ทำไม Dermatology ถึงออกสอบบ่อย?
Dermatology เป็นหนึ่งในวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนมองข้าม แต่ในข้อสอบใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม (NL) และ Long Case มักจะมีโจทย์ที่ต้องแยก Primary Lesion, วินิจฉัยโรคผิวหนังที่พบบ่อย ไปจนถึง Drug Reaction ที่เป็นภาวะฉุกเฉิน บทความนี้จะรวบรวมเทคนิคจำแบบ High-Yield ครบในที่เดียว เพื่อให้คุณทำข้อสอบได้ตั้งแต่ Morphology ไปจนถึง Management
หากต้องการฝึกทำโจทย์ Dermatology จริง ๆ แนะนำให้ลองเข้าไปที่ ระบบฝึกข้อสอบ NL ของหมอรู้ ซึ่งมีโจทย์ผิวหนังและภาพประกอบให้ฝึกทำได้ทันที
1. พื้นฐานที่ต้องแม่น: Primary vs Secondary Lesion
ก่อนจะวินิจฉัยโรคผิวหนังใด ๆ ต้องอธิบาย Lesion ให้ถูกต้องก่อน ข้อสอบมักถามให้ระบุชนิดของ Lesion หรือให้แยกโรคจากลักษณะที่บรรยายมา
Primary Lesions (รอยโรคปฐมภูมิ)
| ชื่อ | ขนาด | ลักษณะ | ตัวอย่างโรค |
|---|---|---|---|
| Macule | <1 cm | รอยสีแต่ไม่นูน | Tinea versicolor, Vitiligo |
| Patch | >1 cm | รอยสีแบน ไม่นูน | Port-wine stain, Café-au-lait |
| Papule | <1 cm | นูนแข็ง มีขอบเขต | Wart, Molluscum, Acne |
| Plaque | >1 cm | นูนแบน ผิวราบ | Psoriasis, Lichen planus |
| Vesicle | <1 cm | ตุ่มน้ำใส | Herpes simplex, Chickenpox |
| Bulla | >1 cm | ตุ่มน้ำใสขนาดใหญ่ | Bullous pemphigoid, SJS |
| Pustule | เล็ก | ตุ่มหนอง | Acne vulgaris, Folliculitis |
| Nodule | >1 cm ลึก | นูนลึกถึงชั้น dermis | Erythema nodosum, Lipoma |
| Wheal (Urticaria) | ตัวแปร | นูน คัน หายเร็ว | Urticaria |
Secondary Lesions (รอยโรคทุติยภูมิ)
- Scale: สะเก็ด — Psoriasis, Seborrheic dermatitis
- Crust: สะเก็ดน้ำเหลืองแห้ง — Impetigo (honey-colored crust)
- Erosion: หลุดเฉพาะ epidermis ไม่เป็นแผลเป็น
- Ulcer: หลุดลึกถึง dermis เป็นแผลเป็นได้
- Lichenification: ผิวหนาแข็งจากเกา — Chronic eczema
- Excoriation: รอยเกา
- Atrophy: ผิวบางลง — Topical steroid ใช้นาน, Lichen sclerosus
Mnemonic จำ Primary Lesions: "My Papa Very Boldly Pushed Nodules With Umbrellas" → Macule, Patch, Vesicle, Bulla, Papule, Nodule, Wheal, (Urticaria)
2. โรคผิวหนังอักเสบที่ต้องแยกให้ออก: Eczema vs Psoriasis vs Lichen Planus
สามโรคนี้ออกสอบบ่อยมาก และมักนำมาวางให้แยกจากกัน ให้จำความแตกต่างหลักดังนี้
| Feature | Atopic Dermatitis (Eczema) | Psoriasis | Lichen Planus |
|---|---|---|---|
| Lesion | Erythematous plaque + oozing | Well-defined plaque + thick silver scale | Flat-topped violaceous papule |
| Distribution | Flexural areas (เด็ก: extensor) | Extensor surfaces, scalp, nails | Wrist, ankle, mucosa |
| Itch | รุนแรงมาก | ปานกลาง | รุนแรง |
| Special sign | Dennie-Morgan lines, Hertoghe sign | Auspitz sign, Koebner phenomenon | Wickham's striae, Koebner phenomenon |
| Nail change | ไม่เด่น | Pitting, onycholysis, oil drop | Pterygium unguis |
| Association | Asthma, Allergic rhinitis (Atopic triad) | Psoriatic arthritis, IBD, MetS | HCV, Drug (NSAID, Beta-blocker) |
