บทที่ 4: กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (ACS)

• จำแนกกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันออกเป็น STEMI, NSTEMI และ unstable angina (UA) • ดำเนินการดูแลเบื้องต้นสำหรับ ACS ภายใน 10 นาทีแรก รวมถึง 12-lead ECG, aspirin และ P2Y12 inhibitor • เลือกแนวทางเปิดหลอดเลือดที่เหมาะสมระหว่าง primary PCI และ fibrinolytic ตามข้อบ่งชี้และข้อห้าม

4.1 พยาธิสภาพและการวินิจฉัย Acute Coronary Syndrome (ACS) คือภาวะที่เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจลดลงอย่างเฉียบพลัน มักเกิดจาก plaque rupture ตามด้วยการเกิดลิ่มเลือดและการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกในรูปแบบของ unstable angina, NSTEMI หรือ STEMI ซึ่งสะท้อนระดับการอุดตันและความรุนแรงของการบาดเจ็บต่อกล้ามเนื้อหัวใจที่แตกต่างกัน

อาการคลาสสิกของ ACS คือแน่นหน้าอกกลางอกลักษณะกดทับ อาจร้าวไปแขน คอ กราม หรือหลัง และมักมีเหงื่อแตก คลื่นไส้ หรือหายใจลำบากร่วม อย่างไรก็ตาม ผู้หญิง ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยเบาหวานอาจมีอาการไม่จำเพาะ เช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย หรือแน่นลิ้นปี่ ดังนั้น การไม่มีอาการคลาสสิกจึงไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของ ACS ได้

12-lead ECG ภายใน 10 นาทีแรกเป็นเครื่องมือวินิจฉัยที่สำคัญที่สุดในผู้ป่วยสงสัย ACS หากผลครั้งแรกยังไม่ชัดเจนแต่ความสงสัยทางคลินิกยังสูง ควรตรวจ ECG ซ้ำเป็นระยะ และไม่ควรรอผล troponin จนทำให้การเปิดหลอดเลือดในผู้ป่วย STEMI ล่าช้า นอกจากนี้ แนวทาง ILCOR 2025 ระบุว่า LBBB เพียงอย่างเดียวไม่ถือเป็น STEMI equivalent โดยอัตโนมัติอีกต่อไป

ยาเบื้องต้นสำหรับ ACS

• Aspirin — 162–325 mg เคี้ยวกลืนทันที (ASAP); หลีกเลี่ยงหากมี active bleeding หรือแพ้ aspirin

• P2Y12 (ตัวเลือกหลัก ILCOR 2025) — Ticagrelor 180 mg loading dose แล้วต่อ 90 mg วันละ 2 ครั้ง หรือ Prasugrel 60 mg loading dose แล้วต่อ 10 mg/วัน; Prasugrel ใช้เมื่อมีแผนทำ PCI ชัดเจน และไม่มีประวัติ stroke/TIA

• P2Y12 (สำรอง) — Clopidogrel 300–600 mg loading dose; ใช้เมื่อ ticagrelor หรือ prasugrel มีข้อห้าม

• Anticoagulation — UFH, Enoxaparin, Fondaparinux หรือ Bivalirudin; เลือกตามแผนการรักษาและความเสี่ยงต่อการเลือดออก

• Nitroglycerin — 0.4 mg ใต้ลิ้นทุก 5 นาที ได้สูงสุด 3 ครั้ง หรือให้เป็น IV infusion; ห้ามใช้ใน hypotension, bradycardia หรือ tachycardia มาก, RV infarction และการใช้ PDE inhibitor ภายใน 24 ชั่วโมง

• ออกซิเจน — ให้เมื่อ SpO₂ < 90% หรือมีอาการหายใจลำบาก; ไม่แนะนำให้ routine oxygen ในผู้ป่วยที่มี oxygen saturation ปกติ

• ยาแก้ปวด — Morphine 2–4 mg IV หรือ Fentanyl; ILCOR 2025 ระบุว่า Fentanyl เป็นทางเลือกได้; ระวังความดันต่ำและการชะลอการดูดซึมยา P2Y12 ชนิดรับประทาน

