ทำไม Glomerular Diseases ถึงออกสอบบ่อย?
Glomerular Diseases หรือโรคของ glomerulus เป็นหนึ่งในหัวข้อที่นักศึกษาแพทย์หลายคนรู้สึกสับสนมากที่สุด เพราะชื่อโรคเยอะ กลไกซับซ้อน และมักสลับกับ Renal Pathophysiology ทั่วไป แต่ถ้าเข้าใจ "กรอบใหญ่" ก่อน ทุกโรคจะตกเข้าที่เองทันที
บทความนี้จะพาทุกคนเดินทางตั้งแต่แยก Syndrome ให้ออก → จำโรคแต่ละตัว → วินิจฉัย → รักษา พร้อมตัวอย่างโจทย์สอบแนวข้อสอบจริง หากต้องการฝึกทำโจทย์เพิ่มเติม แนะนำให้ลองทำ แบบฝึกหัด Practice Mode บนหมอรู้ได้เลย
Step 1: แยก Nephritic vs Nephrotic Syndrome ให้ชัดก่อนเลย
นี่คือจุดแรกที่ต้องแม่น เพราะทุกโรค glomerular จะถูกจัดอยู่ใน syndrome ใดสักอย่าง
| ลักษณะ | Nephritic Syndrome | Nephrotic Syndrome |
|---|---|---|
| กลไกหลัก | Inflammation → เม็ดเลือดแดงรั่ว | Podocyte injury → โปรตีนรั่ว |
| Hematuria | ✅ มี (RBC casts) | ❌ ไม่มี (หรือน้อยมาก) |
| Proteinuria | เล็กน้อย (<3.5 g/day) | มาก (≥3.5 g/day) |
| Edema | มีบ้าง (จาก HTN/Na retention) | มีมาก (จาก hypoalbuminemia) |
| Hypertension | ✅ บ่อย | อาจมีได้ |
| Albumin | ปกติหรือลดเล็กน้อย | ต่ำมาก (<3 g/dL) |
| Lipid/Lipiduria | ไม่ชัด | ✅ Hyperlipidemia, Fatty casts |
จำง่ายๆ: NephrITIC = Inflammation = เลือดออก | NephrOTIC = Overflow protein = บวมมาก ไขมันสูง
Step 2: โรคใน Nephritic Syndrome — จำแบบ "สาเหตุ → Complement → Histology"
โรคกลุ่มนี้มักมี Hematuria + RBC casts + Hypertension เป็นหลัก ให้จำโรคสำคัญ 5 ตัว:
1. Post-Streptococcal Glomerulonephritis (PSGN)
- เกิดหลัง GAS infection (คอ/ผิวหนัง) 1–3 สัปดาห์
- พบบ่อยในเด็ก มี hematuria สีน้ำตาล ("cola-colored urine")
- C3 ลด, C4 ปกติ (Alternate pathway)
- Histology: Humps (subepithelial deposits) ด้วย EM
- Prognosis ดีในเด็ก — หายเองได้
2. IgA Nephropathy (Berger's Disease)
- Glomerulonephritis ที่พบบ่อยที่สุดในโลก
- Hematuria เกิด พร้อมกับ หรือ ไม่กี่วันหลัง URI (Synpharyngitic hematuria)
- Complement ปกติ
- Histology: IgA deposits ที่ mesangium
- รักษา: RAAS blockade, Steroid ในรายรุนแรง
3. Lupus Nephritis (SLE)
- C3 และ C4 ลดทั้งคู่ ("Full house" immunofluorescence)
- Anti-dsDNA สูง = disease activity สูง
- WHO/ISN Class III–IV = Diffuse → รุนแรงที่สุด ต้องรักษาด้วย Cyclophosphamide หรือ MMF
4. Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN)
- C3 ลด (Type I: Classic pathway; Type II: Alternate pathway)
- Histology: "Tram-track" appearance — GBM duplication
- สาเหตุ: HCV, Cryoglobulinemia, C3 nephritic factor
5. Rapidly Progressive GN (RPGN) — ฉุกเฉินที่สุด!
RPGN คือ GN ที่ทำให้ไตวายเร็วมาก (weeks–months) แบ่งตาม IF เป็น 3 type:
| Type | IF Pattern | สาเหตุ/โรค | Serology |
|---|---|---|---|
| Type I | Linear IgG (Anti-GBM) | Goodpasture syndrome | Anti-GBM Ab ✅ |
| Type II | Granular (Immune complex) | PSGN, Lupus, IgA | ANA, Anti-dsDNA, low C3 |
| Type III | Pauci-immune (ไม่มี/น้อยมาก) | GPA, MPA, EGPA | ANCA ✅ (c-ANCA หรือ p-ANCA) |
Histology ของ RPGN ทุก type: Crescents (Bowman's space เต็มไปด้วย epithelial cells) = ต้องรักษาด่วน!
