จักษุวิทยา (Ophthalmology) เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนมองว่า "ออกน้อย เลยอ่านทีหลังสุด" แต่ในข้อสอบ NL และข้อสอบรวบยอดหลายสถาบัน ข้อสอบตามักเป็น ข้อที่ให้คะแนนง่ายถ้าจำ pattern ได้ เพราะโจทย์มักมี keyword ชัดเจน เช่น "halos รอบดวงไฟ", "ม่านดำบังตา", "cherry red spot" หรือ "leukocoria" บทความนี้จะสรุปเป็นหมวดที่ใช้แยกโรคในข้อสอบจริง พร้อมตารางและเทคนิคจำ
1. แยก Red Eye: เริ่มจาก "เจ็บไหม ตามัวไหม รูม่านตาเป็นอย่างไร"
ตาแดงเป็นหัวข้อที่ออกสอบบ่อยที่สุด หลักคิดคือ แยกกลุ่ม "อันตรายต่อการมองเห็น" ออกจาก "เป็นเองหายเอง" โดยใช้ 3 คำถามหลัก คือ ปวดตาไหม, การมองเห็นลดลงไหม, ขนาดรูม่านตา/กระจกตาผิดปกติไหม
| โรค | Keyword ในโจทย์ | จุดแยกสำคัญ | การรักษา/หลักจัดการ |
|---|---|---|---|
| Viral conjunctivitis | ตาแดง ขี้ตาใส คันเล็กน้อย ต่อมน้ำเหลืองหน้าหูโต | การมองเห็นปกติ ติดต่อง่าย (adenovirus) | ประคับประคอง ล้างมือ แยกของใช้ |
| Bacterial conjunctivitis | ขี้ตาเหนียวข้น เปลือกตาติดกันตอนเช้า | การมองเห็นปกติ | ยาหยอด/ป้ายตาปฏิชีวนะ |
| Allergic conjunctivitis | คันมาก ประวัติภูมิแพ้ cobblestone papillae | คันเด่นกว่าแดง | Antihistamine/mast cell stabilizer หยอดตา |
| Keratitis / Corneal ulcer | ปวด ตามัว กลัวแสง ใส่ contact lens | มีรอยขาวบนกระจกตา fluorescein ติดสี | ขูดเพาะเชื้อ + ยาหยอดเข้มข้น รีบส่งจักษุแพทย์ |
| Acute angle-closure glaucoma | ปวดตามาก คลื่นไส้อาเจียน เห็น halos ตาแข็งเหมือนหิน | รูม่านตา mid-dilated ไม่ตอบสนองต่อแสง กระจกตาขุ่นบวม | Emergency: ลด IOP แล้ว laser peripheral iridotomy |
| Anterior uveitis (Iritis) | ปวด กลัวแสง รูม่านตาเล็ก ประวัติ HLA-B27/AS | Ciliary flush, cells/flare, อาจมี hypopyon | Topical steroid + cycloplegic |
| Episcleritis | แดงเป็นหย่อม ปวดน้อย | หยอด phenylephrine แล้วหลอดเลือดซีด | Lubricant, NSAIDs, มักหายเอง |
| Scleritis | ปวดลึกมาก ปวดร้าวไปรอบตา ตื่นกลางคืน | สัมพันธ์กับ RA, SLE, GPA; หยอด phenylephrine แล้วไม่ซีด | Systemic NSAIDs/steroid/immunosuppressant |
| Subconjunctival hemorrhage | แดงสดเป็นแผ่น ไม่เจ็บ หลังไอ/เบ่ง | การมองเห็นปกติ | ให้ความมั่นใจ หายเองใน 1-2 สัปดาห์ |
เทคนิคจำ
- ปวด + ตามัว + รูม่านตาผิดปกติ = ไม่ใช่ conjunctivitis ต้องคิด keratitis, uveitis, angle-closure ก่อน
- Uveitis: รูม่านตา เล็ก (ม่านตาอักเสบ ม้านตาหด) / Angle-closure: รูม่านตา กลางๆ ค้าง
- Contact lens + ปวดมากเกินสัญญาณ + ring infiltrate = นึกถึง Acanthamoeba; เศษพืช/กิ่งไม้ทิ่ม = fungal keratitis; แผลแบบกิ่งไม้ (dendritic) ย้อมติด fluorescein = HSV keratitis (ห้ามหยอด steroid เดี่ยวๆ ในระยะแรก)
- Neonatal conjunctivitis จำตามวันที่เริ่ม: วันที่ 1 = chemical, วันที่ 2-5 = Gonococcus (ให้ ceftriaxone), วันที่ 5-14 = Chlamydia (ให้ oral macrolide), วันที่ 6-14 = HSV (IV acyclovir)
