เทคนิคจำ Shock ให้แม่น — แยก 4 Types วิเคราะห์ Hemodynamic ได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

Shock คืออะไร และทำไมต้องแม่นก่อนสอบ?

Shock คือภาวะที่ร่างกายได้รับ oxygen delivery ไม่เพียงพอต่อความต้องการของเนื้อเยื่อ (Inadequate tissue perfusion) ส่งผลให้เซลล์ขาดออกซิเจนและเกิด cellular dysfunction ตามมา ในการสอบแพทย์ทั้ง NL Step 3, MEQ และ Long Case คำถามเรื่อง Shock มักออกในรูปแบบให้วิเคราะห์ Hemodynamic Profile หรือเลือก Management ที่เหมาะสม ซึ่งถ้าจำไม่แม่นจะสับสนได้ง่ายมาก

บทความนี้จะพาไล่ตั้งแต่ กลไกพื้นฐาน → 4 ประเภทหลัก → Hemodynamic fingerprint → Clinical clue → Management แบบที่จำได้จริงและตอบข้อสอบได้ทันที

พื้นฐานที่ต้องรู้: สมการ Oxygen Delivery

ก่อนจำแต่ละ Type ต้องเข้าใจว่า Oxygen Delivery (DO₂) ขึ้นกับอะไร:

• DO₂ = CO × CaO₂
• CO (Cardiac Output) = HR × SV
• SV ขึ้นกับ Preload, Afterload, Contractility
• CaO₂ ขึ้นกับ Hb และ SaO₂

ดังนั้น Shock เกิดได้จากการที่ตัวแปรใดตัวแปรหนึ่งพังทลาย ซึ่งเป็น basis ของการแบ่ง 4 Types ทั้งหมด

Shock 4 ประเภทหลัก — ภาพรวมในตาราง

Trick จำ: ในบรรดา 4 Types มีเพียง Distributive เท่านั้นที่ CO สูง (warm shock) ส่วนอีก 3 ตัวที่เหลือ CO ต่ำหมด ใช้ตรงนี้เป็น anchor ก่อน แล้วค่อยแยก Hypo vs Cardio vs Obstructive ด้วย PCWP/CVP

Type 1: Hypovolemic Shock — "ถังน้ำรั่ว"

เกิดจากการที่ Intravascular volume ลดลง ทำให้ Preload ลดและ CO ตก ร่างกายตอบสนองด้วยการ vasoconstrict (SVR ↑) เพื่อรักษา BP

สาเหตุที่ออกสอบบ่อย

• Hemorrhagic: trauma, GI bleeding, ruptured ectopic pregnancy, AAA แตก
• Non-hemorrhagic: severe dehydration (อาเจียน/ถ่ายเหลวมาก), burns, third-spacing (pancreatitis, peritonitis)

Clinical clue

• Tachycardia + Hypotension + Pale cool clammy skin
• JVP/CVP ต่ำ, Flat neck vein
• Urine output ลด
• Hematocrit อาจสูงในระยะแรก (hemoconcentration)

Management หลัก

หยุดการสูญเสียและเติม Volume: IV fluid resuscitation (NS หรือ LRS) ถ้า hemorrhage → blood transfusion, หาและแก้สาเหตุ (เช่น emergency surgery)

Type 2: Cardiogenic Shock — "ปั๊มพัง"

หัวใจบีบตัวไม่ได้ ทำให้ CO ลดลงอย่างรุนแรง เลือดค้างที่ปอด (Pulmonary congestion) และ PCWP สูง เป็น Shock ที่มี mortality สูงที่สุด (~40–50%)

สาเหตุที่ออกสอบบ่อย

• Acute MI (โดยเฉพาะ Anterior STEMI, EF ลดมาก) — สาเหตุที่พบบ่อยสุด
• Acute decompensated HF, Myocarditis, Severe valvular disease (Acute MR/AR)
• Arrhythmia ที่รุนแรง (VT/VF, Complete Heart Block)

Clinical clue

• Tachycardia + Hypotension + Pulmonary edema (crepitation, orthopnea)
• JVP สูง, S3 gallop
• Cool extremities (vasoconstriction สูง)
• PCWP > 18 mmHg, CO/CI ต่ำ (CI < 2.2 L/min/m²)

Management หลัก

Inotropes (Dobutamine เป็น first-line), Norepinephrine ถ้า BP ต่ำมาก, รักษาสาเหตุ (เช่น primary PCI สำหรับ AMI), พิจารณา IABP หรือ Mechanical circulatory support

ระวัง: ห้ามให้ fluid loading มากเกินใน Cardiogenic เพราะจะยิ่งท่วมปอด

Type 3: Distributive Shock — "หลอดเลือดขยายทั้งตัว"

SVR ลดฮวบ ทำให้ BP ตก ร่างกายพยายามชดเชยด้วยการเพิ่ม CO (hyperdynamic circulation) ผลลัพธ์คือ Warm, flushed skin ซึ่งต่างจาก Shock ประเภทอื่น

