ทำไม Pulmonology ถึงออกสอบบ่อย?
โรคระบบทางเดินหายใจเป็นหนึ่งในกลุ่มโรคที่พบบ่อยที่สุดในเวชปฏิบัติจริง และออกข้อสอบแพทย์เกือบทุกปี ไม่ว่าจะเป็น Part 1, Part 2, หรือ Exit Exam ข้อสอบมักมาในรูปแบบ "ผู้ป่วยมีอาการหายใจหอบเหนื่อย" แล้วถามว่าโรคอะไร หรือให้แปล ABG / CXR / PFT แล้วเลือก Diagnosis หรือ Management ที่ถูกต้อง
ปัญหาหลักของนักศึกษาแพทย์คือโรคในกลุ่มนี้มีอาการ ซ้อนทับกันมาก เช่น ไอ หอบ เจ็บหน้าอก ทำให้สับสนระหว่าง Asthma, COPD, Pneumonia, TB, PE และ ILD ได้ง่าย บทความนี้จะสรุปเทคนิคจำแบบ high-yield ให้ตอบข้อสอบได้แม่นยำที่สุด
1. Asthma vs COPD — คู่ที่สับสนบ่อยที่สุด
คีย์หลักในการแยกสองโรคนี้คือ อายุ + ประวัติ + Reversibility
| Feature | Asthma | COPD |
|---|---|---|
| อายุเริ่มต้น | มักวัยเด็ก / หนุ่มสาว | มักอายุ >40 ปี |
| ประวัติสูบบุหรี่ | ไม่จำเป็น | เกือบทุกราย |
| Allergen / Trigger | มีชัดเจน | มักไม่มี |
| Reversibility (Post-BD) | FEV1 ↑ ≥12% และ ≥200 mL | ไม่ reversible อย่างสมบูรณ์ |
| Eosinophil ใน sputum | พบบ่อย | พบน้อย (Neutrophil dominant) |
| CXR | มักปกติ หรือ Hyperinflation ชั่วคราว | Hyperinflation ถาวร, Flat diaphragm |
| DLCO | ปกติหรือเพิ่ม | ลดลง (Emphysema) |
Mnemonic จำง่าย: "COPD = Cigarette Old Person Destroyed" — คนสูงวัย สูบบุหรี่ ปอดพัง ไม่กลับมาปกติ
ข้อระวัง: ถ้าโจทย์บอก ACOS (Asthma-COPD Overlap Syndrome) คือมีทั้งสองอย่างรวมกัน ตอบว่า Inhaled Corticosteroid + LABA เสมอ ห้ามให้ LABA โดยไม่มี ICS ใน Asthma
2. Pneumonia — แยก Typical vs Atypical ให้ขาด
ข้อสอบชอบถามว่าเชื้ออะไร และให้ยาอะไร โดยจำแนกจาก Clinical Pattern
| Feature | Typical Pneumonia | Atypical Pneumonia |
|---|---|---|
| ตัวอย่างเชื้อ | S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella | Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella |
| Onset | เฉียบพลัน ไข้สูง หนาวสั่น | ค่อยๆ เป็น หลายวัน |
| Sputum | Purulent, สีเหลือง-เขียว | น้อย หรือ Dry cough |
| CXR | Lobar / Segmental consolidation | Bilateral patchy / Interstitial |
| WBC | สูงมาก Neutrophilia | ปกติหรือสูงเล็กน้อย, Lymphocytosis |
| Treatment | Beta-lactam (Amoxicillin / Ceftriaxone) | Macrolide / Doxycycline / Fluoroquinolone |
Klebsiella Trick: "Currant jelly sputum" + ผู้ป่วยติดสุรา + CXR Upper lobe with bulging fissure = Klebsiella pneumoniae ตอบ Ceftriaxone หรือ Cefepime
Legionella Trick: ไข้สูง + Confusion + Hyponatremia + ประวัติเดินทาง/อยู่ใกล้ Air conditioner/ท่อน้ำ = Legionella → ให้ Azithromycin หรือ Levofloxacin
3. Tuberculosis — จำ Scenario ที่ออกสอบบ่อย
TB ออกสอบทุกปีในบริบทไทย มักมาใน 3 รูปแบบ:
- Primary TB: เด็ก, Ghon complex (Calcified node + Calcified focus), Hilar lymphadenopathy, มักไม่มีอาการ
- Post-primary (Reactivation) TB: ผู้ใหญ่, Upper lobe cavity, Hemoptysis, Night sweats, Weight loss, Afternoon fever
