บทที่ 9: การจัดการทางเดินหายใจ (Airway Management)

• ระบุข้อบ่งชี้สำคัญในการช่วยจัดการทางเดินหายใจในผู้ป่วยวิกฤต • เลือกอุปกรณ์ทางเดินหายใจตามลำดับขั้นอย่างเหมาะสม ตั้งแต่ OPA/NPA ไปจนถึง bag-mask, SGA และ ETT • ใช้ waveform capnography เพื่อยืนยันตำแหน่งท่อ ติดตามคุณภาพ CPR และเฝ้าระวังการหลุดของท่อ

9.1 หลักการ การจัดการทางเดินหายใจมีเป้าหมายเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอ มีการช่วยหายใจที่เหมาะสม และลดความเสี่ยงจากการสำลัก ในภาวะ cardiac arrest หลักสำคัญคือทำหัตถการโดยไม่ทำให้คุณภาพการกดหน้าอกลดลง การเลือกอุปกรณ์จึงต้องพิจารณาร่วมกันทั้งความชำนาญของผู้ปฏิบัติ ความพร้อมของอุปกรณ์ และสภาพของผู้ป่วยในขณะนั้น

ข้อบ่งชี้ในการช่วยจัดการทางเดินหายใจ ได้แก่ ผู้ป่วยหยุดหายใจหรือหายใจเฮือก (agonal gasping), ภาวะออกซิเจนต่ำที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ออกซิเจนทั่วไป, ภาวะเสี่ยงต่อการสำลัก เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง ชัก เลือดออก หรืออาเจียน และผู้ป่วยที่จำเป็นต้องควบคุม ventilation เพื่อรักษาระดับก๊าซในเลือดหรืออำนวยความสะดวกต่อการดูแลขั้นสูง

Bag-mask ventilation เป็นทักษะทางเดินหายใจที่สำคัญที่สุดใน ACLS เพราะเริ่มได้ทันทีและไม่ทำให้ CPR หยุดนาน สาเหตุที่ทำให้ล้มเหลวบ่อย ได้แก่ หน้ากากแนบไม่สนิท ตำแหน่งศีรษะไม่เหมาะสม ไม่ใช้อุปกรณ์เสริมอย่าง OPA/NPA เมื่อจำเป็น หรือบีบลมเร็วและแรงเกินไป แนวทาง ILCOR 2025 จึงเน้นให้ "บีบพอเห็นทรวงอกยก" แทนการยึดปริมาตรเป็น mL

ลำดับอุปกรณ์ • OPA (Oropharyngeal Airway) — ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่มี gag reflex; เลือกขนาดโดยวัดจากมุมปากถึง angle of mandible • NPA (Nasopharyngeal Airway) — ใช้ได้ในผู้ป่วยที่ยังมี gag reflex; ระวังใน facial trauma และ basal skull fracture • Bag-mask + EC clamp (1 คน) — ใช้เทคนิค EC clamp; หาก seal ไม่ดีควรเปลี่ยนเป็น two-rescuer bag-mask • Two-rescuer bag-mask — ใช้เทคนิค double EC clamp โดยคนหนึ่งประคองหน้ากากและอีกคนบีบ bag; เป็นวิธีที่แนะนำในระหว่าง CPR • Pocket mask — มี one-way valve; เหมาะกับผู้ช่วยเหลือหนึ่งคนที่ผ่านการฝึก • SGA (LMA, i-gel, etc.) — เป็นอุปกรณ์ขั้นกลางก่อน ETT; ใส่ได้รวดเร็วและมักไม่ต้องหยุด CPR นาน • ETT (Endotracheal tube) — เป็น definitive airway; ควรใส่โดยผู้ที่ชำนาญที่สุด และต้องยืนยันตำแหน่งด้วย capnography

Ventilation Rate และ Capnography • CPR ไม่มี advanced airway — 30:2 compression:ventilation (หยุดกดเพื่อช่วยหายใจ 2 ครั้ง รวมหยุดไม่เกิน 10 วินาที) • CPR มี advanced airway แล้ว — 1 ครั้ง/6 วินาที (10 ครั้ง/นาที) ไม่ต้องหยุดกดหน้าอก; ช่วยหายใจแบบ asynchronous • Respiratory arrest, มีชีพจร (ผู้ใหญ่) — 1 ครั้ง/6 วินาที (10 ครั้ง/นาที); บีบพอเห็นทรวงอกยก • Post-ROSC — 1 ครั้ง/6 วินาที, ปรับตาม PaCO₂ 35–45 mmHg; หลีกเลี่ยงทั้ง hypocarbia และ hypercarbia

