิเคราะห์: HCM — Murmur เพิ่มขึ้นเมื่อ Valsalva (ลด preload → LVOT obstruction มากขึ้น) และลดลงเมื่อ Squatting (เพิ่ม preload). ตอบ HCM และ Management คือ Beta-blocker + พิจารณา ICD
โจทย์ที่ 3
ชายอายุ 60 ปี ตรวจพบ Diastolic murmur at apex, Opening snap, Loud S1 และมี Atrial fibrillation. Valvular disease ใดที่น่าจะเป็น?
วิเคราะห์: Mitral Stenosis (MS) — Opening snap + Loud S1 + Mid-diastolic rumble + AF เป็น Classic presentation ของ MS โดยมักเกิดจาก Rheumatic heart disease
สรุปและขั้นตอนต่อไป
Cardiology ในสอบแพทย์ไม่ได้ยากถ้าเข้าใจ Pathophysiology และมีระบบจำที่ดี ขอสรุป Key points ดังนี้:
- HFrEF ใช้ "Fantastic Four" (ARNi/ACEi, Beta-blocker, Aldosterone antagonist, SGLT2i)
- Valvular murmur ต้องจำ Timing + Location + Radiation + Key feature
- HCM = Sudden death ในคนหนุ่มสาว + Murmur ↑ Valsalva + ห้าม Digoxin/Nitrate
- ADHF = LMNOP approach
- Cardiomyopathy แยก DCM / HCM / RCM ด้วย Echo และ Cause
อยากฝึกทำโจทย์ Cardiology จริงๆ แบบ Real exam simulation? ลองเข้าไปที่ ระบบฝึกทำโจทย์ของหมอรู้ ที่มีคลังโจทย์แยกตาม System พร้อม Explanation ครบทุกข้อ หรือถ้าอยากลองทำข้อสอบจริงแบบจับเวลา สามารถเข้าไปที่ ห้องสอบจำลอง เพื่อเตรียมพร้อมก่อนวันสอบจริงได้เลย!