Physical Examination ที่ต้องทำให้ได้ก่อนสอบแพทย์ — ครบ 10 ระบบพร้อมจุดที่มักพลาด

ทำไม Physical Examination ถึงสำคัญมากในการสอบแพทย์?

หนึ่งในทักษะที่ผู้ตรวจข้อสอบทุกคนอยากเห็นมากที่สุดคือความสามารถในการ ตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบ ไม่ใช่แค่ "ตรวจได้" แต่ต้องตรวจ "ถูกลำดับ ถูกจุด และแปลผลได้" ในสถานการณ์จริง ทั้งในข้อสอบ Long Case, MEQ และ OSCE การตรวจร่างกายที่ดีจะเป็นสะพานเชื่อมระหว่าง History Taking กับการวาง Differential Diagnosis ที่แม่นยำ

บทความนี้รวบรวม Physical Examination ทั้ง 10 ระบบหลักที่นักศึกษาแพทย์ต้องทำได้ก่อนวันสอบ พร้อมจุดที่มักพลาด เทคนิคที่ควรรู้ และ Finding สำคัญที่ออกสอบซ้ำๆ ทำความเข้าใจตรงนี้ให้ดี แล้วลองฝึกทำ Long Case จำลอง จะช่วยให้คะแนนการตรวจร่างกายพุ่งขึ้นอย่างเห็นได้ชัด

หลักการพื้นฐานของการตรวจร่างกายที่ดี

ก่อนเข้าสู่แต่ละระบบ ขอย้ำหลักการที่สำคัญที่สุด 3 ข้อ:

• IPPA: Inspection → Palpation → Percussion → Auscultation — ยกเว้นระบบช่องท้องที่เปลี่ยนเป็น Inspection → Auscultation → Percussion → Palpation เพื่อไม่ให้เสียงลำไส้เปลี่ยนก่อนฟัง
• Compare both sides: ทุกระบบต้องเปรียบเทียบ 2 ข้างเสมอ อย่าตรวจข้างเดียวแล้วสรุป
• Tell before you do: ในการสอบ OSCE หรือ Long Case ให้พูดบอกก่อนทุกครั้งว่ากำลังจะทำอะไร แสดงถึงความเป็นระบบและ professionalism

1. Vital Signs — จุดเริ่มต้นที่หลายคนมองข้าม

Vital Signs ไม่ใช่แค่ตัวเลข แต่คือ "เสียงบอกสภาพผู้ป่วย" บอกผู้ตรวจว่าคุณสังเกตสิ่งสำคัญได้ก่อนใคร

2. General Appearance — ประเมินก่อนแตะตัวผู้ป่วย

เมื่อเดินเข้าไปหาผู้ป่วย ให้ประเมินทันทีว่า: ผู้ป่วย ดูป่วยไหม? (Ill-looking หรือ Well-looking) มี Distress ไหม? ท่าทางการนั่งหรือนอนบอกอะไรได้บ้าง?

• ผู้ป่วยนั่งงอตัวไปข้างหน้า (Tripod position) → นึกถึง COPD หรือ Cardiac tamponade
• ผู้ป่วยหน้าซีด เหงื่อออก กระสับกระส่าย → Shock ทุก type จนกว่าจะ rule out
• Jaundice มองเห็นได้ที่ Sclera ก่อน Skin — ตรวจในที่แสงธรรมชาติถ้าทำได้
• Cyanosis: Central (ริมฝีปาก, ลิ้น) vs. Peripheral (ปลายนิ้ว) มีความหมายต่างกัน

3. Head and Neck — Finding สำคัญที่ออกสอบบ่อย

การตรวจ Head and Neck ที่ดีต้องครอบคลุมอย่างน้อย 4 ส่วนหลัก:

1. Eyes: Conjunctival pallor (Anemia), Scleral icterus (Jaundice), Xanthelasma (Hyperlipidemia), Proptosis (Hyperthyroidism)
2. Mouth & Throat: Central cyanosis, Angular stomatitis (Iron deficiency), Leukoplakia, Tonsil grading
3. Neck: JVP (วัดเป็น cmH₂O จาก sternal angle), Tracheal deviation, Lymph node enlargement (ระบุ: site, size, consistency, tenderness, mobility)
4. Thyroid: ขยายหรือไม่? มี Nodule? กลืนน้ำลายแล้วขยับตามหรือเปล่า? ฟัง Bruit?

จุดที่มักพลาด: ลืมประเมิน JVP ทั้งที่เป็น physical sign สำคัญของ Right heart failure, Cardiac tamponade และ SVC obstruction

4. Respiratory System — ลำดับขั้นตอนที่ต้องชัดเจน

ระบบทางเดินหายใจเป็นหนึ่งในระบบที่ออกสอบบ่อยที่สุด ทั้งใน Long Case และ MEQ

Inspection ที่สำคัญ

• Shape ของทรวงอก: Barrel chest (COPD), Pectus excavatum, Kyphoscoliosis
• การเคลื่อนไหว: Symmetric หรือไม่? ข้างที่เคลื่อนน้อยกว่า = Pathology อยู่ข้างนั้น
• Use of accessory muscles: SCM, scalene, intercostal retraction

Percussion และ Auscultation

5. Cardiovascular System — ฟังให้ครบ 4 จุด

การตรวจหัวใจที่ดีต้องประเมินตั้งแต่ Peripheral signs จนถึง Precordium:

