บทที่ 7: ภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบมีชีพจร (Tachycardia)

• ตอบคำถามสำคัญ 3 ข้อ: ผู้ป่วยอาการคงที่หรือไม่, QRS แคบหรือกว้าง, และจังหวะสม่ำเสมอหรือไม่ • เลือกพลังงาน synchronized cardioversion ให้เหมาะกับชนิดของจังหวะหัวใจตามแนวทาง ILCOR 2025 • ใช้ vagal maneuver, adenosine, procainamide และ amiodarone ให้สอดคล้องกับข้อบ่งชี้ของแต่ละภาวะ

7.1 3 คำถามแรกก่อนตัดสินใจ ผู้ป่วยหัวใจเต้นเร็วที่ยังมีชีพจรต้องประเมิน 3 ประเด็นสำคัญ ได้แก่ ผู้ป่วยคงที่หรือไม่ (stable vs unstable), QRS แคบหรือกว้าง และจังหวะสม่ำเสมอหรือไม่ อาการที่บ่งชี้ว่าเป็นภาวะไม่คงที่ ได้แก่ ความดันต่ำ ซึม ภาวะช็อก เจ็บแน่นหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน

หากผู้ป่วยไม่คงที่และภาวะหัวใจเต้นเร็วเป็นสาเหตุของอาการ ให้ทำ synchronized cardioversion ทันทีโดยไม่เสียเวลา หากผู้ป่วยยังรู้สึกตัว อาจให้ sedation เท่าที่ไม่ทำให้การรักษาล่าช้าหรือทำให้ระบบไหลเวียนแย่ลง แต่หากผู้ป่วยคงที่ ควรทำ 12-lead ECG วิเคราะห์ QRS, regularity และ morphology (monomorphic/polymorphic) พร้อมค้นหาสาเหตุที่กระตุ้นให้หัวใจเต้นเร็ว เช่น ไข้ ปวด hypovolemia, hypoxia, sepsis, pulmonary embolism หรือ thyrotoxicosis

ใน polymorphic VT ที่ผู้ป่วยยังมีชีพจร แนวทาง ILCOR 2025 แนะนำให้ทำ unsynchronized defibrillation ทันที ไม่ใช่ synchronized cardioversion เพราะจังหวะที่ไม่สม่ำเสมอทำให้เครื่อง sync ไม่ได้และอาจส่งช็อกในช่วงที่อันตรายได้ นอกจากนี้ ใน stable VT ปี 2025 ได้ถอด sotalol ออกจาก algorithm แล้ว โดยตัวเลือกยาหลักคือ procainamide หรือ amiodarone

พลังงาน Cardioversion (ILCOR 2025) • Atrial fibrillation (AF) — 200 J biphasic ตั้งแต่ครั้งแรก • Atrial flutter (AFL) — 200 J biphasic • Narrow regular tachycardia (SVT) — 100 J biphasic • Monomorphic VT with pulse — 100 J biphasic • Polymorphic VT (with pulse) — UNSYNCHRONIZED defibrillation 200 J — ไม่ใช้ sync

ยา • Adenosine — 6 mg rapid IV push → 12 mg → 12 mg; ข้อบ่งชี้: Stable narrow regular SVT; ไม่ใช้ใน AF/AFL • Procainamide — 20–50 mg/min IV until suppression; max 17 mg/kg; ข้อบ่งชี้: Stable wide-complex tachycardia (presumed VT) — first-line ตาม ILCOR 2025 • Amiodarone — 150 mg IV in 10 min → repeat ถ้าจำเป็น; ข้อบ่งชี้: Wide-complex VT; maintenance infusion 1 mg/min × 6 ชั่วโมง แล้ว 0.5 mg/min × 18 ชั่วโมง

Adult Tachycardia with Pulse Algorithm (ILCOR 2025):

1. Assess — HR > 150/min, ABC, O₂, monitor, IV, 12-lead ECG
2. 3 คำถาม: Stable หรือ Unstable? QRS แคบ (<0.12s) หรือกว้าง? Regular หรือ Irregular?
3. Unstable (hypotension, AMS, shock, chest pain, acute HF): • Sync cardioversion ทันที (sedation ถ้าทำได้โดยไม่ล่าช้า)
   • SVT/monomorphic VT: 100 J biphasic
   • AF/AFL: 200 J biphasic
   • Polymorphic VT with pulse: UNSYNC defib 200 J
4. Stable + Narrow QRS: • Regular → Vagal → Adenosine 6 → 12 → 12 mg rapid IV push • Irregular (AF/AFL) → rate control (beta-blocker / CCB) + anticoagulation
5. Stable + Wide QRS: • Regular monomorphic VT → Procainamide (first-line) หรือ Amiodarone 150 mg IV in 10 min • Irregular → คิดถึง pre-excited AF (หลีกเลี่ยง AV nodal blocker), polymorphic VT, Torsades (Mg)
6. Expert consult

• Unstable tachycardia ที่เป็นสาเหตุของอาการ ต้องทำ synchronized cardioversion ทันที ยกเว้น polymorphic VT • Polymorphic VT ที่ยังมีชีพจร ต้องทำ unsynchronized defibrillation ตาม ILCOR 2025 ไม่ใช่ synchronized cardioversion • ในการทำ cardioversion ของ AF ให้เริ่มที่ 200 J biphasic ตั้งแต่ครั้งแรก ไม่ใช่เริ่มจาก 100 J แล้วค่อยเพิ่ม • Adenosine 6 → 12 → 12 mg แบบ rapid IV push ใช้ได้ใน narrow regular SVT และไม่ควรใช้ใน AF • Sotalol ถูกถอดออกจาก stable wide-complex VT pathway ในแนวทาง ILCOR 2025 • Procainamide เป็น first-line antiarrhythmic สำหรับ stable wide-complex VT ที่สงสัยว่าเป็น VT • การให้ adenosine ต้องฉีดเร็วและ flush ทันที เพื่อให้ยาออกฤทธิ์ได้เต็มประสิทธิภาพ • Wide irregular tachycardia ให้คิดถึง pre-excited AF และหลีกเลี่ยง AV nodal blocker เช่น adenosine, beta-blocker และ calcium channel blocker

1. เริ่มจาก 3 คำถามก่อนเลือกทางรักษา — ประเมินว่า stable หรือไม่, QRS แคบหรือกว้าง, และจังหวะสม่ำเสมอหรือไม่ เพื่อกำหนด pathway ที่เหมาะสม
2. Unstable tachycardia ต้อง cardiovert ทันที — หากภาวะหัวใจเต้นเร็วเป็นสาเหตุของอาการ ให้ทำ synchronized cardioversion ทันที ยกเว้น polymorphic VT ที่ต้องใช้ unsynchronized defibrillation
3. AF เริ่ม cardioversion ที่ 200 J — ไม่ควรเริ่มจากพลังงานต่ำแล้วค่อยเพิ่ม ส่วน SVT และ monomorphic VT มักเริ่มที่ช่วง 100 J
4. Adenosine ใช้เฉพาะ narrow regular SVT — ให้ตามลำดับ 6–12–12 mg แบบ rapid IV push พร้อม flush ทันที และไม่ใช้ใน AF หรือ wide irregular tachycardia
5. Sotalol ออกจาก algorithm แล้ว — ใน stable wide-complex VT แนวทาง ILCOR 2025 ให้ procainamide เป็น first-line และใช้ amiodarone เป็นทางเลือก