เทคนิคจำ Gastrointestinal Disorders ให้แม่น — วิเคราะห์โรคทางเดินอาหารได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

ทำไม GI Disorders ถึงออกสอบบ่อย?

โรคในระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal Disorders) เป็นหนึ่งในกลุ่มโรคที่ออกสอบแพทย์บ่อยที่สุด ไม่ว่าจะเป็น NL Step 1, 2 หรือ 3 เนื่องจากเป็นโรคที่พบได้ในทุกช่วงอายุ มีความหลากหลายของ presentation และต้องอาศัยทั้งความรู้ด้าน anatomy, pathophysiology, pharmacology และ clinical reasoning ในการตอบ ถ้าใครยังสับสนระหว่าง GERD กับ PUD, หรือแยก Crohn's disease ออกจาก Ulcerative Colitis ไม่ได้ — บทความนี้จะช่วยให้คุณจำได้ขึ้นใจภายใน 1 รอบการอ่าน

หมวดที่ 1: GERD vs PUD — แยกให้ออกก่อนตอบ

สองโรคนี้มักถูกนำมาออกข้อสอบในรูปแบบ "ผู้ป่วยมาด้วย epigastric pain" แล้วให้วินิจฉัยแยกโรค จุดสำคัญคือต้องแยก pattern ของอาการให้ได้

จุดที่สอบชอบออก: Gastric ulcer ต้องทำ biopsy เสมอ เพราะต้อง rule out malignancy ในขณะที่ Duodenal ulcer ไม่จำเป็น เพราะแทบไม่เป็นมะเร็ง

H. pylori eradication regimen ที่ต้องจำ: Triple therapy = PPI + Clarithromycin + Amoxicillin (หรือ Metronidazole ถ้าแพ้ Penicillin) นาน 14 วัน

หมวดที่ 2: IBD — Crohn's vs Ulcerative Colitis

นี่คือคู่ที่สับสนที่สุดในการสอบ แต่ถ้าจำ key concept ได้ จะตอบถูกทันที

• Ulcerative Colitis (UC): ลำไส้ใหญ่เท่านั้น (colon only), เริ่มจาก rectum ลาม proximal, continuous lesion, mucosal layer only, bloody diarrhea เด่น
• Crohn's Disease (CD): ทุกส่วนของ GI tract (mouth to anus), skip lesion, transmural inflammation, fistula/abscess/stricture ได้, มักเกิดที่ terminal ileum

Extraintestinal manifestations ที่ต้องจำสำหรับทั้งสองโรค: Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) พบใน UC มากกว่า, Uveitis, Episcleritis, Erythema nodosum, Pyoderma gangrenosum, Ankylosing spondylitis

หมวดที่ 3: GI Bleeding — Upper vs Lower

ข้อสอบมักให้ผู้ป่วยมาด้วย hematemesis หรือ melena หรือ hematochezia แล้วให้วินิจฉัยและจัดการ

Upper GI Bleeding (UGIB)

• สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด: Peptic Ulcer Disease (PUD) ~50%
• สาเหตุสำคัญอื่น: Esophageal varices (ในคนไข้ cirrhosis), Mallory-Weiss tear (อาเจียนแรงมาก), Esophagitis, Gastric cancer
• อาการ: Hematemesis (อาเจียนเป็นเลือด/coffee ground), Melena (อุจจาระดำเหนียว)
• การจัดการเบื้องต้น: Resuscitate → IV PPI (Esomeprazole 80 mg bolus + 8 mg/hr) → Endoscopy ภายใน 24 ชั่วโมง

Lower GI Bleeding (LGIB)

• สาเหตุที่พบบ่อย: Diverticulosis (มักหยุดเอง), Hemorrhoids, Colorectal cancer, Angiodysplasia, IBD
• อาการ: Hematochezia (เลือดสดทางทวาร) — แต่ถ้า UGIB รุนแรงมากก็อาจมี hematochezia ได้
• กฎจำง่าย: Hematochezia + hemodynamic unstable → คิดถึง UGIB ก่อน แล้วทำ NG lavage หรือ upper endoscopy

Rockall Score ใช้ predict re-bleeding และ mortality ใน UGIB — ตัวแปรได้แก่ Age, Shock, Comorbidity, Endoscopic findings

หมวดที่ 4: Liver Disease — Acute vs Chronic

ในข้อสอบ liver disease มักถามสองแนวทาง คือ (1) วินิจฉัยสาเหตุ hepatitis จาก LFT pattern และ (2) จัดการ complication ของ cirrhosis

LFT Pattern ที่ต้องจำ

จุดสำคัญ: ใน Alcoholic hepatitis จะมี AST:ALT ratio > 2:1 เสมอ (เพราะ alcohol ทำลาย pyridoxine ซึ่งจำเป็นสำหรับ ALT synthesis)

