เทคนิคจำ Rheumatology ให้แม่น — แยกโรคข้อและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

ทำไม Rheumatology ถึงออกสอบบ่อย?

Rheumatology เป็นหนึ่งในวิชาที่นักศึกษาแพทย์มักรู้สึกว่า "จำไม่ได้สักที" เพราะโรคแต่ละโรคมี criteria ยาว อาการซ้อนทับกัน และยังมีโรคหายากที่ต้องแยกแยะอีกหลายตัว แต่ถ้าเรา จัดหมวดหมู่ให้ถูก และ จำ key differentiating feature ของแต่ละโรคได้ รับรองว่าทำข้อสอบได้แน่นอน บทความนี้จะพาทุกคนเรียนรู้เทคนิคจำ Rheumatology ตั้งแต่ RA, SLE, Gout, Spondyloarthropathy ไปจนถึง Connective Tissue Diseases อื่น ๆ แบบครบจบในที่เดียว

1. Rheumatoid Arthritis (RA) — จำ "SARA" ให้ขึ้นใจ

RA คือ Symmetric, Additive, small joint Arthritis ที่มักเริ่มที่ MCP และ PIP ไม่เกี่ยว DIP (ต่างจาก OA ที่โดน DIP)

ACR/EULAR 2010 Classification Criteria (คะแนน ≥ 6 = RA)

Key points ที่ออกสอบบ่อย:

• Anti-CCP มี specificity สูงกว่า RF (~95%) ถ้าโจทย์ให้ค่า anti-CCP สูง = RA จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
• Morning stiffness > 1 ชั่วโมง — ต่างจาก OA ที่ stiffness จะดีขึ้นใน 30 นาที
• Extra-articular: Rheumatoid nodules, ILD, Felty syndrome (RA + splenomegaly + neutropenia), Caplan syndrome (RA + pneumoconiosis)
• ยาหลัก: MTX คือ anchor drug, ถ้าไม่ตอบสนอง → add biologics (TNF inhibitor)

2. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) — จำ "SOAP BRAIN MD"

SLE เป็น systemic autoimmune disease ที่โจทย์มักออกในรูปแบบ "ผู้หญิงอายุน้อย มีผื่น + ไตอักเสบ + หรือ CNS อาการ" SOAP BRAIN MD คือ mnemonic จาก ACR criteria 11 ข้อ:

• Serositis (pleuritis/pericarditis)
• Oral ulcers
• Arthritis (non-erosive, ≥2 joints)
• Photosensitivity
• Blood disorders (hemolytic anemia, leukopenia, thrombocytopenia)
• Renal (proteinuria >0.5 g/day หรือ cellular casts)
• ANA positive
• Immunologic (anti-dsDNA, anti-Sm, antiphospholipid Ab)
• Neurologic (seizure, psychosis)
• Malar rash
• Discoid rash

วินิจฉัย SLE = พบ ≥ 4 ใน 11 ข้อ (หรือใช้ SLICC 2012 / EULAR/ACR 2019 criteria ก็ได้)

Antibody Cheat Sheet ที่ต้องจำ

3. Crystal Arthropathy — Gout vs Pseudogout

โจทย์มักให้ผู้ป่วยชายสูงอายุ ปวดข้อเฉียบพลันตอนกลางคืน แล้วถามว่าเป็นอะไร การแยก Gout กับ Pseudogout ทำได้จากลักษณะผลึกใน synovial fluid:

Trick จำ birefringence: MSU = "Monosodium = Must be Yellow when same direction" → Negative birefringence = เหลืองเมื่อ parallel กับ compensator

การรักษา Acute Gout

1. Colchicine — first-line ถ้าไม่มี contraindication (renal/liver failure)
2. NSAIDs — indomethacin เป็น classic choice
3. Steroids — ใช้เมื่อมี contraindication ต่อทั้งสองข้างบน
4. ห้ามเริ่ม allopurinol ระหว่าง acute attack! (แต่ถ้าใช้อยู่แล้วไม่ต้องหยุด)

4. Spondyloarthropathy — จำ "PEAR" + HLA-B27

Spondyloarthropathy (SpA) เป็นกลุ่มโรคที่สัมพันธ์กับ HLA-B27 มีลักษณะร่วม คือ inflammatory back pain, sacroiliitis, enthesitis และมักไม่มี RF (seronegative)

กลุ่มโรคใน PEAR:

• Psoriatic Arthritis
• Enteropathic Arthritis (IBD-related)
• Ankylosing Spondylitis
• Reactive Arthritis (formerly Reiter's syndrome)

