บทที่ 13: เภสัชวิทยาใน ACLS (Pharmacology)

• เลือก vascular access (IV → IO; ไม่ใช้ ETT) สำหรับการให้ยาในภาวะวิกฤต • ระบุขนาดยา ข้อบ่งชี้ และข้อควรระวังของยาหลักใน cardiac arrest • เลือกยาใน peri-arrest scenarios (bradycardia, tachycardia, ACS, stroke) ตามแนวทาง ILCOR 2025

13.1 หลักการใช้ยาใน ACLS การใช้ยาเป็นองค์ประกอบสนับสนุนใน ACLS โดยจะเกิดประโยชน์สูงสุดเมื่อใช้ภายใต้ข้อบ่งชี้ที่ถูกต้อง ขนาดยาเหมาะสม และจังหวะเวลาที่สัมพันธ์กับวงรอบการกู้ชีพ การเตรียมและบริหารยาควรดำเนินไปพร้อมการกดหน้าอกโดยไม่ก่อให้เกิดการหยุดที่ไม่จำเป็น และทุกครั้งควรสื่อสารด้วย closed-loop พร้อมบันทึกเวลา

ILCOR 2025 มีการเปลี่ยนแปลงสำคัญด้านยา ได้แก่ (1) IV เป็นทางเลือกแรก ถ้าไม่สำเร็จใน 1–2 ครั้ง ให้เปลี่ยนเป็น IO ทันที (2) ไม่แนะนำให้ยาผ่าน ETT (3) Ticagrelor หรือ Prasugrel เป็น first-line P2Y12 ใน ACS (4) Fentanyl เป็นทางเลือกของ morphine (5) UFH, Enoxaparin, Fondaparinux, Bivalirudin ทั้งหมดใช้ได้ใน anticoagulation (6) Sotalol ถูกถอดจาก stable VT pathway (7) Tenecteplase ใช้แทน Alteplase ใน stroke ได้

หัวใจสำคัญคือยาไม่ทดแทนการกดหน้าอกคุณภาพสูงและการช็อกไฟฟ้าที่เร็ว หลักฐานเชิงประจักษ์ปัจจุบันยังคงสนับสนุนว่า CPR คุณภาพและการ defibrillation อย่างรวดเร็วในจังหวะที่ shockable เป็นปัจจัยที่มีผลต่อการรอดชีวิตมากที่สุด — ไม่ใช่ยา

ตารางที่ 1: ยาในภาวะหัวใจหยุดเต้น (Cardiac Arrest Drugs) • Epinephrine — 1 mg IV/IO ทุก 3–5 นาที; Cardiac arrest ทุกชนิด — หลัง shock #2 (VF/pVT) หรือ ASAP (PEA/Asystole) • Amiodarone — 1st 300 mg bolus; 2nd 150 mg; Refractory VF/pVT หลัง shock #3 • Lidocaine — 1–1.5 mg/kg → 0.5–0.75 mg/kg q5–10 min; max 3 mg/kg; ทางเลือกแทน Amiodarone ใน refractory VF/pVT • Magnesium sulfate — 1–2 g IV/IO (เจือจาง D5W/NSS); เฉพาะ Torsades de pointes / สงสัย hypoMg — ไม่ใช่ routine • Calcium chloride — 1 g IV/IO (10 mL ของ 10%); เฉพาะ hyperK, hypoCa, CCB overdose, Mg toxicity — ไม่ routine • Sodium bicarbonate — 1 mEq/kg IV/IO; เฉพาะ hyperK + acidosis, TCA toxicity — ไม่ routine

