บทที่ 10: ภาวะหัวใจหยุดเต้น VF/pVT (Shockable)

• อธิบายพยาธิสรีรวิทยาของ VF และ pVT พร้อมเหตุผลที่ต้องช็อกไฟฟ้าให้เร็วที่สุด • ดำเนินการตาม shockable pathway ของ ILCOR 2025 อย่างเป็นลำดับ: ช็อก → CPR → ยา → ค้นหาสาเหตุ • เลือกใช้ Epinephrine, Amiodarone, Lidocaine และ Magnesium ให้สอดคล้องกับข้อบ่งชี้และจังหวะเวลาที่เหมาะสม

10.1 หลักการของคลื่นไฟฟ้าที่หัวใจหยุดเต้นแบบช็อกไฟฟ้าได้ ภาวะหัวใจหยุดเต้นจาก Ventricular Fibrillation (VF) และ Pulseless Ventricular Tachycardia (pVT) จัดเป็น shockable rhythm ที่มีโอกาสรอดชีวิตสูงที่สุดในบรรดาจังหวะหัวใจหยุดเต้นทั้งหมด เพราะตอบสนองต่อการช็อกไฟฟ้า (defibrillation) ได้โดยตรง ใน VF กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างสั่นไหวอย่างไร้ระเบียบจนไม่เกิด cardiac output ส่วน pVT เป็นจังหวะไฟฟ้าเร็วที่ดูเป็นระเบียบ แต่ไม่สามารถสร้างชีพจรที่มีประสิทธิภาพได้ ดังนั้น ทั้งสองภาวะจึงต้องการการรักษาหลักเหมือนกัน คือ CPR คุณภาพสูง ร่วมกับการช็อกไฟฟ้าโดยเร็วที่สุด

ระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยล้มลงจนได้รับการช็อกไฟฟ้าเป็นตัวกำหนดการรอดชีวิตที่สำคัญที่สุด หากไม่มีผู้เริ่ม CPR โอกาสรอดชีวิตจะลดลงประมาณ 7–10% ต่อทุกนาทีที่ล่าช้า การทำ CPR ระหว่างรอเครื่องช็อกช่วยชะลอการเสื่อมของ VF และคงการไหลเวียนเลือดไปยังกล้ามเนื้อหัวใจและสมอง ทำให้โอกาสที่การช็อกจะสำเร็จเพิ่มขึ้น ทีมจึงต้องจัดลำดับให้ช็อกทันทีเมื่อเครื่องพร้อม และไม่ปล่อยให้การให้ยา การใส่ท่อช่วยหายใจ หรือการคลำชีพจรทำให้การช็อกล่าช้า

หลังการช็อกทุกครั้ง ทีมต้องกลับมากดหน้าอกทันทีโดยไม่หยุดคลำชีพจร เพราะแม้การช็อกจะยุติความผิดปกติทางไฟฟ้าได้ กล้ามเนื้อหัวใจอาจยังไม่บีบตัวมีประสิทธิภาพในนาทีแรกหลังภาวะขาดเลือด การหยุดกดหน้าอกในช่วงนี้จะทำให้ coronary perfusion pressure ลดลงอย่างรวดเร็ว และลดโอกาสเกิด ROSC ในรอบถัดไป หลักคิดสำคัญจึงสรุปได้ว่า Shock → resume CPR immediately → reassess rhythm at the next scheduled check (2 นาที)

ยาและพลังงานใน VF/pVT Pathway • Defibrillation (Biphasic) — 120–200 J biphasic ครั้งแรก; ครั้งถัดไปเพิ่มพลังงานตามเครื่อง; ให้ทันทีเมื่อพบ VF/pVT และประเมินช็อกซ้ำทุก 2 นาทีหากยังเป็นจังหวะเดิม • Epinephrine — 1 mg IV/IO ทุก 3–5 นาที; ให้หลังช็อกครั้งที่ 2 เป็นต้นไปใน shockable rhythm; ให้เร็วที่สุดใน non-shockable rhythm • Amiodarone — ครั้งแรก 300 mg IV/IO push; ครั้งที่สอง 150 mg IV/IO push; หลัง shock #3 ใน refractory VF/pVT • Lidocaine (ทางเลือก) — 1–1.5 mg/kg IV/IO; ซ้ำ 0.5–0.75 mg/kg q5–10 นาที (max 3 mg/kg); ใช้แทน Amiodarone ใน refractory VF/pVT • Magnesium sulfate — 1–2 g IV/IO เจือจางใน D5W/NSS; ใช้เฉพาะใน Torsades de pointes หรือ long QT; ไม่ให้เป็น routine • ช่องทางให้ยา — เริ่มจาก peripheral IV; หากไม่สำเร็จภายใน 1–2 ครั้ง ให้เปลี่ยนเป็น IO ทันที; ILCOR 2025 ไม่แนะนำให้ยาผ่าน ETT อีกต่อไป

