บทที่ 6: ภาวะหัวใจเต้นช้าแบบมีชีพจร (Bradycardia)

• แยกภาวะหัวใจเต้นช้าระหว่าง stable และ unstable จากอาการและการไหลเวียนเลือด • ระบุชนิดของ AV block ได้แก่ 1st degree, Mobitz I, Mobitz II และ 3rd degree พร้อมเชื่อมโยงกับแนวทางรักษา • เลือกใช้ atropine, dopamine/epinephrine infusion และ transcutaneous pacing ให้เหมาะกับภาวะของผู้ป่วย

6.1 Bradycardia: stable vs unstable ใน ACLS ภาวะหัวใจเต้นช้าไม่ได้ตัดสินจากอัตราการเต้นของหัวใจเพียงอย่างเดียว แต่ต้องพิจารณาร่วมกับการไหลเวียนเลือดและอาการของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มี HR 45/min แต่ยังรู้สึกตัวดีและความดันปกติ อาจยังไม่ต้องรักษาเร่งด่วน ในทางกลับกัน ผู้ป่วยที่มี HR 55/min ร่วมกับความดันต่ำ ซึม ภาวะช็อก เจ็บแน่นหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ถือว่าเป็น unstable bradycardia และต้องรักษาทันที

การประเมินเบื้องต้นควรเริ่มจาก ABC ให้ออกซิเจน ติด monitor เปิด IV/IO ทำ 12-lead ECG และค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ เช่น hypoxia, myocardial infarction, ยาเกินขนาด, hyperkalemia, hypothyroidism, vagal tone สูง หรือ conduction abnormality เป้าหมายไม่ใช่เพียงเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ แต่ต้องแก้ปัจจัยพื้นฐานที่ทำให้ผู้ป่วยทรุดลงไปพร้อมกัน

AV block ชนิด Mobitz II, high-grade AV block และ third-degree (complete) AV block มักเกิดที่ระดับ infranodal จึงตอบสนองต่อ atropine ได้น้อยหรือไม่ได้เลย ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรเตรียม transcutaneous pacing (TCP) ตั้งแต่ต้น พร้อมวางแผน sedation/analgesia หากผู้ป่วยยังรู้สึกตัว เพื่อไม่ให้การรักษาล่าช้า

AV Blocks • 1st degree — PR > 200 ms (5 ช่องเล็ก); ทุก P ตามด้วย QRS; ระดับ AV node; ตอบสนองต่อ atropine ได้ดี (มักไม่ต้องรักษา) • 2nd Mobitz I (Wenckebach) — PR ค่อย ๆ ยาวขึ้นก่อนมี P ที่ไม่ตามด้วย QRS; ระดับ AV node; ตอบสนองต่อ atropine ได้ดี • 2nd Mobitz II — PR คงที่ แต่มี P บางตัวไม่ตามด้วย QRS; ระดับ infranodal (His–Purkinje); มักไม่ตอบสนองต่อ atropine — ควรเตรียม TCP • 3rd (complete) AV block — AV dissociation (P และ QRS ไม่สัมพันธ์กัน); ระดับ infranodal; ไม่ตอบสนองต่อ atropine — ต้องเตรียม TCP/TVP อย่างเร่งด่วน

การรักษา • Atropine (first-line) — 1 mg IV q3–5 min, max 3 mg; ออกฤทธิ์ที่ระดับ AV node จึงมีประโยชน์น้อยใน infranodal block • Dopamine infusion — 5–20 mcg/kg/min; ใช้เมื่อ atropine ไม่ได้ผล โดยปรับขนาดตาม BP และ HR • Epinephrine infusion — 2–10 mcg/min; ใช้เมื่อ atropine ไม่ได้ผล และเหมาะในผู้ป่วยที่มี profound bradycardia • Transcutaneous Pacing (TCP) — เริ่ม rate 60–80/min; ขึ้น mA จนเห็น capture; ควรเตรียมตั้งแต่แรกใน Mobitz II และ 3rd degree AV block พร้อมให้ sedation ตามความเหมาะสม

Adult Bradycardia Algorithm (ILCOR 2025):

1. Assess — HR < 50/min + คลำชีพจรได้; ABC, O₂, monitor, IV, 12-lead ECG
2. Stable หรือ Unstable? • Stable → Monitor + ค้นหาสาเหตุ (hypoxia, MI, ยาเกินขนาด, hyperkalemia) • Unstable (hypotension, mental status change, signs of shock, chest pain, acute HF) → Treatment
3. Treatment ของ Unstable: • Step 1: Atropine 1 mg IV q3–5 นาที (max 3 mg) • Step 2 (ถ้า atropine ไม่ได้ผล หรือเป็น Mobitz II/3rd degree): เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง
   • Transcutaneous Pacing (TCP) — rate 60–80/min, ขึ้น mA จน capture, ให้ sedation
   • Dopamine 5–20 mcg/kg/min
   • Epinephrine 2–10 mcg/min
4. พิจารณา expert consultation + transvenous pacing
5. ค้นหาและแก้สาเหตุที่แก้ไขได้ตลอด pathway

• Bradycardia ไม่ได้ประเมินจาก HR อย่างเดียว — ต้องพิจารณา perfusion และอาการร่วมเสมอ • Atropine 1 mg IV ทุก 3–5 นาที (สูงสุด 3 mg) เป็น first-line ใน symptomatic bradycardia • Mobitz II และ 3rd degree AV block มักไม่ตอบสนองต่อ atropine — ควรเตรียม TCP ตั้งแต่ต้น • Infranodal block เช่น Mobitz II และ 3rd degree มักมี QRS กว้าง สะท้อนว่า escape rhythm มาจาก ventricle • Dopamine 5–20 mcg/kg/min หรือ Epinephrine 2–10 mcg/min เป็นทางเลือกเมื่อ atropine ไม่เพียงพอ • TCP มักทำให้ผู้ป่วยเจ็บมาก จึงควรเตรียม sedation/analgesia และเริ่มที่ rate 60–80/min แล้วปรับ mA จนเห็น capture • Atropine ขนาด 0.3 หรือ 0.6 mg ไม่อยู่ใน ACLS algorithm — ขนาดมาตรฐานคือ 1 mg • ต้องค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ควบคู่กันเสมอ เช่น hypoxia, ACS, hyperkalemia และพิษจากยา เช่น beta-blocker, calcium channel blocker หรือ digoxin

1. Stable vs unstable ต้องถามก่อนเสมอ — Hypotension, mental status change, myocardial ischemia, heart failure หรือ shock บ่งชี้ว่าเป็น unstable bradycardia
2. Atropine 1 mg คือ first-line — ไม่ใช้ขนาด 0.3 หรือ 0.6 mg และให้ได้สูงสุดรวม 3 mg
3. Mobitz II และ 3rd degree ต้องเตรียมทำ Pacing ให้เร็ว — ไม่ควรรอ atropine ซ้ำหลายรอบใน block ที่มักไม่ตอบสนอง
4. เมื่อ atropine แก้ไขไม่ได้ ให้คิดถึง alternative infusion — Dopamine 5–20 mcg/kg/min หรือ Epinephrine 2–10 mcg/min เป็นตัวเลือกถัดไป
5. อย่ารักษาแค่ตัวเลข Heart rate — ต้องค้นหาและแก้สาเหตุ เช่น hypoxia, ACS, hyperkalemia หรือพิษจากยา ควบคู่ไปกับการเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