| Tx | Moisturizer, Topical steroid, Tacrolimus | Topical steroid, Vitamin D analog, Biologics | Topical steroid, Systemic steroid |
จำ Psoriasis ด้วย "Silver Scale on Extensor" — ขอบชัด สะเก็ดเงิน บนพื้นผิวด้านนอก (elbow, knee, scalp)
จำ Lichen Planus ด้วย "6 P's": Pruritic, Purple, Polygonal, Planar (flat-topped), Papule, Plaque
3. Bullous Diseases — ตุ่มน้ำขนาดใหญ่ที่ต้องแยกให้ได้
Bullous diseases มักเป็นโจทย์ที่ให้ระบุระดับของ cleavage และแยกโรคจาก sign ต่าง ๆ
- Pemphigus Vulgaris: Intraepidermal split — Nikolsky sign positive, Tzanck smear พบ Acantholytic cell, Ab ต่อ Desmoglein 1 และ 3, oral mucosa มักได้รับผลกระทบก่อน
- Bullous Pemphigoid: Subepidermal split — Nikolsky sign negative, ตุ่มน้ำตึง ไม่แตกง่าย, Ab ต่อ BPAG1/BPAG2, พบในผู้สูงอายุ
- Dermatitis Herpetiformis: ตุ่มคันรุนแรง ที่ elbow/knee/buttock, เกี่ยวข้องกับ Celiac disease, IgA deposit ที่ dermal papillae
Key trick: ถ้า Nikolsky positive = Pemphigus (intraepidermal) / ถ้า Nikolsky negative = Pemphigoid (subepidermal)
4. Drug Reactions ที่เป็นภาวะฉุกเฉิน: SJS vs TEN
Stevens-Johnson Syndrome (SJS) และ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) เป็นหนึ่งใน Medical Emergency ที่ต้องจำให้ขึ้นใจ
| SJS | SJS-TEN Overlap | TEN | |
|---|---|---|---|
| Body surface area detached | <10% | 10–30% | >30% |
| Mortality | ~5% | ~15% | ~30–40% |
| Nikolsky sign | Positive | Positive | Positive |
| Mucosal involvement | มักมี (≥2 sites) | มี | มี |
สาเหตุยาที่พบบ่อย (จำด้วย "SAVS-AP")
- Sulfonamide (Cotrimoxazole)
- Allopurinol
- Valproate / Vancomycin
- Seizure drugs (Phenytoin, Carbamazepine, Lamotrigine)
- Aminopencillin
- Piroxicam (NSAIDs)
Management: หยุดยาทันที, Supportive care (เหมือน burn patient), IV fluid, Eye/mouth care, ปรึกษา ICU และ Ophthalmology, พิจารณา IVIG หรือ Cyclosporine
5. Skin Infections ที่ออกสอบบ่อย
Bacterial Infections
- Impetigo: Honey-colored crust บน face — S. aureus / S. pyogenes — Tx: Topical mupirocin หรือ Oral cloxacillin
- Erysipelas vs Cellulitis: Erysipelas = superficial dermis, ขอบชัด นูน, ส่วนใหญ่ group A Strep; Cellulitis = deeper dermis, ขอบไม่ชัด
- Necrotizing Fasciitis: ปวดรุนแรงไม่สมส่วน, crepitus, ไข้สูง, ต้องผ่าตัด Debridement ด่วน + Broad-spectrum IV Abx
Viral Infections
- Herpes Zoster: Dermatomal distribution, ตุ่มน้ำใสบน erythematous base, Postherpetic neuralgia เป็น complication — Tx: Acyclovir/Valacyclovir ภายใน 72 ชั่วโมง
- Molluscum Contagiosum: Pearly papule with central umbilication, พบในเด็กและผู้มีภูมิต้านทานต่ำ
- Wart (Verruca): HPV, rough surface, thrombosed capillaries (black dots)
Fungal Infections
- Tinea versicolor: Hypo/hyperpigmented macule, KOH พบ "Spaghetti and meatballs" (Malassezia furfur) — Tx: Topical antifungal หรือ Oral fluconazole
- Dermatophytosis (Tinea): Annular lesion, central clearing, scaly border — Tx: Topical terbinafine/clotrimazole; Tinea capitis/unguium ต้องใช้ Oral griseofulvin/terbinafine