Ankylosing Spondylitis (AS) — จุดเด่น

• ชายอายุน้อย ปวดหลังล่างตอนเช้า ดีขึ้นเมื่อออกกำลังกาย (inflammatory back pain)
• X-ray: Bamboo spine (syndesmophyte ตลอดแนว), sacroiliitis bilateral symmetric
• Modified Schober test < 5 cm = positive
• Extra-articular: Anterior uveitis (ตาแดงเจ็บ), Aortitis, Apical lung fibrosis
• รักษา: NSAIDs first-line → ถ้าไม่ตอบ → anti-TNF biologic

Reactive Arthritis — จำ "Can't See, Can't Pee, Can't Climb a Tree"

Triad คือ Conjunctivitis + Urethritis + Arthritis มักเกิดหลังติดเชื้อ Chlamydia trachomatis หรือ Salmonella/Shigella/Yersinia/Campylobacter

5. Connective Tissue Diseases (CTDs) — แยกให้ออกด้วย autoantibody

Systemic Sclerosis (Scleroderma)

แบ่งเป็น 2 ชนิดหลัก:

• Diffuse SSc: Raynaud's + skin thickening ขึ้น proximal + ILD + renal crisis → Anti-Scl-70
• Limited SSc (CREST): Calcinosis, Raynaud's, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, Telangiectasia → Anti-centromere Ab → risk pulmonary HTN

Sjögren's Syndrome

• ผู้หญิงวัยกลางคน ปากแห้ง ตาแห้ง (sicca symptoms)
• Antibodies: Anti-Ro/SSA และ Anti-La/SSB
• Diagnosis: Minor salivary gland biopsy (lymphocytic infiltration, focus score ≥1)
• Complication: ระวัง Non-Hodgkin Lymphoma (MALT lymphoma)

Polymyositis vs Dermatomyositis

6. Vasculitis — จำตาม Vessel Size

Vasculitis แบ่งตามขนาดเส้นเลือด เป็น framework ที่ดีที่สุดสำหรับจำ:

• Large vessel: Giant Cell Arteritis (GCA) — ผู้หญิงสูงอายุ headache, jaw claudication, ESR สูงมาก → ให้ prednisolone ทันที; Takayasu Arteritis — หญิงอายุน้อย, pulseless disease
• Medium vessel: Polyarteritis Nodosa (PAN) — สัมพันธ์กับ HBV, ไม่โดน lung; Kawasaki Disease — เด็ก, fever >5 วัน + CRASH criteria
• Small vessel (ANCA-associated): GPA (Wegener's) → c-ANCA (PR3); MPA → p-ANCA (MPO); EGPA (Churg-Strauss) → p-ANCA + eosinophilia + asthma
• Small vessel (immune complex): IgA vasculitis (HSP) — เด็ก, palpable purpura + arthritis + abdominal pain + renal

Trick จำ ANCA: c-ANCA = Wegener's (W มาก่อน) = PR3; p-ANCA = MPA/EGPA = MPO

7. Osteoarthritis vs Inflammatory Arthritis — แยกให้ขาดก่อนตอบ

โจทย์มักใส่ข้อมูลมาให้แล้วถามว่า "ข้อใดสนับสนุนการวินิจฉัย" การแยก OA กับ inflammatory arthritis ทำได้ง่าย ๆ ด้วยตาราง:

สรุป: กลยุทธ์ทำข้อสอบ Rheumatology

เมื่อเจอโจทย์ rheumatology ให้ใช้ flow ต่อไปนี้:

1. ดูประชากรผู้ป่วยก่อน — หญิงอายุน้อย → SLE; ชายอายุน้อย → SpA/Gout; สูงอายุ → GCA/OA
2. ดู joint pattern — symmetric small joint → RA; asymmetric large joint → SpA; monoarthritis เฉียบพลัน → Gout/Septic
3. ดู autoantibody ที่ให้มา — จำตารางด้านบนให้ขึ้นใจ
4. ดู extra-articular features — rash, eye, lung, kidney → ช่วย narrow down diagnosis
5. ถ้ายังไม่ชัว ดู synovial fluid / X-ray / biopsy — มักเป็น key ของโจทย์

อยากฝึกทำโจทย์ Rheumatology จริง ๆ แนะนำให้ลองทำใน ระบบฝึกข้อสอบของหมอรู้ ซึ่งมีโจทย์จำแนกตาม system และ difficulty ให้เลือกฝึกได้เลย หรือถ้าอยากฝึก long case ให้ครบทุก domain ลองดูที่ Long Case Practice ได้เช่นกัน สำหรับใครที่ยังลังเลอยู่ ดู แพ็กเกจและราคา ได้เลย มีทดลองใช้ฟรี!

ขอให้ทุกคนสอบผ่านด้วยคะแนนสูง และจงจำไว้ว่า Rheumatology ไม่ได้ยากอย่างที่คิด — มันแค่ต้องการ framework ที่ถูกต้อง เท่านั้นเอง 💪