- Miliary TB: Immunocompromised (HIV, DM, Steroid), CXR = "Snowstorm" / Millet seeds bilateral, ADA สูงใน pleural/CSF fluid
การจำสูตรยา TB (RIPE / HRZE):
- H: Isoniazid — Peripheral neuropathy → ให้ Pyridoxine (B6) ป้องกัน
- R: Rifampicin — ทำให้ปัสสาวะ/น้ำตาสีส้ม, ลด OCP efficacy, Hepatotoxicity
- Z: Pyrazinamide — Hyperuricemia, Arthralgia, Hepatotoxicity
- E: Ethambutol — Optic neuritis → ตรวจ visual acuity ก่อนให้
สูตรมาตรฐาน: 2HRZE / 4HR (เข้มข้น 2 เดือน + ต่อเนื่อง 4 เดือน)
อยากฝึกทำโจทย์จริงเกี่ยวกับ TB และ Pulmonology เพิ่มเติม ลองเข้าไปที่ ระบบทำโจทย์ของหมอรู้ ที่มีข้อสอบ High-yield จำแนกตาม System ให้เลือกได้เลย
4. Pulmonary Embolism (PE) — "อย่าพลาดข้อนี้เด็ดขาด"
PE เป็นโรคที่ ตายได้ถ้าวินิจฉัยช้า ข้อสอบจึงชอบออกเพื่อทดสอบว่านักศึกษาแพทย์ "นึกถึง PE" ทันหรือไม่
Classic Triad (พบน้อยมากในชีวิตจริง แต่ต้องจำ): Dyspnea + Chest pain (Pleuritic) + Hemoptysis
Risk Factors — Virchow's Triad:
- Stasis: นอนพักนาน, นั่งเครื่องบินนาน, Post-op
- Hypercoagulability: Malignancy, OCP, Pregnancy, Thrombophilia
- Endothelial injury: Trauma, Surgery
Investigation Algorithm:
- คำนวณ Wells Score ก่อน (Low/Intermediate/High probability)
- ถ้า Low probability → ตรวจ D-dimer ถ้าลบ = ตัด PE ออก
- ถ้า High probability หรือ D-dimer บวก → CT Pulmonary Angiography (CTPA) คือ Gold Standard
- ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถทำ CTPA → V/Q Scan แทน
ECG ใน PE: S1Q3T3 (S wave lead I, Q wave lead III, T inversion lead III), Sinus tachycardia (พบบ่อยที่สุด), Right Heart Strain pattern
Treatment:
- Hemodynamically stable: Anticoagulation (LMWH → Warfarin หรือ DOAC เช่น Rivaroxaban)
- Massive PE (Hemodynamically unstable): Systemic Thrombolysis (Alteplase) หรือ Surgical embolectomy
5. Interstitial Lung Disease (ILD) — แยกให้ได้จาก Pattern
ILD เป็นกลุ่มโรคที่สับสนได้ง่าย เพราะมีหลายโรคในกลุ่มเดียวกัน หลักการจำคือ ดู CXR/HRCT Pattern + ประวัติ Exposure
| โรค | Key Feature | HRCT Pattern |
|---|---|---|
| IPF (UIP pattern) | ผู้ชายสูงวัย, ไม่มี cause, Clubbing, Velcro crackles | Honeycombing + Traction bronchiectasis, Basal-peripheral predominant |
| NSIP | Connective tissue disease (SLE, SSc), ตอบสนองต่อ Steroid | Ground glass opacity bilateral symmetric |
| Hypersensitivity Pneumonitis (HP) | ประวัติ exposure: นก, เชื้อรา, ฝุ่น | Centrilobular nodules, Mosaic attenuation |
| Sarcoidosis | คนหนุ่มสาว, Bilateral hilar lymphadenopathy, Erythema nodosum | Perilymphatic nodules, Upper-mid predominant |
| Pneumoconiosis | ประวัติสัมผัสฝุ่น (Silica, Asbestos, Coal) | ขึ้นกับ type: Asbestos → Pleural plaques + Basal fibrosis |