แบ่งย่อยได้ 3 กลุ่มสำคัญ

• Septic Shock: พบบ่อยที่สุด, cytokine cascade ทำให้ vasodilation + capillary leak; Dx ตาม Sepsis-3: sepsis + vasopressor + lactate ≥ 2 mmol/L
• Anaphylactic Shock: IgE-mediated, massive histamine release; Dx จากประวัติ exposure, urticaria, bronchospasm
• Neurogenic Shock: spinal cord injury ≥ T6, สูญเสีย sympathetic tone; classic triad = hypotension + bradycardia + warm skin

Clinical clue เปรียบเทียบ

Management หลัก

• Septic: IV fluid 30 mL/kg (crystalloid), Norepinephrine (vasopressor of choice), Antibiotics ภายใน 1 ชั่วโมง (Sepsis bundle)
• Anaphylactic: Epinephrine IM 0.5 mg (1:1000) ที่ anterolateral thigh — คือ first-line ห้ามลืม
• Neurogenic: IV fluid + Vasopressor (Norepinephrine หรือ Phenylephrine), ระวัง bradycardia ร่วม

Type 4: Obstructive Shock — "ท่อน้ำอุดตัน"

การไหลเวียนเลือดถูกขัดขวางทางกายภาพ ทำให้ CO ลด แม้ Pump และ Volume จะปกติ กลุ่มนี้ถ้าไม่แก้สาเหตุเร็วจะเสียชีวิตได้ใน minutes

สาเหตุที่สำคัญ (High-yield)

• Massive Pulmonary Embolism: thrombus อุด main PA, RV pressure ↑, RV failure; ECG: S1Q3T3, sinus tachycardia; Dx: CTPA; Rx: Anticoagulation ± thrombolysis
• Tension Pneumothorax: ลม compress mediastinum, venous return ↓ อย่างรุนแรง; Clinical: tracheal deviation away, absent breath sound, JVP ↑, hypotension; Rx: ไม่รอ X-ray — needle decompression ทันที
• Cardiac Tamponade: pericardial effusion กด heart; Classic: Beck's triad (Hypotension + JVP ↑ + Muffled heart sound); Rx: Pericardiocentesis

Trick จำ Obstructive

ทั้ง 3 ตัว มี JVP/CVP สูง ร่วมกับ CO ต่ำ เหมือน Cardiogenic — แต่แยกด้วย Clinical context และ CXR/Echo ถ้าใน MEQ โจทย์ให้ประวัติ trauma → คิด Tension Pneumo ก่อน, มี pericardial rub + globular heart → คิด Tamponade

Framework วิเคราะห์ Shock ในข้อสอบ — ทำตามนี้ไม่พลาด

1. ดู CO ก่อน: CO ↑ → Distributive (หยุด), CO ↓ → ไปข้อ 2
2. ดู PCWP/CVP: ↓ → Hypovolemic, ↑ → ไปข้อ 3
3. ดู Clinical context: มี Pulmonary edema, S3, ประวัติ MI → Cardiogenic; มีประวัติ trauma, tracheal deviation, muffled heart sound → Obstructive
4. ดู Skin temp เสริม: Warm skin ใน Shock → Distributive เสมอ

ฝึกทำโจทย์จริงจาก Hemodynamic data ได้ที่ คลังข้อสอบ NL Practice ซึ่งมีโจทย์ Shock แบบ simulation ครบทุก type

จุดพลาดที่พบบ่อยในข้อสอบ

• สับสน Cardiogenic กับ Hypovolemic: ทั้งคู่ CO ต่ำ SVR สูง ต่างกันที่ PCWP — Cardio สูง, Hypo ต่ำ
• ให้ Fluid ใน Cardiogenic: ผิด! ยิ่งท่วมปอด ต้องให้ Inotrope + Diuretic
• ลืม Epinephrine ใน Anaphylaxis: ห้ามให้ Antihistamine ก่อน — Epi IM คือ first-line เสมอ
• รอ X-ray ใน Tension Pneumothorax: Clinical diagnosis → decompression ก่อน
• Neurogenic Shock มี Bradycardia: ต่างจาก Shock อื่นที่ HR มักเร็ว อย่าแปลกใจ

สรุปสั้น — จำก่อนเข้าห้องสอบ

ฝึกต่อยอดให้แน่น

ความเข้าใจเรื่อง Shock มักถูกทดสอบใน Long Case และ MEQ รูปแบบที่ให้ Vital signs + Hemodynamic data แล้วให้วิเคราะห์และ manage ทีละ step ดังนั้นแค่จำตารางอย่างเดียวไม่พอ ต้องฝึก clinical reasoning ไปด้วย

แนะนำให้ลองทำ โจทย์ Long Case จำลอง ในหัวข้อ Critical Care เพื่อฝึก apply ความรู้เรื่อง Shock ในบริบทจริง และดู แผนการเรียนทั้งหมด เพื่อเตรียมสอบได้ครบทุกหมวดก่อนวันสอบจริง

Shock เป็นหัวข้อที่ ดูยาก แต่จำง่ายมากถ้าเข้าใจ logic ตั้งแต่ต้น ขอให้ทุกคนโชคดีในการสอบครับ!