• Peripheral: Clubbing, Splinter hemorrhage, Osler's nodes, Janeway lesions (นึกถึง Infective endocarditis), Pitting edema
• Precordium: Apex beat (ปกติ 5th ICS, MCL), Heave, Thrill
• Auscultation 4 จุด: Aortic (2nd ICS RSB), Pulmonary (2nd ICS LSB), Tricuspid (LLSB), Mitral (Apex) — ฟัง S1, S2, Extra sounds, Murmurs

เทคนิคจำ Murmur: Systolic murmur ดังขณะหัวใจบีบตัว (ระหว่าง S1–S2) เช่น AS, MR, VSD | Diastolic murmur ดังขณะหัวใจคลาย เช่น MS, AR — diastolic murmur มักเป็น pathological เสมอ

6. Abdominal Examination — ลำดับพิเศษที่ต้องจำ

ช่องท้องใช้ลำดับ IAPA (Inspection → Auscultation → Percussion → Palpation) เพื่อรักษาสภาพ bowel sounds ก่อนการกด

Superficial และ Deep Palpation

• เริ่มจากจุดที่ผู้ป่วย ไม่เจ็บ ก่อนเสมอ — ดูหน้าผู้ป่วยขณะกดด้วย ไม่ใช่มองแต่มือ
• Liver: เริ่มกดจาก RIF ขึ้นมา บอก size เป็น cm below costal margin, surface (smooth/nodular), edge (sharp/blunt), tenderness
• Spleen: เริ่มจาก RIF เฉียงขึ้น ถ้าคลำไม่ได้ให้ลองท่า Right lateral decubitus
• Kidney: Ballottement technique — Bimanual palpation
• Shifting dullness + Fluid thrill: ตรวจ Ascites — ถ้ามาก ใช้ Fluid thrill; ถ้าปานกลาง ใช้ Shifting dullness

7. Neurological Examination — ต้องมี Framework ชัดเจน

Neuro exam ที่ดีต้องแบ่งเป็น 5 ส่วน เสมอ: Higher functions → Cranial nerves → Motor → Sensory → Coordination & Gait

Motor Examination

• Tone → Power (MRC grading 0–5) → Reflexes (0 to 4+) → Plantar response
• UMN vs LMN: UMN = Spasticity, Hyperreflexia, Upgoing plantar | LMN = Flaccidity, Hyporeflexia, Fasciculation, Wasting

Sensory Examination

• ตรวจ Light touch, Pain (pinprick), Vibration, Proprioception ทุกครั้ง
• Sensory level ใน Spinal cord lesion — ตรวจจากล่างขึ้นบนเพื่อหาระดับที่เริ่มรับรู้ได้

8. Musculoskeletal Examination — GALS Screening

ใช้ GALS (Gait, Arms, Legs, Spine) เป็น screening tool ก่อนเจาะจงตรวจข้อที่มีปัญหา การตรวจข้อแต่ละข้อใช้หลัก Look, Feel, Move:

• Look: Swelling, Deformity, Muscle wasting, Skin changes
• Feel: Warmth, Tenderness (localize จุดที่เจ็บ), Effusion (Bulge sign / Patellar tap สำหรับเข่า)
• Move: Active ROM ก่อนเสมอ แล้วค่อย Passive — บอก degree ที่วัดได้

Special tests ที่ออกสอบบ่อย: McMurray's test (Meniscal tear), Lachman's test (ACL), Straight leg raise (Lumbar disc herniation), Phalen's & Tinel's (Carpal tunnel syndrome)

9. Peripheral Vascular Examination

มักถูกมองข้ามแต่ออกสอบบ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วย DM และ Hypertension:

• ตรวจ Peripheral pulses ครบ: Radial, Brachial, Carotid, Femoral, Popliteal, Posterior tibial, Dorsalis pedis
• ABI (Ankle-Brachial Index): ค่าปกติ 0.9–1.3 | <0.9 = Peripheral arterial disease
• Buerger's test: ยกขาขึ้น 45° นาน 1–2 นาที ถ้าซีด = arterial insufficiency
• Varicose veins: Trendelenburg test, Tap test

10. Fundoscopy — Ophthalmoscopy ที่ต้องทำได้

Fundoscopy เป็น skill ที่นักศึกษาแพทย์หลายคนเลี่ยง แต่ใน Long Case ผู้ตรวจมักให้คะแนนพิเศษกับคนที่ทำได้และแปลผลได้:

สรุป: Checklist ก่อนสอบที่ควรทบทวน

การตรวจร่างกายครบทั้ง 10 ระบบดูเหมือนเยอะ แต่ถ้าฝึกอย่างสม่ำเสมอจนเป็น muscle memory จะทำได้อย่างเป็นธรรมชาติในห้องสอบ ขอแนะนำให้ฝึกตามขั้นตอนนี้:

1. อ่านและทำความเข้าใจ Framework ของแต่ละระบบ
2. ฝึกกับเพื่อน หรือ Standardized Patient อย่างน้อย 3–5 รอบต่อระบบ
3. บันทึกวิดีโอตัวเองแล้ว Review เพื่อหาจุดที่ขาด
4. ทำ Long Case จำลอง และรับ feedback จากอาจารย์หรือรุ่นพี่
5. ทบทวน Abnormal findings ที่พบบ่อยใน ข้อสอบเก่า เพื่อฝึกแปลผล

ทักษะการตรวจร่างกายที่ดีไม่ได้เกิดขึ้นคืนเดียว แต่เกิดจากการฝึกซ้ำอย่างมีเป้าหมาย ลงมือฝึกตั้งแต่วันนี้ แล้วคุณจะรู้สึกได้ว่าความมั่นใจในห้องสอบเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด