ทำไม Psychiatry ถึงยากในข้อสอบแพทย์?
Psychiatry เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนรู้สึกว่า "จับต้องยาก" เพราะต่างจากวิชาอื่นที่มี lab หรือ imaging ชัดเจน การวินิจฉัยโรคจิตเวชอาศัย criteria ทางคลินิก เป็นหลัก และโจทย์ในข้อสอบมักให้ vignette ที่มีอาการหลายอย่างซ้อนกัน ทำให้ต้องแยกแยะให้ถูกต้องก่อนจึงจะเลือกคำตอบได้
บทความนี้จะรวบรวม framework การคิด, เทคนิคจำ DSM-5 criteria, การแยกโรคที่ออกบ่อย และแนวทางเลือกยาในโจทย์สอบ ให้คุณพร้อมทำข้อสอบ Psychiatry ได้อย่างมั่นใจ
1. Framework หลัก: คิดแบบ "STOP-D"
ก่อนจะวินิจฉัยโรคจิตเวชใด ๆ ให้ถามตัวเองตามลำดับนี้ก่อนเสมอ:
- S — Symptoms: อาการที่ให้มาตรงกับ criteria ของโรคไหนมากที่สุด?
- T — Timeline: ระยะเวลาเป็นเท่าไร? (สำคัญมากในการแยก Brief Psychotic Disorder vs Schizophreniform vs Schizophrenia)
- O — Onset & trigger: มี stressor ชัดเจนไหม? มีสารเสพติดหรือยาเกี่ยวข้องไหม?
- P — Prior episodes: เคยเป็นมาก่อนไหม? รูปแบบเป็น episodic หรือ chronic?
- D — Dysfunction: กระทบ social/occupational function ไหม? มากแค่ไหน?
Framework นี้ช่วยให้ไม่หลงกับ "trick" ในโจทย์ที่มักซ่อน timeline หรือ substance use ไว้ให้พลาด
2. Psychotic Disorders — แยกด้วย Timeline เป็นหลัก
กลุ่มโรค Psychosis ที่ออกสอบบ่อยที่สุดแยกกันที่ ระยะเวลาของ psychotic symptoms เป็นหลัก ดูตารางด้านล่าง:
| โรค | ระยะเวลา Psychosis | Functional Decline | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|
| Brief Psychotic Disorder | 1 วัน – <1 เดือน | กลับสู่ baseline ได้ | มักมี stressor ชัดเจน |
| Schizophreniform Disorder | 1–6 เดือน | อาจมีหรือไม่มีก็ได้ | ยังไม่ถึงเกณฑ์ Schizophrenia |
| Schizophrenia | ≥ 6 เดือน | มีเสมอ | ต้องมี active phase ≥ 1 เดือน |
| Schizoaffective Disorder | ≥ 6 เดือน | มี | มี mood episode ร่วมด้วย + psychosis ที่ไม่ได้เกิดเฉพาะตอน mood episode |
| Delusional Disorder | ≥ 1 เดือน | ไม่มากหรือไม่มี | มีเฉพาะ delusion ไม่มี hallucination หรือ disorganized behavior ชัดเจน |
เทคนิคจำ Timeline: "1-30-180" → Brief <30 วัน, Schizophreniform <180 วัน, Schizophrenia ≥180 วัน
3. Mood Disorders — แยก Bipolar vs MDD ด้วย "High Point"
โจทย์สอบมักให้ผู้ป่วยที่มาด้วย depression แล้วซ่อน manic/hypomanic history ไว้ในย่อหน้าหลัง เทคนิคคือ ต้องหา "High Point" ในประวัติเสมอ
Criteria จำง่ายด้วย "DIG FAST" (Manic Episode)
- D — Distractibility
- I — Impulsivity / Indiscretion (risky behavior)
- G — Grandiosity
- F — Flight of ideas
- A — Activity increase / Agitation
- S — Sleep decreased (ไม่รู้สึกเหนื่อย)
- T — Talkativeness (pressured speech)
ต้องมีอย่างน้อย 3 อาการ (หรือ 4 ถ้า mood เป็น irritable แทน elevated) นาน ≥ 7 วัน (Mania) หรือ 4 วัน (Hypomania)
แยก Bipolar I vs II vs Cyclothymia
| ชนิด | High Episode | Low Episode | ต้องการ Hospitalization? |
|---|---|---|---|
| Bipolar I | Mania (≥7 วัน) | อาจมีหรือไม่ก็ได้ | ใช่ หรือมี psychotic features |
| Bipolar II | Hypomania (4–6 วัน) | MDD ≥ 1 ครั้ง | ไม่ (ถ้า admit = ปรับเป็น Bipolar I) |
| Cyclothymia | Hypomanic symptoms | Depressive symptoms | ไม่ (ไม่ถึงเกณฑ์ full episode) นาน ≥ 2 ปี |
4. Anxiety Disorders — แยกด้วย "Object of Fear"
กลุ่ม Anxiety มักทำให้สับสนเพราะอาการคล้ายกัน หลักการแยกง่ายที่สุดคือดูว่า "กลัวอะไร / ใน context ไหน?"