2. ตามัวเฉียบพลัน: แบ่งเป็น "เจ็บ" กับ "ไม่เจ็บ"
โจทย์ชอบให้ผู้ป่วยตามัวลงฉับพลันแล้วถามว่าวินิจฉัยอะไร ให้แบ่งกลุ่มก่อน
ตามัวแบบไม่เจ็บ (Painless vision loss)
| โรค | ลักษณะเด่น | จุดตรวจพบ |
|---|---|---|
| Central retinal artery occlusion (CRAO) | มืดเฉียบพลันข้างเดียว มักรุนแรง ประวัติ AF, carotid stenosis, GCA | Retina ซีดขาว cherry red spot, RAPD |
| Central retinal vein occlusion (CRVO) | ตามัวลงมาก ผู้สูงอายุ HT, DM, glaucoma | "Blood and thunder": เลือดออกทั่วจอตา หลอดเลือดดำคดเคี้ยว |
| Retinal detachment | เห็นแสงวาบ (flashes), จุดลอย (floaters) แล้วมี ม่านดำ บังลานสายตา สายตาสั้นมาก/หลังผ่าตัดต้อกระจก/บาดเจ็บ | Retina ย่นลอย อาจเห็น tear |
| Vitreous hemorrhage | เห็นเงาดำ/หยากไย่ลอยทันที ผู้ป่วย PDR | Red reflex หาย จอตามองไม่เห็น |
| Anterior ischemic optic neuropathy | ตามัวเฉียบพลัน ลานสายตาแหว่งด้านล่าง (altitudinal) | Disc บวมซีด ถ้าเป็น arteritic (GCA) ต้องมี ESR/CRP สูง ปวดขมับ เคี้ยวแล้วปวดกราม |
จุดสำคัญ: Giant cell arteritis ที่มีตามัวคือ ophthalmic emergency ต้องให้ high-dose steroid ทันที ไม่ต้องรอผลชิ้นเนื้อ เพื่อป้องกันตาบอดอีกข้าง
ตามัวแบบเจ็บ
- Optic neuritis: หญิงอายุน้อย ตามัวเฉียบพลันข้างเดียว เจ็บเมื่อกลอกตา เห็นสีซีด (dyschromatopsia) RAPD อาจพบ disc ปกติ (retrobulbar) ถ้าให้ผู้ป่วยอาจเป็นต้นเหตุของ MS รักษาด้วย IV methylprednisolone และทำ MRI brain
- Acute angle-closure glaucoma และ endophthalmitis (ตามัวลงมาก ปวด hypopyon หลังผ่าตัดตา/บาดเจ็บทะลุ)
3. Glaucoma: POAG vs PACG ที่ต้องแยกให้ได้
| หัวข้อ | Primary open-angle (POAG) | Primary angle-closure (PACG) |
|---|---|---|
| อาการ | เงียบ ค่อยๆ เสียลานสายตารอบนอกก่อน ("silent thief") | เฉียบพลัน ปวดตา ตามัว halos อาเจียน |
| Risk | อายุมาก, ประวัติครอบครัว, myopia, DM, เชื้อสายแอฟริกัน, steroid | เอเชีย, หญิง, hyperopia, ตาตื้น, สูงอายุ |
| มุมตา (Gonioscopy) | เปิดกว้าง | แคบ/ปิด |
| Optic disc | Cup-to-disc ratio ขยาย, notching | ในเฉียบพลันอาจบวม |
| รักษา | ยาหยอดลด IOP (prostaglandin analog เป็นยาเลือกแรก), SLT, ผ่าตัด | ลด IOP ฉุกเฉิน แล้ว laser peripheral iridotomy |
ลำดับจัดการ Acute angle-closure
- ให้ acetazolamide (รับประทาน/IV) + ยาหยอดตา timolol
- ให้ pilocarpine หลังจาก IOP ลดลงบ้าง (ม่านตาที่ขาดเลือดจะตอบสนองไม่ดีเมื่อ IOP สูงมาก)
- พิจารณา hyperosmotic agent (mannitol) ในรายรุนแรง
- Laser peripheral iridotomy เพื่อรักษาจริง และพิจารณาทำตาอีกข้างเพื่อป้องกัน
กับดัก: ยาที่ทำให้ม่านตาขยายหรือ anticholinergic อาจกระตุ้น angle-closure ในผู้ป่วยมุมแคบ ข้อสอบชอบถามเรื่องยาที่ควรระวัง
ยาหยอดตา Glaucoma จำผลข้างเคียง
- Prostaglandin analog (latanoprost): ขนตายาว สีม่านตาเข้มขึ้น ผิวรอบตาคล้ำ
