บทที่ 12: การดูแลหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น (Post-Arrest)

• อธิบายแนวคิด post-cardiac arrest syndrome และเป้าหมายการดูแลหลัง ROSC • ระบุเป้าหมายทางสรีรวิทยา: SpO₂ 90–98%, MAP ≥ 65, PaCO₂ 35–45, temperature 32–37.5°C • ดำเนินการตาม Adult Post-Cardiac Arrest Care Algorithm และวางแผน neuroprognostication

12.1 ROSC ≠ จุดจบ Return of Spontaneous Circulation (ROSC) เป็นจุดเริ่มต้นของ post-cardiac arrest syndrome ซึ่งประกอบด้วยสมองบาดเจ็บจากภาวะขาดเลือดและออกซิเจน การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ (post-arrest myocardial dysfunction) systemic ischemia-reperfusion response และโรคเดิมที่ทำให้เกิด cardiac arrest ผู้ป่วยอาจมีชีพจรกลับมาแล้วแต่ยังไม่คงที่

สิ่งแรกหลัง ROSC คือประเมิน ABCDE ใหม่ ยืนยัน airway และ ventilation ปรับ oxygenation เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดทั้ง hypoxemia และ hyperoxemia ปรับ ventilation ให้เหมาะสม รักษา hemodynamics ทำ 12-lead ECG พิจารณาเปิดหลอดเลือดหัวใจ (PCI) ควบคุมอุณหภูมิ (Temperature control) และค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ การดูแลต้องต่อเนื่องกับ ICU, cardiology, neurology และ rehabilitation

ในปี 2025 ได้เปลี่ยนคำว่า Targeted Temperature Management (TTM) เป็น Temperature Control ซึ่งครอบคลุมทั้ง hypothermic temperature control, normothermic temperature control และการป้องกันไข้ เป้าหมายอุณหภูมิอยู่ในช่วง 32–37.5°C และต้องคงเป็นเวลาอย่างน้อย 36 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่ไม่ทำตามคำสั่งหลัง ROSC การเลือกอุณหภูมิภายในช่วงนี้พิจารณาจากความเสี่ยงเลือดออก ภาวะชัก และบริบทอื่น

เป้าหมายทางสรีรวิทยาหลัง ROSC (ILCOR 2025) • Oxygenation — SpO₂ 90–98%; PaO₂ 60–105 mmHg — หลีกเลี่ยงทั้ง hypoxemia และ hyperoxemia • Ventilation — PaCO₂ 35–45 mmHg — หลีกเลี่ยง hypo-/hypercarbia • Hemodynamics — MAP ≥ 65 mmHg; SBP > 90 mmHg • Glycemic control — Glucose 70–180 mg/dL — รักษา normoglycemia • Temperature control — 32–37.5°C อย่างน้อย 36 ชั่วโมงในผู้ที่ไม่ทำตามคำสั่ง • Coronary intervention — พิจารณา angiography ใน STEMI หรือสงสัย acute coronary occlusion • Neuroprognostication — เลื่อน ≥ 72 ชม. หลัง return to normothermia + สิ้นสุด sedation

Adult Post–Cardiac Arrest Care Algorithm (ILCOR 2025):

1. Optimize ventilation & oxygenation — Advanced airway + waveform capnography; SpO₂ 90–98%, PaCO₂ 35–45 mmHg; หลีกเลี่ยง hyperventilation
2. Treat hypotension — IV bolus 1–2 L crystalloid; Norepinephrine (first-line) 0.05–0.5 mcg/kg/min titrate ให้ MAP ≥ 65; Dopamine/Epinephrine ทางเลือก
3. 12-lead ECG — ประเมิน STEMI / acute coronary occlusion
4. Coronary reperfusion — Emergent coronary angiography ใน STEMI หรือสงสัย ACS
5. Follow commands? • Yes → continue advanced critical care • No → Temperature Control 32–37.5°C × ≥ 36 ชม.
6. Other targets — Glucose 70–180 mg/dL; treat reversible causes (H's & T's)
7. ICU admission — neuro, cardio, pulmonary support
8. Neuroprognostication — delayed ≥ 72 ชม. หลัง normothermia + หยุด sedation/paralytic; multimodal (clinical, EEG, imaging, biomarkers)
9. Recovery & Survivorship — rehabilitation + family support

• ROSC = จุดเริ่ม post-arrest syndrome ไม่ใช่จุดจบ — หลังมี ROSC ให้รีบเข้า post cardiac arrest algorithm ทันที • Temperature Control = 32–37.5°C × ≥ 36 ชม. ใน ILCOR 2025 • MAP ≥ 65 mmHg เป็น hard target — ไม่ใช่ 'มากกว่า 65' แบบเดิม • SpO₂ target = 90–98% — lower bound ลดจาก 94% มาเป็น 90% ใน ILCOR 2025 • หลีกเลี่ยงทั้ง hyperoxia (Oxygen toxicity) และ hypoxia • หลีกเลี่ยง prehospital cooling ด้วยสารน้ำเย็น (Cooled IV fluid) เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยง pulmonary edema, re-arrest • Norepinephrine = first-line vasopressor ใน post-arrest hypotension; โดยสามารถใช้ Dopamine ได้โดยเป็นทางเลือก • Neuroprognostication ใช้ multimodal — เลื่อน ≥ 72 ชม. หลัง normothermia + หยุด sedation/paralytic • ทุก post-arrest team ควรเป็น high-performance team

1. ROSC = เริ่มต้นใหม่ — Post-arrest syndrome ต้องดูแลทันทีและต่อเนื่องใน ICU
2. Temperature Control 32–37.5°C — × ≥ 36 ชม.; ILCOR 2025 ใช้ชื่อใหม่แทน TTM
3. Targets — MAP ≥ 65 hard; SpO₂ 90–98%; PaCO₂ 35–45; glucose 70–180
4. Coronary + Brain + Family — ECG → PCI (STEMI), temp control, Neuroprog. delayed ≥ 72 ชม.
5. Norepinephrine first-line — ใน post-arrest hypotension; titrate ตาม MAP target