เทคนิคจำ Heart Murmur ให้แม่น — แยก Systolic vs Diastolic ก่อนสอบแพทย์

ทำไม Heart Murmur ถึงออกสอบบ่อย?

Heart Murmur หรือเสียงฟู่หัวใจ เป็นหนึ่งในหัวข้อที่ออกสอบแพทย์แทบทุกปี ทั้งในรูปแบบ MCQ, MEQ และ Long Case เพราะเป็น physical finding ที่แพทย์ทุกคนต้องฟังให้ออก แยกให้ได้ และนำไปสู่ diagnosis ที่ถูกต้อง หากสับสนระหว่าง Systolic กับ Diastolic หรือจำตำแหน่งฟังผิด โอกาสพลาดคะแนนสูงมาก

บทความนี้จะพาจำ Heart Murmur อย่างเป็นระบบ ตั้งแต่พื้นฐานการแบ่งประเภท ตำแหน่งฟัง radiation ลักษณะเสียง จนถึง clinical correlation กับโรคหัวใจที่พบบ่อยในการสอบ

พื้นฐานที่ต้องรู้ก่อน: Cardiac Cycle กับตำแหน่งของ Murmur

ก่อนจะจำ Murmur แต่ละชนิด ต้องเข้าใจก่อนว่า Murmur เกิดขึ้นในช่วงไหนของการเต้นของหัวใจ

• Systole = ช่วงที่หัวใจบีบตัว (S1 → S2) — Left ventricle ส่งเลือดออก Aorta, Right ventricle ส่งเลือดออก Pulmonary artery
• Diastole = ช่วงที่หัวใจคลายตัว (S2 → S1 ถัดไป) — เลือดไหลจาก Atrium เข้า Ventricle

กฎง่าย ๆ ที่ต้องจำ: "Regurgitation = ไหลย้อน, Stenosis = ไหลผ่านรู" และ Murmur เกิดเมื่อเลือดไหลผ่านลิ้นที่ผิดปกติหรือรูที่แคบ ทำให้เกิด turbulent flow

ตาราง Heart Murmur ที่ต้องจำทั้งหมด

Systolic Murmur — แยกแต่ละชนิดให้ออก

1. Ejection Systolic Murmur (ESM)

เกิดขึ้นหลัง S1 มีช่วงเงียบสั้น ๆ ก่อน แล้วเสียงดังขึ้นและค่อยลง (crescendo-decrescendo) ลิ้นที่ทำให้เกิด ESM คือลิ้น Semilunar (Aortic/Pulmonary) ที่ตีบ

• AS: Harsh ESM ที่ Aortic area → radiate ไป carotid, มี slow rising pulse, narrow pulse pressure, ↓ A2
• PS (Pulmonary Stenosis): ESM ที่ Pulmonary area (2nd ICS Left) → ↑ เมื่อ inspiration, มี ejection click

Mnemonic: "ESM = Exit ลิ้นตีบ" — เลือดออกไม่สะดวก เสียงจึงดัง crescendo-decrescendo

2. Pansystolic (Holosystolic) Murmur

เกิดตลอดช่วง Systole ตั้งแต่ S1 ถึง S2 เป็น plateau pattern เกิดจากลิ้น AV valve (MV/TV) รั่ว หรือ VSD

• MR: Blowing pansystolic ที่ Apex → left axilla
• TR: เหมือน MR แต่ LLSB, ดังขึ้นเมื่อหายใจเข้า (Carvallo's sign)
• VSD: Harsh pansystolic ที่ LLSB, อาจมี thrill

3. Late Systolic Murmur

เริ่มต้นกลาง Systole มักมี midsystolic click นำก่อน พบใน MVP — click จะเลื่อนเร็วขึ้นเมื่อผู้ป่วยยืน (preload ลด) และเลื่อนช้าลงเมื่อนั่งยองๆ (preload เพิ่ม)

Diastolic Murmur — จำให้ได้ว่าไม่มี Innocent

กฎสำคัญ: Diastolic Murmur ทุกชนิดถือว่า Pathological เสมอ ต่างจาก Systolic ที่บางครั้งอาจเป็น innocent murmur ได้ในเด็กหรือหญิงตั้งครรภ์

1. Early Diastolic Murmur (AR, PR)

AR: เสียง high-pitched, blowing, decrescendo ได้ยินดีที่สุดที่ Left sternal border ช่อง 3 ขณะผู้ป่วยนั่งโน้มตัวไปข้างหน้าและหายใจออก สัญญาณสำคัญของ AR ที่ต้องจำ:

• Wide pulse pressure (เช่น 160/40 mmHg)
• Water hammer pulse (Corrigan's pulse) — pulse ขึ้นลงแรง
• Austin Flint murmur — mid-diastolic rumble ที่ apex จาก AR jet กระทบ anterior mitral leaflet
• De Musset's sign — ศีรษะพยักตามจังหวะ pulse
• Quincke's sign — เห็น capillary pulsation ที่เล็บ

2. Mid-to-Late Diastolic Murmur (MS)

MS: Low-pitched rumbling murmur ที่ Apex ฟังได้ดีที่สุดเมื่อผู้ป่วยนอน Left lateral decubitus ใช้ Bell ของ stethoscope กดเบาๆ มักมี Opening Snap (OS) นำก่อน Murmur