- Candidiasis: Satellite lesions, intertriginous areas, pseudo-hyphae บน KOH
6. Skin Cancer — จำลักษณะ ABCDE และแยก 3 ชนิดหลัก
Skin cancer ออกสอบในรูปแบบ Clinical vignette บ่อย โดยเฉพาะการแยก Melanoma จาก Benign lesion และการบอก Management
ABCDE Rule สำหรับ Melanoma
- Asymmetry — รูปร่างไม่สมมาตร
- Border — ขอบไม่สม่ำเสมอ หยัก
- Color — สีไม่สม่ำเสมอ หลายสีในจุดเดียว
- Diameter — >6 mm (ใหญ่กว่าหัวดินสอ)
- Evolution — เปลี่ยนแปลงตามเวลา
| Basal Cell Carcinoma (BCC) | Squamous Cell Carcinoma (SCC) | Melanoma | |
|---|---|---|---|
| ลักษณะ | Pearly papule, rolled border, telangiectasia | Scaly erythematous plaque, ulcerate | Pigmented, asymmetric, variegated |
| พื้นที่ | Head & neck (sun-exposed) | Sun-exposed, chronic wound | ทุกที่รวมถึงฝ่าเท้า |
| Metastasis | น้อยมาก | มี (lymph node) | สูง (hematogenous) |
| Risk factor | UV, Fair skin, XP | UV, HPV, chronic ulcer, arsenic | UV, Dysplastic nevus, Family Hx |
| Tx | Excision, Mohs surgery | Excision + margin | Wide local excision ± SLNB, Immunotherapy |
7. Acne Vulgaris — Management แบบ Step-Up
Acne เป็นโรคที่ออกสอบในรูป "เลือก Treatment ที่เหมาะสม" โดยต้องแยก Comedonal, Inflammatory, Nodular/Cystic และรู้ Step-up therapy
- Comedonal acne: Topical retinoid (Tretinoin, Adapalene)
- Mild-Moderate Inflammatory: Topical retinoid + Benzoyl peroxide ± Topical antibiotic (Clindamycin)
- Moderate-Severe: Oral antibiotic (Doxycycline, Minocycline) + Topical retinoid
- Severe Nodular/Cystic: Oral Isotretinoin (ระวัง Teratogenicity — ห้ามในหญิงตั้งครรภ์)
- Hormonal acne ในหญิง: OCP (Estrogen-dominant) หรือ Spironolactone
จำ Isotretinoin side effects ด้วย "TDLC": Teratogen, Dry skin/lips/eyes, Liver toxicity (ตรวจ LFT), Cholesterol สูง
8. Approach โจทย์ผิวหนังในข้อสอบ — 4 ขั้นตอน
- Describe the Lesion: ระบุ Primary/Secondary lesion ก่อนเสมอ
- Distribution: Flexural? Extensor? Dermatomal? Sun-exposed? Mucosa?
- Associated features: คัน? ปวด? ไข้? ประวัติยา? ประวัติครอบครัว?
- DDx และ Dx: จับคู่ Morphology + Distribution + Context → วินิจฉัย → Management
หากต้องการฝึก Long Case ด้าน Dermatology ในสถานการณ์จำลอง แนะนำ ฝึก Long Case บนหมอรู้ ซึ่งมีเคสผิวหนังและ feedback จากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
สรุปท้ายบทความ
Dermatology ดูเยอะแต่จริง ๆ แล้วสามารถจำได้ด้วยหลักการไม่กี่ข้อ ขอให้จำ Framework หลักให้แม่น ได้แก่
- แยก Primary vs Secondary Lesion ให้ถูกก่อนทุกครั้ง
- Eczema-Psoriasis-Lichen Planus แยกด้วย Distribution + Special Sign
- Bullous disease แยกด้วย Nikolsky sign + ระดับ cleavage
- SJS/TEN = Drug emergency หยุดยาทันที
- Skin cancer แยกด้วย ABCDE + ลักษณะ macro
- Acne ใช้ Step-up therapy ตามความรุนแรง
ฝึกทำโจทย์ให้ครบก่อนสอบที่ ระบบข้อสอบจำลอง ของหมอรู้ เพื่อให้มั่นใจว่าคุณพร้อมรับมือทุก Scenario ที่อาจออกสอบได้