เทคนิคจำ Ophthalmology ให้แม่น — แยกโรคตาได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

ทำไม Ophthalmology ถึงออกสอบบ่อย?

โรคตาเป็นหัวข้อที่นักศึกษาแพทย์หลายคนมองข้าม แต่จริงๆ แล้วข้อสอบใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมออกเรื่องนี้สม่ำเสมอ โดยเฉพาะกลุ่ม Red Eye, Acute Vision Loss, Glaucoma และ Neuro-ophthalmology เพราะโรคเหล่านี้มักเชื่อมโยงกับโรคทางระบบ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง บทความนี้จะรวบรวมเนื้อหาสำคัญพร้อมเทคนิคจำที่ใช้ได้จริงในห้องสอบ

1. Red Eye — แยกให้ออกใน 60 วินาที

Red Eye เป็นหัวข้อที่ออกสอบบ่อยที่สุดในกลุ่ม Ophthalmology เพราะมีโรคที่หน้าตาคล้ายกันมาก แต่การรักษาต่างกันสิ้นเชิง ต้องแยกให้ได้ 4 โรคหลัก

Mnemonic จำ Acute Angle-Closure Glaucoma: "NAVAL" — Nausea/vomiting, Abrupt onset, Vision blur (halos around lights), Anterior chamber shallow, Lamp shows mid-dilated fixed pupil

ข้อสำคัญ: ถ้าโจทย์บอกว่าคนไข้เห็น "วงสีรุ้งรอบดวงไฟ" (colored halos) ให้นึกถึง Acute Angle-Closure Glaucoma ก่อนเลย และ IOP จะสูงมาก (>21 mmHg มักถึง 40-70 mmHg)

2. Glaucoma — Open vs Closed Angle

Glaucoma แบ่งหลักๆ เป็น 2 ชนิดที่ต้องรู้จักให้ดี

Primary Open-Angle Glaucoma (POAG)

• พบบ่อยที่สุด (~90% ของ Glaucoma ทั้งหมด)
• เกิดจาก Trabecular meshwork อุดตัน → Aqueous humor ระบายออกช้า → IOP สูงขึ้นเรื่อยๆ
• ไม่มีอาการในระยะต้น — peripheral vision loss ก่อน จนมาถึง tunnel vision
• Optic disc: Cup-to-disc ratio (CDR) > 0.6, notching, pallor
• Risk factors: อายุมาก, เชื้อสายแอฟริกัน, ประวัติครอบครัว, Myopia
• รักษา: Topical Beta-blockers (Timolol), Prostaglandin analogs (Latanoprost) — เพิ่ม outflow

Acute Angle-Closure Glaucoma (AACG)

• เกิดจาก iris ปิดกั้น trabecular meshwork แบบเฉียบพลัน
• Risk factors: Hyperopia (สายตายาว), ตาเล็ก, ม่านตาขยายในที่มืด หรือจากยา anticholinergic
• รักษาฉุกเฉิน: IV Acetazolamide + Topical Pilocarpine (ทำให้ iris หดตัวเปิด angle) + Mannitol IV (ถ้า IOP สูงมาก) → แล้วทำ Laser Peripheral Iridotomy

จุดจำสำคัญ: Pilocarpine ใช้ใน Angle-Closure (Miosis เปิด angle) แต่ ห้ามใช้ใน Uveitis (จะทำให้ posterior synechia แย่ลง)

3. Cataract & Lens Disorders

Cataract คือการขุ่นของ crystalline lens ซึ่งเป็นสาเหตุอันดับ 1 ของตาบอดที่รักษาได้ทั่วโลก

• Senile cataract: พบบ่อยที่สุด อายุ >60 ปี — nuclear sclerosis → สีเหลือง/น้ำตาล
• Diabetic cataract: Snowflake cataract ในคนอายุน้อยที่ DM คุมไม่ดี — sorbitol สะสมใน lens
• Steroid-induced cataract: Posterior subcapsular cataract — จาก systemic/inhaled/topical steroids
• Congenital cataract: ต้องรีบรักษาภายใน 6-8 สัปดาห์เพื่อป้องกัน Amblyopia