ยิ่ง MS รุนแรง ยิ่งช่วงห่างระหว่าง S2-OS สั้น (เพราะ LA pressure สูง ลิ้นเปิดเร็วขึ้น) และ Murmur ยาวขึ้น

อาการแทรกซ้อนที่มักออกสอบ: Atrial Fibrillation, Pulmonary Hypertension, Hemoptysis, Systemic Embolism

Continuous Murmur — ได้ยินทั้ง Systole และ Diastole

Continuous Murmur ดังตลอดโดยไม่มีช่วงเงียบ เกิดจากการที่มีความดันต่างกันระหว่างสองห้องหรือสองหลอดเลือดตลอดเวลา

• PDA (Patent Ductus Arteriosus): Machinery murmur ที่ Left infraclavicular — เสียงดังสุดที่ S2 แล้วค่อยๆ เบาลงใน diastole
• AV fistula: Continuous murmur ที่บริเวณ fistula
• Venous hum: Innocent murmur ในเด็ก ได้ยินที่ Right infraclavicular, หายไปเมื่อกดเส้นเลือดดำที่คอ

Grading ความดังของ Murmur (Levine Scale)

จำง่าย: Grade ≥ IV มี thrill เสมอ, Grade ≥ III ไม่ได้แปลว่ารุนแรงเสมอ (AS เสียงอาจเบาถ้า LV ล้า)

Dynamic Auscultation — เทคนิคที่ออกสอบบ่อยมาก

การเปลี่ยนท่าหรือให้ผู้ป่วยทำ maneuver จะเปลี่ยนลักษณะ Murmur และช่วย differentiate ได้ เป็น topic ที่ออกสอบ MEQ และ Long Case บ่อยมาก

Mnemonic สำหรับ HCM: "HCM ชอบน้อย" — ลด Preload หรือลด Afterload → murmur ดังขึ้น (LV outflow tract obstruction เพิ่มขึ้น)

Innocent Murmur — เมื่อไหร่ถึงไม่ต้องกังวล?

Innocent (Functional) Murmur พบได้ในเด็กและหญิงตั้งครรภ์ โดยมีลักษณะดังนี้:

• Systolic เท่านั้น (ไม่มี Diastolic innocent murmur)
• Grade ≤ II/VI
• ไม่มี thrill, ไม่มี radiation
• Soft, blowing quality
• ไม่มีอาการอื่น (ไม่มี cyanosis, failure to thrive, syncope)
• ตัวอย่าง: Still's murmur (เด็ก), Pulmonary flow murmur (ทารก), Venous hum

โจทย์ตัวอย่างแบบ MEQ ที่มักออกสอบ

ผู้ป่วยหญิง อายุ 35 ปี มีประวัติ Rheumatic fever ตั้งแต่เด็ก มาด้วยเหนื่อยง่าย นอนราบไม่ได้ ตรวจพบ irregular pulse, ฟังที่ Apex ได้ยิน low-pitched rumbling murmur ช่วง diastole นำด้วยเสียง snap Diagnosis คืออะไร? และภาวะแทรกซ้อนที่น่ากังวลที่สุดคืออะไร?

เฉลย: Mitral Stenosis with Atrial Fibrillation — ภาวะแทรกซ้อนที่น่ากังวลที่สุดคือ Systemic embolism (โดยเฉพาะ stroke) จาก thrombus ใน Left atrial appendage ควรพิจารณา Anticoagulation

ฝึกทำโจทย์แบบนี้เพิ่มเติมได้ที่ ระบบข้อสอบจำลอง NL Step 3 ของหมอรู้ ที่รวบรวมโจทย์ Heart Murmur และ Cardiology ไว้กว่า 200 ข้อ

Checklist ก่อนสอบ: สิ่งที่ต้องทำได้ใน Long Case

1. บอกได้ว่า Murmur อยู่ในช่วง Systole หรือ Diastole
2. ระบุตำแหน่งที่ฟังได้ชัดที่สุด และ radiation
3. บอก Quality (blowing, harsh, rumbling) และ Grade
4. เชื่อม Murmur กับ Clinical signs อื่น ๆ (pulse, JVP, signs of heart failure)
5. บอก Dynamic change ได้เมื่อถูกถาม
6. นำไปสู่ Diagnosis และ Management plan

สำหรับการฝึก Physical Examination หัวใจแบบครบถ้วน และเตรียมตัวสอบ Long Case สามารถดูแนวทางเพิ่มเติมได้ที่ คู่มือเตรียมสอบ Long Case และดูแพ็กเกจการเรียนทั้งหมดได้ที่ หน้าแพ็กเกจของหมอรู้

สรุป: จำ Heart Murmur ให้แม่นด้วย 3 คำถาม

เวลาฟัง Murmur หรือทำข้อสอบ ให้ตอบ 3 คำถามนี้ให้ได้เสมอ:

1. เมื่อไหร่? — Systole หรือ Diastole (และช่วงไหนของ Systole/Diastole)
2. ที่ไหน? — ตำแหน่งฟังดีที่สุด และ radiation ไปที่ใด
3. ลักษณะอย่างไร? — Quality, Grade, และเปลี่ยนแปลงกับ Dynamic maneuver อย่างไร

เมื่อตอบ 3 คำถามนี้ได้ครบ การ Diagnose Valvular Heart Disease จะแม่นยำและเป็นระบบ พร้อมสำหรับทั้งข้อสอบและการดูแลผู้ป่วยจริงในอนาคต