- Beta-blocker (timolol): หัวใจเต้นช้า หอบหืดกำเริบ ห้ามในผู้ป่วยหืด/heart block
- Alpha-agonist (brimonidine): ง่วง แพ้ที่ตา ระวังในทารก
- Carbonic anhydrase inhibitor (acetazolamide, dorzolamide): ชาปลายมือ metabolic acidosis นิ่วในไต แพ้ sulfa
4. โรคจอตาที่ต้องรู้: Diabetic retinopathy, Hypertensive retinopathy, AMD
Diabetic retinopathy (DR)
- NPDR: microaneurysm, dot-blot hemorrhage, hard exudate, cotton wool spots, IRMA, venous beading
- PDR: เกิด neovascularization ที่ disc/ที่อื่น เสี่ยงเลือดออกในน้ำวุ้นตาและ tractional retinal detachment
- DME (Diabetic macular edema): สาเหตุหลักของตามัวใน DR
- การรักษา: PDR = panretinal photocoagulation (PRP); DME = anti-VEGF เป็นหลัก (± focal laser); vitreous hemorrhage ไม่หาย/ tractional RD = vitrectomy; คุมน้ำตาล ความดัน ไขมัน
- การคัดกรอง: DM type 2 ตรวจตาทันทีที่วินิจฉัย; type 1 เริ่มหลังเป็นประมาณ 5 ปี; ตั้งครรภ์ในผู้ป่วยเบาหวานตรวจก่อนและระหว่างตั้งครรภ์
Hypertensive retinopathy
จำ: arteriolar narrowing → AV nicking → flame hemorrhage/cotton wool → papilledema (malignant HT). Copper/silver wiring เป็นลักษณะของ arteriosclerosis เรื้อรัง
Age-related macular degeneration (AMD)
- Dry: drusen, geographic atrophy พบบ่อยกว่า ค่อยๆ ตามัว; AREDS2 supplement ช่วยชะลอในกลุ่มเสี่ยงสูง
- Wet (neovascular): เห็นเส้นตรงบิดเบี้ยว (metamorphopsia) central scotoma รักษาด้วย intravitreal anti-VEGF
- ตรวจคัดกรองง่ายๆ ด้วย Amsler grid
5. ต้อกระจก (Cataract) และกระจกตา
- ตามัวแบบค่อยเป็นค่อยไป ไม่ปวด แสงบาดตา (glare) สายตาสั้นลงใน nuclear sclerosis
- Posterior subcapsular: สัมพันธ์กับ steroid, เบาหวาน, ฉายรังสี; ตามัวมากตอนแสงจ้า
- Congenital cataract พบ ไม่มี red reflex หรือ leukocoria ต้องรีบผ่าตัดเพื่อป้องกัน amblyopia; ตรวจหาสาเหตุ (TORCH, galactosemia)
- รักษา: phacoemulsification + IOL
- ยาที่ทำให้เกิดต้อกระจก: corticosteroid
ยาที่มีผลต่อตา (ออกสอบบ่อย)
- Ethambutol: optic neuritis (เสียการมองเห็นสี แดง-เขียว)
- Hydroxychloroquine: bull's eye maculopathy ต้องตรวจจอตาประจำปีหลังใช้นาน
- Amiodarone: corneal verticillata, optic neuropathy
- Vigabatrin: visual field constriction
- Steroid: cataract (PSC) และ glaucoma
- Sildenafil/PDE5 inhibitor: สีออกฟ้า (cyanopsia) ชั่วคราว
6. จักษุวิทยาเด็ก: Leukocoria, ตาเขและ amblyopia
Leukocoria (white pupillary reflex) ต้องคิดอะไร
- Retinoblastoma (RB1 gene) เป็น diagnosis ที่ห้ามพลาด พบ calcification ใน imaging; เด็กตาเขหรือตาเรืองแสงในรูปถ่าย
- Congenital cataract
- Retinopathy of prematurity (ROP) ระยะรุนแรง/ retinal detachment
- Persistent fetal vasculature, Coats disease, toxocariasis
ROP