Step 3: โรคใน Nephrotic Syndrome — จำตาม "อายุ + Histology"
โรคกลุ่มนี้ proteinuria มาก (>3.5 g/day) albumin ต่ำ บวมมาก และ hyperlipidemia ให้จำโรคหลัก 4 ตัว:
1. Minimal Change Disease (MCD)
- เด็กอายุ <5 ปี คือตัวเลือกแรก
- LM: ปกติ | IF: ลบ | EM: Podocyte foot process effacement
- ตอบสนองต่อ Steroid ดีมาก (Steroid-sensitive)
- ในผู้ใหญ่ มักสัมพันธ์กับ Hodgkin Lymphoma หรือ NSAIDs
2. Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS)
- พบในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะ คนผิวดำ (APOL1 mutation), HIV, Heroin, Obesity
- LM: Sclerosis บางส่วนของ glomerulus (Focal = <50%, Segmental = บางส่วน)
- Steroid response ไม่ดี → พัฒนาไปเป็น CKD ได้
3. Membranous Nephropathy (MGN)
- ผู้ใหญ่อายุ >40 ปี — Nephrotic syndrome ที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่
- IF: Granular IgG ที่ GBM | EM: Subepithelial spikes ("Spike and dome")
- Primary: Anti-PLA2R antibody ✅
- Secondary: HBV, Solid tumor (Lung, Colon), SLE, Gold/Penicillamine
- Rule of thirds: ⅓ หาย, ⅓ คงที่, ⅓ CKD
4. Diabetic Nephropathy
- สาเหตุ CKD ที่พบบ่อยที่สุดในโลก
- Histology: Kimmelstiel-Wilson nodules (Nodular glomerulosclerosis)
- ดำเนินโรค: Microalbuminuria → Macroalbuminuria → Nephrotic → ESRD
- รักษา: RAAS blockade, SGLT2i (ลด progression), ควบคุม HbA1c
Step 4: ตาราง Complement สรุปครบ — ใช้เป็น Cheat Sheet
| โรค | C3 | C4 | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|
| PSGN | ⬇️ ต่ำ | ปกติ | Alternate pathway |
| MPGN Type I | ⬇️ ต่ำ | ⬇️ ต่ำ | Classic pathway |
| MPGN Type II (Dense deposit) | ⬇️ ต่ำมาก | ปกติ | C3 nephritic factor |
| Lupus Nephritis | ⬇️ ต่ำ | ⬇️ ต่ำ | Full house IF |
| IgA Nephropathy | ปกติ | ปกติ | — |
| Goodpasture / ANCA | ปกติ | ปกติ | — |
| MCD / FSGS / MGN | ปกติ | ปกติ | — |
Step 5: เทคนิคจำ "Casts in Urine" — บอก Diagnosis ทันที
Urine microscopy คือกุญแจสำคัญในโจทย์สอบ จำไว้ให้ขึ้นใจ:
- RBC casts → Glomerulonephritis (Nephritic) เสมอ
- WBC casts → Pyelonephritis หรือ Interstitial nephritis
- Granular / Muddy brown casts → ATN (Acute tubular necrosis)
- Fatty casts / Oval fat bodies → Nephrotic syndrome
- Waxy / Broad casts → CKD (ไตหยุดทำงาน)
- Hyaline casts → ปกติหรือ dehydration
Step 6: แนวทาง Work-up เมื่อเจอโจทย์ Glomerular Disease
- จัดหมวด Syndrome: Nephritic หรือ Nephrotic? (ดู Hematuria vs Proteinuria)
- ดู Complement: C3/C4 ลด = Immune complex; ปกติ = Anti-GBM หรือ ANCA หรือ MCD/FSGS/MGN
- ดู Serology: ANA, Anti-dsDNA (SLE), ANCA (Vasculitis), Anti-GBM (Goodpasture), Anti-PLA2R (MGN), ASO (PSGN)
- ดู Histology: LM → IF → EM ตามลำดับ
- ดู Context: อายุ, เชื้อชาติ, โรคร่วม (DM, SLE, HBV, Malignancy)
โจทย์ตัวอย่าง — ฝึกคิดก่อนเฉลย
โจทย์: เด็กชาย 7 ปี มาด้วยปัสสาวะสีน้ำตาล บวมหน้า BP 140/90 mmHg ก่อนหน้านี้ 2 สัปดาห์มีเจ็บคอ Urinalysis: RBC casts, protein 1+ Lab: C3 ต่ำ, C4 ปกติ, ASO titer สูง โรคนี้คืออะไร?
วิเคราะห์:
- Syndrome: Nephritic (RBC casts, HTN, hematuria)
- หลัง GAS pharyngitis 2 สัปดาห์ → Post-Streptococcal GN
- C3 ต่ำ, C4 ปกติ = Alternate pathway ✅
- ASO สูง ✅
คำตอบ: Post-Streptococcal Glomerulonephritis — การรักษา: Supportive (ควบคุม BP, จำกัด Na/น้ำ), Penicillin กำจัด Strep, Prognosis ดีในเด็ก
สรุป Framework จำ Glomerular Diseases
ถ้าจำ Framework นี้ได้ ทุกโจทย์จะไม่หลุด:
- 🔴 Nephritic = อักเสบ = เลือด → ดู Complement + Serology
- 🔵 Nephrotic = โปรตีนรั่ว = บวม → ดูอายุ + Histology
- ⚡ RPGN = Crescents = ฉุกเฉิน → Linear / Granular / Pauci-immune
- 🧪 Cast ในปัสสาวะ = บอก Compartment ที่มีปัญหา
หากอยากทดสอบความเข้าใจด้วยโจทย์จำลองสอบแพทย์จริง ลองเข้าไปที่ ระบบสอบ Mock Exam บนหมอรู้ หรือหากต้องการฝึกแบบ Long Case Nephrology ก็มีให้เลือกใน Long Case Practice เช่นกัน
ขอให้ทุกคนสอบผ่านฉลุย 🎯