ACS Algorithm (ILCOR 2025):

1. Assess — ประเมิน ABCDE, อาการเจ็บหน้าอก, vital signs
2. ECG ภายใน 10 นาที — 12-lead ECG เป็นเครื่องมือสำคัญที่สุด
3. Initial therapy (MONA-P concept): Aspirin 162–325 mg chew, P2Y12 (Ticagrelor/Prasugrel), Nitroglycerin (ถ้าไม่มีข้อห้าม), O₂ ถ้า SpO₂ < 90%, Morphine/Fentanyl ตามจำเป็น
4. Risk stratification — STEMI vs NSTEMI/UA
5. Reperfusion strategy: • STEMI → Primary PCI (door-to-balloon ≤ 90 นาที) เป็นทางเลือกหลัก • หาก PCI ไม่สามารถทำได้ภายใน 120 นาที → พิจารณา Fibrinolytic • NSTEMI/UA → Risk-based: early invasive vs ischemia-guided
6. Adjunctive — Anticoagulation, ACE inhibitor ภายใน 24 ชม. ใน anterior STEMI หรือ LVEF < 40%

• 12-lead ECG ภายใน 10 นาทีแรกเป็นหัวใจของการวินิจฉัย STEMI • ให้ Aspirin 162–325 mg แบบเคี้ยวกลืนทันทีในผู้ป่วยที่สงสัย ACS หากไม่มีข้อห้าม • P2Y12 ตัวเลือกหลักตาม ILCOR 2025 คือ Ticagrelor หรือ Prasugrel ส่วน Clopidogrel ใช้เป็นทางเลือกสำรอง • Prasugrel ใช้เมื่อมีแผนทำ PCI ชัดเจน และไม่มีประวัติ stroke หรือ TIA • ให้ออกซิเจนใน ACS เฉพาะเมื่อ SpO₂ < 90% หรือมีอาการหายใจลำบาก ไม่ใช่ให้เป็น routine • ห้ามใช้ Nitroglycerin ในผู้ป่วยที่มี bradycardia, hypotension, RV infarction หรือใช้ PDE inhibitor ภายใน 24–48 ชั่วโมง • เป้าหมายของ primary PCI คือ door-to-balloon ≤ 90 นาที; หากไม่สามารถทำได้ภายใน 120 นาที ให้พิจารณา fibrinolytic • LBBB เพียงอย่างเดียวไม่ถือเป็น STEMI equivalent โดยอัตโนมัติตาม ILCOR 2025 • พิจารณาให้ ACE inhibitor ภายใน 24 ชั่วโมงในผู้ป่วย anterior STEMI หรือ LVEF < 40% หากไม่มีข้อห้าม

1. ECG ภายใน 10 นาทีคือจุดตัดสินใจสำคัญ — ผู้ป่วยสงสัย ACS ควรได้รับ 12-lead ECG โดยเร็วที่สุดเพื่อไม่ให้พลาด STEMI
2. ASA และ P2Y12 ต้องให้เร็วเมื่อไม่มีข้อห้าม — Aspirin 162–325 mg เคี้ยวกลืน ร่วมกับ Ticagrelor หรือ Prasugrel เป็นแนวทางหลักตาม ILCOR 2025
3. STEMI ต้องเปิดหลอดเลือดให้เร็วที่สุด — เลือก primary PCI เป็นหลัก และพิจารณา fibrinolytic เมื่อไม่สามารถเข้าถึง PCI ได้ทันกรอบเวลา
4. LBBB ไม่นับเป็น STEMI equivalent อีกต่อไป — ควรตีความร่วมกับอาการและหลักฐานทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจอื่นตามแนวทาง ILCOR 2025
5. ออกซิเจนไม่ใช่การรักษาแบบ routine — ให้เฉพาะเมื่อ SpO₂ < 90% หรือมีภาวะหายใจลำบาก เพื่อหลีกเลี่ยงผลเสียจาก hyperoxia