IPF Key Point: ไม่มียาที่รักษาหาย แต่ Nintedanib และ Pirfenidone ช่วยชะลอการลุกลามได้ ห้ามให้ Steroid เป็น First-line เพราะไม่ได้ผลและมี side effect
6. Pleural Effusion — Light's Criteria คือพระเอก
เมื่อพบ Pleural effusion ขั้นตอนแรกคือ Thoracentesis แล้วส่ง fluid analysis เพื่อแยก Transudate vs Exudate โดยใช้ Light's Criteria
เป็น Exudate ถ้าตรงอย่างน้อย 1 ใน 3 ข้อ:
- Pleural fluid protein / Serum protein > 0.5
- Pleural fluid LDH / Serum LDH > 0.6
- Pleural fluid LDH > 2/3 of upper limit of normal serum LDH
Transudate causes (จำว่า "CHF-LC-NS"): CHF, Liver cirrhosis, Nephrotic syndrome
Exudate causes: Pneumonia (Parapneumonic effusion), TB, Malignancy, PE, Autoimmune
Empyema = Exudate ที่ต้องระบาย: pH <7.2, Glucose <60, LDH >1000, หรือพบเชื้อ/Pus ชัดเจน → Chest drain + Antibiotics
7. Respiratory Failure — แปล ABG ให้ได้ภายใน 30 วินาที
ABG เป็นสิ่งที่ต้องแปลให้ได้รวดเร็วในข้อสอบ เทคนิคคือใช้ Step Approach ดังนี้:
- ดู pH: <7.35 = Acidosis, >7.45 = Alkalosis
- ดู PaCO2: สูง = Respiratory Acidosis, ต่ำ = Respiratory Alkalosis
- ดู HCO3: สูง = Metabolic Alkalosis, ต่ำ = Metabolic Acidosis
- ดู Compensation: Primary ตัวไหน Compensate ตัวไหน
- ดู PaO2: <60 mmHg = Hypoxemia → คำนวณ A-a Gradient
แยก Type 1 vs Type 2 Respiratory Failure:
- Type 1: PaO2 <60 + PaCO2 ปกติหรือต่ำ (Hypoxemia only) → เช่น Pneumonia, PE, Pulmonary edema
- Type 2: PaO2 <60 + PaCO2 >45 (Hypercapnia) → เช่น COPD exacerbation, Neuromuscular disease, Obesity hypoventilation
อยากฝึกแปล ABG และโจทย์ Pulmonology เพิ่มเติม สามารถทดลองทำ Long Case จำลองได้ที่ ระบบ Long Case หมอรู้ ที่มีเคสจริงให้ฝึกวินิจฉัยครบทุกระบบ
8. สรุป High-Yield Points ก่อนสอบ
- Asthma = Reversible + Young + Allergic → ห้ามให้ LABA โดดๆ
- COPD = Irreversible + Old + Smoker → Gold standard คือ Spirometry
- TB = Reactivation มักเป็น Upper lobe + Cavity, สูตรยา 2HRZE/4HR
- PE = Virchow's Triad + Wells Score + CTPA คือ Gold Standard
- IPF = Honeycombing Basal peripheral, ให้ Nintedanib/Pirfenidone ไม่ใช่ Steroid
- Pleural effusion = Light's Criteria แยก Transudate vs Exudate
- Respiratory Failure Type 2 = CO2 สูง → นึกถึง COPD, NMD, OHS
ถ้าอยากดูว่าหมอรู้มีข้อสอบ Pulmonology ครอบคลุมแค่ไหน และเตรียมสอบแบบ Systematic ได้อย่างไร ลองเข้าไปดูที่ แผนการสมัครสมาชิกหมอรู้ มีทั้งแบบรายเดือนและรายปีให้เลือกตามความสะดวก
บทสรุป
Pulmonology เป็น System ที่ต้องใช้ทั้ง Clinical thinking, Lab interpretation และ Imaging reading ร่วมกัน สิ่งที่ทำให้ตอบข้อสอบได้แม่น คือการเข้าใจ Pattern ของแต่ละโรคอย่างชัดเจน ไม่ใช่แค่ท่อง แต่ต้องฝึกคิดจาก Scenario จริงซ้ำๆ จนเห็น "หน้า" ของโรคได้ทันทีที่อ่านโจทย์
ขอให้ทุกคนสอบผ่านด้วยคะแนนที่ดีที่สุด และอย่าลืมว่าหมอรู้พร้อมเป็น Study Partner ตลอดการเตรียมสอบของคุณ!