Waveform capnography เป็นมาตรฐานในการยืนยัน ETT และใช้ประเมินคุณภาพ CPR โดย PEtCO₂ < 10 mmHg มักบ่งชี้ว่าคุณภาพการกดหน้าอกยังไม่ดี และหากค่าเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันเป็น 35–45 mmHg อาจบ่งชี้ว่าเกิด ROSC

Airway Management Sequence:

1. Open airway — Head-tilt chin-lift (หรือ jaw thrust ถ้าสงสัย C-spine)
2. Basic airway adjunct — OPA (no gag) / NPA (has gag, no facial trauma)
3. Bag-mask ventilation — EC clamp (1-rescuer) หรือ two-rescuer (preferred ใน CPR) • บีบพอเห็นทรวงอกยก (ประมาณ 1/3–1/2 ของ bag) • Rate: 30:2 (ไม่มี advanced airway) หรือ 1 ครั้ง/6 วินาที (มี advanced airway)
4. Advanced airway (เมื่อจำเป็น): • SGA (LMA, i-gel) — ใส่เร็ว ไม่ต้องหยุด CPR นาน • ETT — โดยผู้ชำนาญที่สุด, หยุด CPR ≤ 10 วินาที
5. Confirm — Waveform capnography (Class I)
6. Monitor — PEtCO₂ ติดตามคุณภาพ CPR (<10 mmHg = ปรับปรุง CPR) และ ROSC (เพิ่ม → 35–45 mmHg)
7. Avoid hyperventilation — เพิ่ม intrathoracic pressure, ลด venous return, ลด coronary perfusion

• Bag-mask ventilation เป็นทักษะสำคัญที่สุดของ airway management ใน ACLS — การทำให้คล่องสำคัญกว่าการใส่ ETT ให้ได้เร็ว • ปริมาตรช่วยหายใจควรเป็น "บีบพอเห็นทรวงอกยก" ประมาณ 1/3–1/2 ของ bag ไม่ใช่กำหนดเป็น mL • Hyperventilation เป็นอันตราย เพราะเพิ่ม intrathoracic pressure ลด venous return ลด cardiac output และลด coronary perfusion • เมื่อมี advanced airway แล้ว ให้ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที (10 ครั้ง/นาที) โดยไม่หยุด CPR • OPA ใช้เมื่อไม่มี gag reflex ส่วน NPA ใช้ได้แม้ยังมี gag reflex แต่ต้องระวังใน facial trauma • Two-rescuer bag-mask ให้ seal ดีกว่าและเป็นวิธีที่แนะนำในผู้ป่วย cardiac arrest • Waveform capnography เป็นมาตรฐานระดับ Class I ในการยืนยันตำแหน่ง ETT และช่วยประเมินคุณภาพ CPR ได้โดยตรง • PEtCO₂ ที่เพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันเป็น 35–45 mmHg เป็นสัญญาณ ROSC ที่น่าเชื่อถือ และควรตรวจชีพจรเมื่อถึงรอบประเมินถัดไป • ETT ควรใส่โดยผู้ที่ชำนาญที่สุดในทีม และต้องจำกัดช่วงหยุดกดหน้าอกไม่เกิน 10 วินาที

1. เป้าหมายคือให้ออกซิเจนและช่วยหายใจได้พอ — ไม่ใช่เพียงใส่ท่อให้สำเร็จหรือรวดเร็ว
2. Bag-mask มาก่อน advanced airway — ใช้ EC clamp และพิจารณา two-rescuer ใน CPR พร้อมเสริม OPA/NPA ตามข้อบ่งชี้
3. ช่วยหายใจพอเห็นทรวงอกยก — แนวทาง ILCOR 2025 ไม่ยึดเป้าปริมาตรเป็น mL และต้องหลีกเลี่ยง hyperventilation
4. เมื่อมี advanced airway แล้ว ให้ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที — ประมาณ 10 ครั้งต่อนาที โดยไม่หยุดการกดหน้าอก
5. Capnography ใช้ทั้งยืนยันและติดตาม — PEtCO₂ < 10 mmHg มักบ่งชี้ว่า CPR ยังไม่มีคุณภาพ และค่าที่เพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันอาจบ่งชี้ ROSC