Complications of Cirrhosis ที่ออกสอบบ่อย

1. Ascites: ใช้ SAAG (Serum-Ascites Albumin Gradient) ≥ 1.1 = portal hypertension, < 1.1 = malignancy/TB/peritonitis
2. Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP): Ascitic fluid PMN ≥ 250 cells/mm³ → รักษาด้วย Cefotaxime 2g IV q8h
3. Hepatic Encephalopathy: Precipitating factors = GI bleeding, infection, constipation, benzodiazepines → รักษาด้วย Lactulose ± Rifaximin
4. Hepatorenal Syndrome (HRS): Cr > 1.5 mg/dL ใน cirrhosis โดยไม่มีสาเหตุอื่น → รักษาด้วย Terlipressin + Albumin
5. Esophageal varices: Primary prophylaxis = Non-selective beta-blocker (Propranolol/Nadolol), Acute bleeding = Octreotide + Endoscopic band ligation

หมวดที่ 5: Acute Abdomen — แยกสาเหตุก่อนส่ง OR

โจทย์ acute abdomen มักให้ผู้ป่วยปวดท้องเฉียบพลัน แล้วให้วินิจฉัยและวางแผนรักษา ต้องแยก surgical abdomen ออกจาก medical cause ให้ได้

Classic Presentations ที่ต้องจำขึ้นใจ

• Appendicitis: เริ่มปวดรอบสะดือ → ย้ายมาขวาล่าง (McBurney's point), Rovsing's sign (+), Psoas sign (+) ในกรณีที่ appendix อยู่ด้านหลัง
• Acute Pancreatitis: ปวดท้องบนรุนแรง ร้าวหลัง, นั่งก้มไปข้างหน้าแล้วหาย, Lipase สูง > 3 เท่า, Grey Turner's sign / Cullen's sign ใน hemorrhagic pancreatitis
• Cholecystitis: Murphy's sign (+), RUQ pain, fever, สาเหตุ 90% จาก gallstone
• Bowel Obstruction: Colicky pain, distension, vomiting, ไม่ผายลม/ถ่าย, X-ray: dilated loops + air-fluid levels
• Mesenteric Ischemia: "Pain out of proportion to physical exam" ในผู้สูงอายุ A.fib หรือ low flow state

Ranson's Criteria สำหรับ Pancreatitis (ต้องจำ)

ใช้ประเมิน severity ของ Acute Pancreatitis — ถ้า ≥ 3 criteria → severe pancreatitis, mortality สูง

• ตอน admit: Age > 55, WBC > 16,000, Glucose > 200, LDH > 350, AST > 250
• ใน 48 ชั่วโมงแรก: Hct drop > 10%, BUN rise > 5, Ca < 8, PaO₂ < 60, Base deficit > 4, Fluid sequestration > 6L

หมวดที่ 6: Colorectal Cancer — Screening และ Red Flags

ข้อสอบมักถามเรื่อง screening guideline และการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่มาด้วย red flag symptoms

Red Flags ที่ต้องส่ง Colonoscopy ทันที

• Rectal bleeding ในผู้ที่อายุ > 50 ปี
• น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ
• Iron deficiency anemia ในผู้ชาย หรือหญิงวัยหมดประจำเดือน
• Change in bowel habit นานกว่า 4 สัปดาห์
• Palpable abdominal mass หรือ rectal mass

Screening Guideline (average risk)

• เริ่ม colonoscopy ที่อายุ 45 ปี (ปรับตาม ACS guideline 2018)
• ถ้าพบ adenoma → ทำ surveillance colonoscopy ทุก 3-5 ปีขึ้นกับ size และ grade
• FAP (Familial Adenomatous Polyposis) → เริ่ม sigmoidoscopy ที่อายุ 10-12 ปี
• Lynch Syndrome (HNPCC) → colonoscopy ทุก 1-2 ปี เริ่มที่ 20-25 ปี

CEA (Carcinoembryonic Antigen) ไม่ใช่ screening test แต่ใช้ monitor treatment response และ recurrence หลังผ่าตัด

สรุป: Checklist ก่อนสอบ GI Disorders

ก่อนเข้าสอบ ทบทวน checklist นี้ให้ครบ:

1. แยก GERD, Duodenal Ulcer, Gastric Ulcer ได้จาก pain pattern และ H. pylori
2. จำ 5 key differences ระหว่าง UC และ Crohn's
3. แยก UGIB vs LGIB และรู้ว่าจัดการด้วยอะไรก่อน
4. อ่าน LFT pattern และแยก hepatocellular vs cholestatic ได้
5. จำ complications of cirrhosis ทั้ง 5 ข้อและการรักษา
6. Classic signs ของ acute abdomen แต่ละโรค
7. Red flags ที่ต้องส่ง colonoscopy และ screening guideline

การฝึกทำโจทย์จำลองเป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้ เพราะ GI disorders มักออกในรูปแบบ clinical vignette ที่ต้องใช้ทั้ง pattern recognition และ management planning ลองฝึกทำข้อสอบจำลองได้ที่ แบบฝึกหัดข้อสอบ NL หรือดูแพ็กเกจการเตรียมสอบแบบครบวงจรได้ที่ แพ็กเกจหมอรู้ เพื่อให้คุณพร้อมสำหรับวันสอบจริงอย่างมั่นใจ

ถ้าต้องการทบทวนเรื่อง Acid-Base ที่เกี่ยวข้องกับ GI (เช่น metabolic alkalosis จาก vomiting หรือ metabolic acidosis จาก diarrhea) ลองอ่านประกอบกับบทความ เทคนิคจำ Acid-Base Disorder จะทำให้เห็นภาพรวมได้ชัดเจนยิ่งขึ้น