เกิดจาก vascularization ของจอตาไม่สมบูรณ์ในทารกเกิดก่อนกำหนด ปัจจัยเสี่ยงคืออายุครรภ์น้อย น้ำหนักแรกเกิดน้อย และ oxygen ที่สูง ต้องมีโปรแกรมคัดกรองตามเกณฑ์ของแต่ละสถาบัน รักษาด้วย laser หรือ anti-VEGF เมื่อถึงระดับ treatment-requiring
Amblyopia และ Strabismus
- Amblyopia คือการมองเห็นลดลงจากการพัฒนาระบบประสาทการมองเห็นผิดปกติในช่วง critical period (ไม่มีพยาธิสภาพของตาที่อธิบายได้)
- สาเหตุ: strabismus, anisometropia, deprivation (ต้อกระจก, ptosis ขวางแกนตา)
- รักษา: แก้ refractive error, patching ตาข้างดี หรือ atropine penalization
- ตรวจตาเขในเด็กด้วย Hirschberg test และ cover-uncover test; esotropia เป็นเด็กพบบ่อย
- Pseudostrabismus จาก epicanthal folds: corneal light reflex สมมาตร
Congenital nasolacrimal duct obstruction
น้ำตาไหลและขี้ตาตั้งแต่ทารก ส่วนใหญ่หายเองภายใน 1 ปี ให้ nasolacrimal massage; ถ้ายังไม่หาย พิจารณา probing
7. ตาฉุกเฉิน (Ocular Emergency) และ Trauma
| สถานการณ์ | สิ่งที่ต้องทำ |
|---|---|
| Chemical burn (ด่างอันตรายกว่ากรด) | ล้างตาด้วย NSS/น้ำสะอาดจำนวนมากทันที ก่อนซักประวัติ วัด pH จนเป็นกลาง (7.0-7.4) |
| Open globe injury | ห้ามกดตา ห้ามหยอดยาที่ไม่จำเป็น ปิดด้วย rigid shield งดน้ำงดอาหาร ให้ antiemetic, tetanus, IV antibiotics ส่งผ่าตัด |
| Hyphema | นอนศีรษะสูง 30-45° ปิดตาด้วย shield ระวัง rebleeding และ IOP สูง; ถ้าเป็น sickle cell ระวังมากขึ้น |
| Orbital blowout fracture | Diplopia เมื่อมองขึ้น ตาบุ๋ม (enophthalmos) ชาแก้ม (infraorbital nerve) เห็น "teardrop sign" ใน imaging |
| Orbital cellulitis | ไข้ ตาโปน กลอกตาแล้วเจ็บ ตาเคลื่อนไหวจำกัด การมองเห็นลดลง → CT orbit + IV antibiotics ± ผ่าตัดระบายหนอง |
| Endophthalmitis | Intravitreal antibiotics ฉุกเฉิน |
Preseptal vs Orbital cellulitis: preseptal จะบวมแดงเปลือกตาแต่ การกลอกตาปกติ ไม่มี proptosis ไม่ปวดเมื่อกลอกตา การมองเห็นปกติ
Corneal abrasion: ปวด น้ำตาไหล กลัวแสง หลังโดนขีดข่วน ย้อม fluorescein พบรอยถลอก รักษาด้วย antibiotic ointment และ cycloplegic ในบางราย (ห้ามให้ยาชาหยอดกลับบ้านเพราะทำให้แผลหายช้า)
8. Neuro-ophthalmology: Visual Field และ Cranial Nerve
Visual field defect
| ตำแหน่งรอยโรค | ลักษณะ visual field |
|---|---|
| Optic nerve | ตาบอดข้างเดียวกัน / central scotoma |
| Optic chiasm (pituitary adenoma, craniopharyngioma) | Bitemporal hemianopia |
| Optic tract | Contralateral homonymous hemianopia (incongruous) |
| Temporal lobe (Meyer loop) | Contralateral superior quadrantanopia "pie in the sky" |
| Parietal lobe | Contralateral inferior quadrantanopia "pie on the floor" |
| Occipital lobe (PCA stroke) | Contralateral homonymous hemianopia with macular sparing |
RAPD และ Cranial nerve palsy
- RAPD (Marcus Gunn pupil): พบใน optic nerve disease หรือ retinal disease รุนแรง ไม่พบจาก cataract หรือ media opacity เล็กน้อย
