บทที่ 5: โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน (Stroke · 8 D's)

• คัดกรองอาการของ stroke อย่างรวดเร็วด้วย FAST/BE-FAST และเรียก stroke team ทันที • ดำเนินการตาม 8 D's of Stroke Care เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าสู่การรักษาภายในกรอบเวลามาตรฐาน • เลือกใช้ thrombolytic ระหว่าง Tenecteplase และ Alteplase ตามข้อบ่งชี้และแนวทาง ILCOR 2025

5.1 Time is Brain — กรอบ 8 D's โรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันต้องเปิดหลอดเลือดให้เร็วที่สุด เพราะทุกนาทีที่ล่าช้าหมายถึงการสูญเสียเซลล์ประสาทจำนวนมาก กรอบ 8 D's of Stroke Care จึงถูกใช้เพื่อกำหนดลำดับขั้นตอนสำคัญของระบบ ตั้งแต่การตรวจพบอาการ การนำส่ง การประเมินในโรงพยาบาล ไปจนถึงการตัดสินใจรักษาและส่งต่อ ได้แก่ Detection, Dispatch, Delivery, Door, Data, Decision, Drug/Device และ Disposition

การคัดกรองในชุมชนใช้ FAST (Face drooping, Arm weakness, Speech difficulty, Time to call) หรือ BE-FAST ซึ่งเพิ่ม Balance และ Eyes เพื่อช่วยตรวจจับ stroke ที่อาจเกิดใน posterior circulation เมื่อพบอาการสงสัย ต้องเริ่มนับเวลาจาก time of onset หรือ last known well ทันที เพราะข้อมูลนี้มีผลโดยตรงต่อการเลือกแนวทางรักษา

ตามแนวทาง ILCOR 2025 Tenecteplase 0.25 mg/kg IV bolus ครั้งเดียว (สูงสุด 25 mg) เป็นทางเลือกที่เทียบเท่ากับ Alteplase 0.9 mg/kg (สูงสุด 90 mg; ให้ 10% เป็น bolus และ 90% เป็น infusion ภายใน 60 นาที) ข้อได้เปรียบสำคัญของ Tenecteplase คือให้ยาเพียงครั้งเดียว ลดความซับซ้อนในการเตรียมยา ลดความเสี่ยงจากความผิดพลาดของการตั้ง drip และช่วยเร่งเวลาเข้าสู่การรักษา

เป้าหมายเวลา • Door-to-physician (ประเมินทั่วไปและระบบประสาท) ≤ 10 นาที • Door-to-imaging (NCCT หรือ MRI) ≤ 20 นาที • Door-to-imaging interpretation ≤ 45 นาที • Door-to-needle (เริ่มให้ thrombolytic) ≤ 60 นาที • Door-to-device (mechanical thrombectomy direct arrival) ≤ 90 นาที • Window สำหรับ IV thrombolytic ≤ 4.5 ชั่วโมงจาก last known well • Window สำหรับ mechanical thrombectomy (ในผู้ป่วยที่คัดเลือกแล้ว) ขยายได้ถึง 6–24 ชม. ตามภาพถ่าย

Thrombolytic • Tenecteplase (ILCOR 2025 alt.) — 0.25 mg/kg IV bolus ครั้งเดียว, สูงสุด 25 mg; ให้ยาเพียงครั้งเดียว ช่วยลดความซับซ้อนและความผิดพลาดจากการเตรียม drip • Alteplase — 0.9 mg/kg (สูงสุด 90 mg): 10% เป็น bolus และ 90% เป็น infusion ภายใน 60 นาที; เป็นมาตรฐานเดิมและยังคงใช้ได้ตามข้อบ่งชี้

Adult Stroke Algorithm — 8 D's (ILCOR 2025):

1. Detection — คัดกรอง FAST/BE-FAST (Face, Arm, Speech, Time + Balance, Eyes)
2. Dispatch — เรียกรถพยาบาลและแจ้ง stroke alert
3. Delivery — นำส่งโรงพยาบาลที่มี stroke capability
4. Door — มาถึง ER → activate stroke team
5. Data — ประเมินระบบประสาท (NIHSS) + CT/MRI ภายใน 20 นาที
6. Decision — Ischemic vs hemorrhagic; ประเมิน eligibility สำหรับ thrombolytic / thrombectomy
7. Drug/Device — Tenecteplase 0.25 mg/kg IV bolus (≤ 25 mg) หรือ Alteplase 0.9 mg/kg ภายใน 4.5 ชม.; mechanical thrombectomy 6–24 ชม. ตามเกณฑ์
8. Disposition — admit Stroke Unit/Neuro ICU

• FAST/BE-FAST เป็นเครื่องมือคัดกรองเบื้องต้นที่ทุกคนใช้ได้ ไม่ใช่เฉพาะแพทย์ • Last known well คือเวลาที่ผู้ป่วยยังปกติครั้งสุดท้าย ไม่ใช่เวลาเริ่มอาการในผู้ที่พบความผิดปกติเมื่อตื่นนอน • Door-to-needle ≤ 60 นาที เป็นเกณฑ์มาตรฐานสำคัญของ stroke center • เป้าหมายเวลาในการประเมินภาพคือ door-to-imaging ≤ 20 นาที และ door-to-interpretation ≤ 45 นาที • Tenecteplase เป็นทางเลือกตามแนวทาง ILCOR 2025 ให้เป็น single IV bolus ขนาด 0.25 mg/kg สูงสุด 25 mg • Mechanical thrombectomy อาจขยาย window ได้ถึง 6–24 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่คัดเลือกตามผลภาพถ่ายสมองและหลอดเลือด • หลังให้ rtPA หรือ thrombolytic ควรงด aspirin ภายใน 24 ชั่วโมงแรกเพื่อลดความเสี่ยงเลือดออก • ผู้ป่วยที่มีประวัติเลือดออกในสมองภายใน 1 เดือนเป็นข้อห้ามสำคัญของ thrombolytic และต้องควบคุมความดันโลหิตอย่างเหมาะสม

1. FAST/BE-FAST ต้องนำไปสู่การ activate team ทันที — เมื่อพบความผิดปกติของ Face, Arm, Speech, Balance หรือ Eyes ควรแจ้ง stroke team โดยไม่รอให้อาการครบทุกข้อ
2. Door-to-needle ≤ 60 นาที คือเป้าหมายหลัก — Time is brain ดังนั้นทุกขั้นตอนตั้งแต่คัดกรองจนเริ่มรักษาต้องถูกเร่งให้เป็นระบบ
3. Tenecteplase เป็นทางเลือกสำคัญใน ILCOR 2025 — ให้ขนาด 0.25 mg/kg แบบ single bolus สูงสุด 25 mg และใช้แทน Alteplase ได้ในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์
4. Time window ของการรักษาอาจกว้างกว่าที่คิด — IV thrombolytic ใช้ได้ภายใน 4.5 ชั่วโมง ส่วน mechanical thrombectomy อาจขยายได้ถึง 24 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่คัดเลือกแล้ว
5. หลังให้ rtPA ต้องชะลอ antiplatelet ชั่วคราว — งด aspirin ภายใน 24 ชั่วโมงแรกและประเมินซ้ำก่อนเริ่มยาเพื่อลดความเสี่ยงเลือดออก