การรักษา Cataract คือ Phacoemulsification + Intraocular Lens (IOL) implantation ไม่มียารักษา

อยากฝึกทำโจทย์โรคตาเพิ่มเติม ลองเข้าไปที่ ระบบฝึกทำข้อสอบ ได้เลย มีข้อสอบเก่าครบทุกหัวข้อ

4. Retinal Disorders — Acute Vision Loss ต้องนึกถึงอะไร?

Acute painless vision loss เป็น emergency ที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคให้เร็ว

Retinal Detachment

• อาการ: เห็น flashes of light (photopsia), floaters มากขึ้น, แล้วเห็น dark curtain/shadow จากด้านข้าง
• Risk factors: High myopia, trauma, previous cataract surgery, family history
• รักษา: Surgical repair (Scleral buckle, Vitrectomy, Pneumatic retinopexy)
• จำ: "Curtain coming down = Retinal Detachment"

Central Retinal Artery Occlusion (CRAO)

• Sudden, painless, complete vision loss ข้างเดียว
• Fundus: Cherry-red spot at fovea + pale retina (retinal ischemia)
• Afferent Pupillary Defect (APD/Marcus Gunn pupil) — บวก
• รักษา: ถ้ามาใน 4-6 ชั่วโมง — ocular massage, IOP lowering, นอนในที่มี O2 สูง (ยังไม่มี proven treatment ที่ดีมาก)
• มักเกิดจาก embolism (Atrial fibrillation, Carotid stenosis) — ต้องตรวจหา systemic cause

Central Retinal Vein Occlusion (CRVO)

• Sudden painless vision loss (มักไม่ complete เท่า CRAO)
• Fundus: "Stormy sunset" — flame-shaped hemorrhages ทุก quadrant, disc edema, dilated tortuous veins
• Risk factors: HTN, DM, hyperviscosity, glaucoma
• ภาวะแทรกซ้อน: Neovascular glaucoma (rubeosis iridis) — เกิดหลัง 3 เดือน ("90-day glaucoma")

Diabetic Retinopathy

• Non-proliferative (NPDR): Microaneurysms → Hard exudates → Cotton-wool spots → Venous beading → IRMA
• Proliferative (PDR): Neovascularization (NVD = at disc, NVE = elsewhere) → Vitreous hemorrhage → Tractional retinal detachment
• Macular edema: สาเหตุหลักของการมองเห็นลดลงใน DM
• รักษา PDR: Pan-retinal photocoagulation (PRP) + Anti-VEGF injection

5. Neuro-ophthalmology — Pupil & Visual Field Defects

หัวข้อนี้ออกสอบบ่อยมาก เพราะต้องใช้ความรู้ anatomy ของ visual pathway มาวิเคราะห์ตำแหน่งรอยโรค

Visual Field Defects ตาม Anatomy

• Optic nerve lesion → Monocular blindness (ตาข้างเดียว)
• Optic chiasm lesion (เช่น Pituitary adenoma กด) → Bitemporal hemianopia (เห็นแค่ตรงกลาง)
• Optic tract lesion → Contralateral homonymous hemianopia
• Temporal lobe (Meyer's loop) → Contralateral superior quadrantanopia ("Pie in the sky")
• Parietal lobe → Contralateral inferior quadrantanopia ("Pie on the floor")
• Occipital cortex → Contralateral homonymous hemianopia with macular sparing

Pupil Abnormalities

• Afferent Pupillary Defect (APD / Marcus Gunn): Optic nerve lesion ข้างนั้น — Swinging flashlight test เห็น paradoxical dilation
• Horner's Syndrome: Ptosis + Miosis + Anhidrosis — กด sympathetic pathway (Pancoast tumor, Carotid dissection, Brainstem stroke)
• CN III Palsy: "Down and out" + Ptosis + Dilated fixed pupil — ถ้า pupil involved ต้องนึกถึง Posterior communicating artery aneurysm ก่อน!
• Argyll Robertson Pupil: "Prostitute's pupil" — accommodates but does not react to light → Neurosyphilis
• Adie's Tonic Pupil: Dilated, slow reaction to light, constricts with dilute pilocarpine (denervation hypersensitivity) — benign