Adult Cardiac Arrest Algorithm — VF/pVT (ILCOR 2025):

1. CPR คุณภาพสูง + Attach monitor/defibrillator
2. Rhythm check → VF/pVT (Shockable)
3. Shock #1 — 120–200 J biphasic → resume CPR ทันที × 2 นาที
4. IV/IO access; ระหว่าง CPR
5. Rhythm check → VF/pVT? • Yes → Shock #2 → resume CPR + Epinephrine 1 mg IV/IO (ซ้ำทุก 3–5 นาที) → จัดการ advanced airway, capnography
6. Rhythm check → VF/pVT? • Yes → Shock #3 → resume CPR + Amiodarone 300 mg IV/IO (หรือ Lidocaine 1–1.5 mg/kg) + ค้นหา H's & T's
7. Rhythm check ทุก 2 นาที; ทำซ้ำ shock + CPR + drug rotation: • Epinephrine 1 mg q3–5 min • Amiodarone ครั้งที่ 2: 150 mg • Magnesium 1–2 g เฉพาะ Torsades de pointes
8. ROSC → Post-cardiac arrest care
9. ห้ามคลำชีพจรหลังช็อก — กลับมา CPR ทันที, reassess ที่ 2 นาที

• PEtCO₂ เป็นตัวชี้วัดคุณภาพ CPR ที่น่าเชื่อถือที่สุดในผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ • การหยุดกดหน้าอก (interruption) ต้องไม่เกิน 10 วินาที • Refractory VF/pVT ที่ยังคงอยู่หลังช็อกครั้งที่ 2 และได้ epinephrine แล้ว ให้พิจารณา amiodarone 300 mg IV/IO หลังช็อกครั้งที่ 3 • Amiodarone ขนาดครั้งที่สองคือ 150 mg IV/IO push • Magnesium ใช้เฉพาะใน polymorphic VT ชนิด Torsades de pointes ไม่ใช่ให้เป็น routine • ช่องทางให้ยาใน cardiac arrest คือ peripheral IV หรือ IO; ไม่แนะนำให้ผ่าน ETT และไม่จำเป็นต้องใส่ central line ก่อน • หลังช็อกห้ามคลำชีพจรทันที — ให้กลับมากดหน้าอกต่อทันทีและประเมินจังหวะอีกครั้งเมื่อครบ 2 นาที

1. Shock-first mindset — VF/pVT เป็น shockable rhythm ที่ต้องช็อกให้เร็วที่สุด เพราะ defibrillation เร็วคือปัจจัยสำคัญที่สุดต่อการรอดชีวิต
2. Post-shock = CPR ทันที — หลังช็อกห้ามคลำชีพจร ให้กลับมากดหน้าอกต่อทันที และตรวจจังหวะใหม่เมื่อครบ 2 นาที
3. ลำดับยาใน refractory VF/pVT — ให้ epinephrine 1 mg IV/IO หลังช็อกครั้งที่ 2 และซ้ำทุก 3–5 นาที; ให้ amiodarone 300 mg หลังช็อกครั้งที่ 3 และซ้ำ 150 mg หากจำเป็น
4. Magnesium ไม่ใช่ยาที่ให้เป็น routine — ใช้เฉพาะ Torsades de pointes ขนาด 1–2 g IV/IO และใน ILCOR 2025 ไม่แนะนำให้ยาผ่าน ETT
5. คุณภาพ CPR ต้องคงที่ตลอด — กดลึก 5–6 cm อัตรา 100–120/min ให้หน้าอกคืนตัวเต็มที่ รักษา CCF > 80% จำกัด interruption ≤ 10 วินาที และใช้ PEtCO₂ ติดตามคุณภาพ