ตารางที่ 2: ยาใน Peri-arrest (Bradycardia / Tachycardia / ACS / Stroke) • Atropine — 1 mg IV q3–5 min, max 3 mg; Symptomatic bradycardia (มีชีพจร) — ไม่ใช้ใน asystole/PEA • Dopamine infusion — 5–20 mcg/kg/min; Bradycardia ที่ atropine ไม่ได้ผล; post-ROSC hypotension • Epinephrine infusion — 2–10 mcg/min (หรือ 0.01–0.5 mcg/kg/min); Bradycardia; post-ROSC hypotension; symptomatic • Norepinephrine infusion — 0.05–0.5 mcg/kg/min; Post-ROSC hypotension (first-line vasopressor) • Adenosine — 6 mg rapid IV push → 12 mg → 12 mg; Stable narrow regular SVT — ไม่ใช้ใน AF/AFL/pre-excited • Procainamide — 20–50 mg/min IV until suppression; max 17 mg/kg; Stable wide-complex VT (presumed VT) — first-line ILCOR 2025 • Ticagrelor / Prasugrel — 180 mg load → 90 BID / 60 mg → 10 daily; P2Y12 first-line ILCOR 2025 ใน ACS • Tenecteplase (stroke) — 0.25 mg/kg IV single bolus, max 25 mg; ทางเลือกของ Alteplase ใน acute ischemic stroke ≤ 4.5 ชม.

Drug Decision Framework in ACLS:

1. Access — IV peripheral first → IO หลังพยายาม 1–2 ครั้ง (ETT ไม่แนะนำ; central line ไม่จำเป็น)
2. Cardiac arrest pathway: • VF/pVT: Epi 1 mg หลัง shock #2 (q3–5 min) → Amiodarone 300 mg หลัง shock #3 → 150 mg ครั้งที่ 2 → ทางเลือก Lidocaine • PEA/Asystole: Epi 1 mg IV/IO ASAP (q3–5 min) — ไม่มี antiarrhythmic • Torsades de pointes: Magnesium 1–2 g IV/IO • Special: Calcium (hyperK/CCB/Mg toxicity), NaHCO₃ (hyperK + acidosis, TCA)
3. Peri-arrest: • Bradycardia: Atropine 1 mg → Dopamine/Epi infusion → TCP • Tachycardia (stable narrow regular): Adenosine 6 → 12 → 12 mg • Tachycardia (stable wide): Procainamide first-line → Amiodarone alt • ACS: ASA + Ticagrelor/Prasugrel + anticoagulant; NTG/Morphine ตามอาการ • Stroke: Tenecteplase 0.25 mg/kg single bolus หรือ Alteplase 0.9 mg/kg
4. Post-ROSC: Norepinephrine first-line vasopressor (titrate MAP ≥ 65)
5. Closed-loop communication ทุกการให้ยา + บันทึกเวลา

• Vascular access: IV peripheral first (1–2 ครั้ง) → IO ถ้าไม่สำเร็จ — ETT ไม่แนะนำ • Central line ไม่จำเป็นในระหว่าง resuscitation — เพิ่มความเสี่ยงและทำให้ CPR หยุดชะงัก • Epinephrine cardiac arrest = 1 mg ทุก 3–5 นาที (ไม่ใช่ 0.5 หรือ 2 mg) • Epinephrine infusion เพื่อ hemodynamic support = 2–10 mcg/min (ไม่ใช่ 1 mg push) • Amiodarone ใน arrest = 300 → 150 mg push; ใน stable VT = 150 mg ใน 10 นาที (drip) • Atropine 1 mg = ขนาดมาตรฐาน — ไม่มี 0.1, 0.3, 0.6, 1.2 mg ใน ILCOR 2025 algorithm • Magnesium ไม่ใช่ routine ใน cardiac arrest — เฉพาะ Torsades หรือ suspected hypoMg • Calcium ไม่ใช่ routine — เฉพาะ hyperK, hypoCa, CCB toxicity, Mg toxicity • Sodium bicarbonate ไม่ใช่ routine — อาจเป็นโทษ; ใช้เฉพาะข้อบ่งชี้ชัด (hyperK + acidosis, TCA) • Aspirin ใน ACS = เคี้ยวกลืน 162–325 mg — ไม่ใช่ enteric coated, ไม่ใช่สวนทวาร

1. IV → IO; ไม่ใช้ ETT — ILCOR 2025: peripheral IV first, IO หลังพยายาม 1–2 ครั้ง
2. Epi 1 mg + Amio 300/150 — Cardiac arrest standard doses ไม่เปลี่ยน
3. Ticagrelor/Prasugrel แทน Clopidogrel — P2Y12 first-line ใน ACS
4. Sotalol ออก, Procainamide เข้า — Stable wide VT first-line คือ procainamide
5. Tenecteplase = Alteplase alt — 0.25 mg/kg single bolus ในผู้ป่วย stroke ที่เข้าเกณฑ์