- Specific Phobia: กลัวสิ่งเฉพาะเจาะจง (งู, เลือด, เครื่องบิน) → หลีกเลี่ยงสิ่งนั้น
- Social Anxiety Disorder: กลัวถูกจับตามอง, ถูกประเมินในสังคม → หลีกเลี่ยง social situation
- Panic Disorder: กลัว panic attack ซ้ำ + กังวลว่าจะเป็นอีก ≥ 1 เดือน → Anticipatory anxiety
- Agoraphobia: กลัวที่ที่หนีออกยาก (รถสาธารณะ, ฝูงชน) มักพัฒนาจาก Panic Disorder
- GAD: กังวลหลายเรื่อง ควบคุมไม่ได้ ≥ 6 เดือน + ≥3/6 somatic symptoms (muscle tension, fatigue, irritability, sleep, concentration, restlessness)
เทคนิคจำ GAD somatic symptoms: "MF-ISC-R" → Muscle tension, Fatigue, Irritable, Sleep, Concentration, Restlessness
5. OCD, PTSD และ Somatic Disorders — จุดเด่นที่ต้องจำ
OCD
สิ่งสำคัญที่ต้องจำ: Obsession คือความคิด / Compulsion คือพฤติกรรม และ Compulsion ทำเพื่อลด anxiety จาก obsession เป็นการชั่วคราว ผู้ป่วยรู้ว่าไม่สมเหตุสมผล (Ego-dystonic) ต่างจาก Obsessive-Compulsive Personality Disorder (OCPD) ที่ผู้ป่วยรู้สึกว่านิสัยตัวเองสมเหตุสมผลดี (Ego-syntonic)
PTSD
จำ Criteria ด้วย "RE-AN":
- R — Re-experiencing (flashback, nightmare, intrusive thoughts)
- E — Emotional/physiological reactivity to cues
- A — Avoidance (หลีกเลี่ยงสิ่งที่ remind)
- N — Negative cognition & mood + hyperarousal (hypervigilance, exaggerated startle)
ต้องมีอาการ >1 เดือน (ถ้า <1 เดือน = Acute Stress Disorder)
Somatic Symptom Disorder vs Illness Anxiety Disorder
- Somatic Symptom Disorder: มีอาการทางกาย + ความคิด/ความรู้สึก/พฤติกรรมที่ excessive เกี่ยวกับอาการนั้น
- Illness Anxiety Disorder: กังวลว่าตัวเองป่วยหนัก แต่อาการทางกายน้อยมากหรือไม่มีเลย (เดิมเรียก Hypochondriasis)
6. Personality Disorders — จำด้วย Cluster
Personality Disorders แบ่ง 3 Cluster จำด้วย "MAD-BAD-SAD":
| Cluster | ลักษณะ | โรคสำคัญ |
|---|---|---|
| Cluster A — "Odd/Eccentric" (MAD) | แปลก, ถอนตัวจากสังคม | Paranoid, Schizoid, Schizotypal |
| Cluster B — "Dramatic/Emotional" (BAD) | อารมณ์รุนแรง, หุนหันพลันแล่น | Borderline, Antisocial, Narcissistic, Histrionic |
| Cluster C — "Anxious/Fearful" (SAD) | กังวล, กลัว, พึ่งพา | Avoidant, Dependent, OCPD |
จุดที่ต้องแยกให้ได้: Antisocial PD (ต้องอายุ ≥18 ปี + มีประวัติ Conduct Disorder ก่อน 15 ปี) vs Borderline PD (fear of abandonment, identity disturbance, self-harm)
7. ยาจิตเวช — เลือกยาในโจทย์ให้ถูก
โจทย์เรื่องยาใน Psychiatry มักถามว่า "ยาไหนเหมาะสมที่สุด" ให้จำหลักการเลือกยาดังนี้:
Antipsychotics
- First-line (Atypical): Risperidone, Olanzapine, Quetiapine, Aripiprazole — ผลข้างเคียง EPS น้อยกว่า แต่ Metabolic syndrome มากกว่า (โดยเฉพาะ Olanzapine, Clozapine)
- Typical (First-gen): Haloperidol, Chlorpromazine — EPS สูง (Dystonia, Akathisia, Parkinsonism, Tardive Dyskinesia)