- CN III palsy: ตาเบนลงและออกด้านนอก (down and out) ptosis; compressive (เช่น posterior communicating artery aneurysm) = รูม่านตาขยาย; ischemic (DM, HT) = มัก pupil-sparing
- CN IV palsy: diplopia แนวตั้ง โดยเฉพาะเวลามองลง/เดินลงบันได; เอียงศีรษะไปด้านตรงข้ามกับตาที่ผิดปกติ
- CN VI palsy: esotropia, abduction ไม่ได้ พบใน raised ICP (false localizing sign)
- Horner syndrome: ptosis เล็กน้อย miosis anhidrosis; คิด Pancoast tumor, carotid dissection, brainstem lesion
- Papilledema: disc บวมทั้งสองข้างจาก raised ICP การมองเห็นปกติในระยะแรก จุดบอดขยาย; ตรวจหา IIH ในหญิงอ้วนวัยเจริญพันธุ์
9. โรคตาอื่นที่ออกสอบบ่อย
- Trachoma: Chlamydia trachomatis serotype A-C; trichiasis, corneal scarring; WHO SAFE strategy (Surgery, Antibiotics, Facial cleanliness, Environmental improvement)
- Graves ophthalmopathy: lid retraction, lid lag, proptosis; ระวัง compressive optic neuropathy
- Pterygium: เนื้อเยื่อรูปสามเหลี่ยมจากหัวตาลามเข้ากระจกตา จากแสง UV
- Chalazion vs Hordeolum: chalazion = meibomian gland granuloma ไม่เจ็บ; hordeolum = ต่อมอักเสบติดเชื้อ (S. aureus) เจ็บ
- Refractive error: myopia ใช้เลนส์เว้า, hyperopia ใช้เลนส์นูน, presbyopia วัย 40 ปีขึ้นไป
- Color blindness: X-linked recessive พบในชายมากกว่า
เทคนิคจำและทำข้อสอบ Ophthalmology
- เริ่มจากสองประโยคแรกของโจทย์: อายุ + ลักษณะการเสียการมองเห็น (เฉียบพลัน/ค่อยเป็นค่อยไป เจ็บ/ไม่เจ็บ)
- จำ Keyword ภาพ: cherry red spot = CRAO, blood and thunder = CRVO, curtain = RD, halos = angle-closure, leukocoria = retinoblastoma
- ตอบข้อ emergency ก่อน: ในข้อสอบ ตัวเลือก "ล้างตา" "ส่งต่อจักษุแพทย์ฉุกเฉิน" "steroid ทันที (GCA)" มักถูก
- ท่องคู่เปรียบเทียบ: POAG vs PACG, preseptal vs orbital, episcleritis vs scleritis, dry vs wet AMD
- ทำโจทย์ซ้ำ: วิชานี้จำง่ายถ้าเจอโจทย์หลายรูปแบบ
ฝึกทำโจทย์ให้แม่นกับหมอรู้
เมื่ออ่านสรุปแล้ว ขั้นตอนสำคัญที่สุดคือการทดสอบตัวเอง ลองฝึกโจทย์ในรูปแบบข้อสอบ NL ได้ที่ คลังโจทย์ฝึกทำข้อสอบ NL หรือจับเวลาทำข้อสอบเต็มชุดที่ หน้าข้อสอบ เพื่อประเมินจุดอ่อนของคุณ หากต้องการฝึกซักประวัติและคิดวินิจฉัยแบบ clinical reasoning ลองใช้ Long Case ที่จำลองผู้ป่วยจริง และดูแผนการเรียนที่เหมาะกับคุณได้ที่ หน้าแพ็กเกจ
สรุป
Ophthalmology ไม่ต้องจำเยอะ แต่ต้อง "จำให้ถูกที่" เริ่มจากแยก red eye, ตามัวเฉียบพลัน, glaucoma, retinopathy, ตาเด็ก, ตาฉุกเฉิน และ neuro-ophthalmology ตามที่สรุปไว้ในบทความนี้ หากแยกกลุ่มและจำ keyword เด่นได้ คุณจะเก็บคะแนนวิชานี้ได้เกือบทุกข้อ ขอให้โชคดีกับการสอบ!
หมายเหตุ: บทความนี้จัดทำเพื่อการเตรียมสอบ ไม่ใช่คำแนะนำทางการรักษาสำหรับผู้ป่วยรายบุคคล ควรอ้างอิงแนวทางเวชปฏิบัติล่าสุดของสถาบันของท่านเสมอ