จำ CN III aneurysm: "Surgical CN III palsy = pupil involved" เพราะ pupillomotor fibers อยู่ที่ periphery ของ CN III — ถูก compress ก่อนเสมอ

6. Pediatric Eye Conditions ที่ห้ามพลาด

• Retinoblastoma: เด็กอายุ <5 ปี — Leukocoria (white pupillary reflex / "cat's eye reflex") + Strabismus — ตรวจพบโดยไม่มี red reflex ใน Fundoscopy — รักษา: Enucleation หรือ Chemotherapy ขึ้นกับ staging
• Congenital Glaucoma (Buphthalmos): ตาโต, cornea ขุ่น, epiphora, photophobia ในทารก — รักษาด้วยการผ่าตัด (Goniotomy)
• Retinopathy of Prematurity (ROP): ทารกคลอดก่อนกำหนด <32 สัปดาห์ หรือ BW <1,500 g ที่ได้รับ O2 — neovascularization → retinal detachment — ต้องทำ ROP screening
• Amblyopia: "Lazy eye" — การมองเห็นพัฒนาไม่เต็มที่ใน visual cortex เพราะไม่ได้ใช้ตาข้างนั้น — รักษาโดยปิดตาข้างดีก่อน critical period (อายุ <7 ปี)

7. Strabismus & Eye Movement Disorders

Strabismus แบ่งตาม deviation:

• Esotropia: ตาเข (converge) — พบบ่อยที่สุดในเด็ก, มักสัมพันธ์กับ Hyperopia
• Exotropia: ตาเหล่ออก (diverge)
• Hypertropia: ตาหนึ่งสูงกว่าอีกข้าง

แยก Comitant (deviation เท่ากันทุกทิศทาง → มักเป็น congenital) vs Incomitant/Paralytic (deviation ต่างกันตาม gaze direction → CN palsy)

ต้องการทบทวน Neuro-ophthalmology และ CN palsy เพิ่มเติม แนะนำให้ดูบทความ Long Case ที่มีการวิเคราะห์เคสจริงครบถ้วน หรือจะลองสอบจำลองได้ที่ ระบบสอบจำลอง

สรุป Mnemonic รวม Ophthalmology

• Red Eye แยก 4 โรค → ดู Pupil + Discharge + IOP: "AACG = Mid-dilated fixed, Uveitis = Small irregular, Corneal = Fluorescein+, Conjunctivitis = Discharge++"
• CRAO → "Cherry red spot = Artery occlusion = Embolism"
• CRVO → "Stormy Sunset = Vein = HTN/DM"
• Retinal Detachment → "Flash → Float → Curtain"
• Pituitary adenoma → "Bitemporal = Chiasm compression"
• CN III + pupil dilated → "PComm aneurysm — Neurosurgical emergency!"
• Leukocoria ในเด็ก → "Retinoblastoma จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่"
• Horner's → "Ptosis + Miosis + Anhidrosis = ตาม sympathetic pathway"

บทสรุป

Ophthalmology ดูเยอะแต่จริงๆ มี pattern ที่ชัดเจนมาก ถ้าจำ fundoscopic findings, pupil reactions และ visual field defects ได้ครบ จะตอบข้อสอบได้อย่างมั่นใจ ประเด็นสำคัญที่สุดคือต้องแยก Emergency ออกให้ได้ เช่น AACG, CRAO, Retinal detachment, CN III + dilated pupil เพราะข้อสอบมักถามว่าต้องทำอะไรก่อน

หากต้องการอัปเกรดการเตรียมสอบให้ครบทุกมิติ ลองดู แพ็กเกจสมาชิก หมอรู้ ที่รวมข้อสอบ, เฉลยอธิบาย และ Long case ไว้ในที่เดียว แล้วพบกันใหม่บทความหน้าครับ!