- Clozapine: ใช้เมื่อ Treatment-resistant Schizophrenia เท่านั้น เพราะเสี่ยง Agranulocytosis — ต้อง Monitor CBC
Mood Stabilizers
- Lithium: Gold standard สำหรับ Bipolar I ระวัง Narrow therapeutic index (0.6–1.2 mEq/L) และ Toxicity (tremor, ataxia, confusion, arrhythmia)
- Valproate: ดีสำหรับ Rapid cycling, Mixed episode — ห้ามใช้ใน Pregnancy (Neural tube defect)
- Lamotrigine: ดีสำหรับ Bipolar Depression — ระวัง Stevens-Johnson Syndrome
Antidepressants
- SSRI: First-line สำหรับ MDD, Anxiety, OCD, PTSD (Fluoxetine, Sertraline, Escitalopram)
- SNRI: Venlafaxine ดีสำหรับ GAD, Duloxetine ดีสำหรับ Pain + Depression
- TCA: Amitriptyline — ระวัง Anticholinergic side effects, อันตรายใน Overdose (QTc prolongation, seizure)
- MAOi: ใช้น้อย ระวัง Tyramine reaction (Hypertensive crisis) และ Serotonin syndrome เมื่อใช้ร่วมกับ SSRI
8. ตัวอย่างโจทย์และวิธีคิด
โจทย์ที่ 1: ชายอายุ 22 ปี มาด้วยอาการได้ยินเสียงพูดคุยของคนที่ไม่มีตัวตน เชื่อว่าตนเองเป็นสายลับที่รัฐบาลไล่ล่า มีอาการมา 8 เดือน การทำงานเสื่อมลงชัดเจน ไม่มีประวัติ substance use วินิจฉัยคืออะไร?
วิธีคิด: Timeline ≥6 เดือน + active psychosis + functional decline + ไม่มี mood episode prominent = Schizophrenia ยา first-line คือ Atypical antipsychotic
โจทย์ที่ 2: หญิงอายุ 35 ปี มาด้วย depressed mood มา 3 สัปดาห์ แต่ในประวัติพบว่า 6 เดือนก่อนมีช่วงที่นอนน้อยมากแต่ยังมีพลังงานสูง ใช้เงินเยอะผิดปกติ ไม่ต้องนอนพักเลย อาการนั้นเป็นอยู่ 10 วันแล้วหายไปเอง วินิจฉัยคืออะไร?
วิธีคิด: พบ hypomanic episode (4+ วัน, ไม่ถึง hospitalization) + MDD = Bipolar II Disorder ระวัง! ห้ามให้ SSRI เดี่ยว ๆ เพราะอาจ trigger mania
9. สรุปจุดพลาดที่พบบ่อยในข้อสอบ
- ลืมเช็ค Timeline → วินิจฉัยผิดระหว่าง Brief Psychotic vs Schizophrenia
- ไม่หา "Hidden Mania" ในผู้ป่วย Depression → วินิจฉัย MDD แทน Bipolar II
- สับสน Ego-dystonic (OCD) กับ Ego-syntonic (OCPD)
- ให้ Lithium โดยไม่คิด Renal function หรือ Pregnancy status
- ลืมว่า Clozapine ต้อง Monitor CBC เพราะเสี่ยง Agranulocytosis
- ไม่แยก Acute Stress Disorder (<1 เดือน) กับ PTSD (≥1 เดือน)
เตรียมพร้อมก่อนสอบด้วยการฝึกทำโจทย์จริง
การอ่านทฤษฎีอย่างเดียวไม่พอ ต้องฝึกกับโจทย์จริงที่มี clinical vignette เพื่อให้คุ้นชินกับรูปแบบคำถามและฝึกแยกแยะ red herring ที่ข้อสอบชอบซ่อนไว้
แนะนำให้ลองฝึกทำข้อสอบจิตเวชได้ที่ หน้าฝึกทำโจทย์ของหมอรู้ ซึ่งมีโจทย์แยกตามระบบและอธิบาย reasoning ทุกข้ออย่างละเอียด หรือถ้าอยากฝึก long case ที่ซับซ้อนขึ้น สามารถดูได้ที่ หน้า Long Case ที่มีเคสจิตเวชให้ฝึกวิเคราะห์แบบ integrated
Psychiatry ไม่ใช่วิชาที่ต้องท่อง แต่ต้องฝึก pattern recognition ผ่านการทำโจทย์ซ้ำ ๆ เมื่อเข้าใจ framework แล้ว ทุกโจทย์จะกลายเป็นเรื่องไม่ยากอีกต่อไป