เทคนิคจำ Cardiology ให้แม่น — แยกโรคหัวใจได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

Cardiology เป็นหนึ่งในวิชาที่ออกสอบแพทย์เยอะที่สุดวิชาหนึ่ง ทั้งใน Step 1, Step 2 และ Step 3 เพราะโรคหัวใจพบบ่อย อันตรายถึงชีวิต และมีแนวทางการรักษาที่ชัดเจน ข้อสอบมักถามเป็นสถานการณ์ผู้ป่วย เช่น เจ็บหน้าอก ใจสั่น เหนื่อย หรือเป็นลม แล้วให้เลือกการวินิจฉัย การตรวจต่อไป หรือยาที่เหมาะสม บทความนี้สรุปเป็นระบบเพื่อให้ทบทวนได้เร็วและแยกโรคได้แม่นขึ้น

1. เริ่มจาก Chest Pain: แยก Killer Causes ให้ได้ก่อน

เมื่อเจอ chest pain ในข้อสอบ ให้คิดถึง "6 สาเหตุอันตราย" ก่อนเสมอ ได้แก่ ACS, aortic dissection, pulmonary embolism, tension pneumothorax, cardiac tamponade และ esophageal rupture แล้วค่อยนึกถึงสาเหตุที่ไม่อันตรายเท่า เช่น GERD หรือ musculoskeletal pain

Tip: ถ้าโจทย์บอก "ความดันสองแขนต่างกัน" หรือ "mediastinum กว้าง" ให้คิด aortic dissection ทันที และห้ามให้ยาละลายลิ่มเลือดหรือ anticoagulant

2. Acute Coronary Syndrome (ACS)

2.1 ระบุตำแหน่งจาก ECG

• Inferior (II, III, aVF): หลอดเลือด RCA — ระวัง RV infarct และ bradycardia/AV block
• Anterior (V1–V4): LAD — เสี่ยง cardiogenic shock และ heart failure มากที่สุด
• Lateral (I, aVL, V5–V6): LCx หรือ diagonal branch ของ LAD
• Posterior: ST depression และ R wave สูงใน V1–V2 ให้ตรวจ V7–V9 เพิ่ม

ถ้า inferior MI ร่วมกับ hypotension, JVD และ lung clear ให้นึกถึง RV infarction ยาที่ต้องหลีกเลี่ยงคือ nitrates และ diuretics เพราะผู้ป่วย preload-dependent การรักษาคือให้ IV fluid

2.2 หลักการรักษา STEMI

• Aspirin ให้เคี้ยวทันที ร่วมกับ P2Y12 inhibitor (ticagrelor หรือ prasugrel เป็นตัวเลือกที่นิยม) และ anticoagulant
• Primary PCI เป็นวิธีเลือกแรก เป้าหมาย door-to-balloon ภายใน 90 นาที (ภายใน 120 นาทีจากการวินิจฉัย STEMI ตามแนวทางปัจจุบัน)
• ถ้าทำ PCI ไม่ได้ภายใน 120 นาที ให้ fibrinolysis ภายใน 30 นาที (door-to-needle) ถ้าไม่มีข้อห้าม
• ข้อห้ามสำคัญของ fibrinolysis: เลือดออกในสมองเดิม, ischemic stroke ภายใน 3 เดือน, สงสัย aortic dissection, active bleeding, neoplasm ในสมอง
• ให้ beta-blocker, ACEi/ARB, high-intensity statin ต่อเนื่อง ยกเว้นมีข้อห้าม

2.3 ภาวะแทรกซ้อนตามช่วงเวลา

จำง่ายๆ: ถ้ามี murmur ใหม่ หลัง MI ประมาณ 3–7 วัน ให้แยก acute MR (holosystolic ที่ apex) กับ VSD (holosystolic ที่ left lower sternal border พร้อม thrill) ด้วย echocardiography

3. Heart Failure: ยา 4 เสาหลักของ HFrEF

HFrEF คือ EF ≤ 40% แนวทางปัจจุบันแนะนำยา 4 กลุ่มที่ลด mortality ได้ ได้แก่

1. ARNI (sacubitril/valsartan) หรือ ACEi/ARB
2. Evidence-based beta-blocker: bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate
3. MRA: spironolactone, eplerenone (ติดตาม K และ creatinine)
4. SGLT2 inhibitor: dapagliflozin, empagliflozin (ได้ประโยชน์แม้ไม่เป็นเบาหวาน)

Loop diuretic ใช้ลดอาการคั่งน้ำ แต่ไม่ได้ลด mortality ส่วน ivabradine ใช้เมื่อ sinus rhythm และ HR ≥ 70 ทั้งที่ได้ beta-blocker เต็มขนาดแล้ว และ hydralazine + isosorbide dinitrate ใช้ในผู้ป่วยที่แพ้ ACEi/ARB/ARNI หรือในผู้ป่วยเชื้อสายแอฟริกันที่ยังมีอาการ

กับดักข้อสอบ:

• ห้ามให้ ACEi ร่วมกับ ARNI ต้องเว้นอย่างน้อย 36 ชั่วโมง เพราะเสี่ยง angioedema
• Non-dihydropyridine CCB (verapamil, diltiazem) ห้ามใช้ใน HFrEF
• Acute decompensated HF ที่ perfusion ดี (warm and wet) ให้ IV loop diuretic เป็นหลัก
• HFpEF: ใช้ SGLT2i และควบคุมโรคร่วม เช่น HT และ AF

4. Arrhythmia: ตัดสินใจจาก "Stable หรือ Unstable"

ข้อแรกที่ต้องถามเสมอคือผู้ป่วยมี hypotension, ซึม, เจ็บหน้าอกจาก ischemia หรือ acute heart failure หรือไม่ ถ้ามี = unstable ให้ synchronized cardioversion (ยกเว้น VF/pulseless VT ที่ต้อง defibrillation แบบ unsynchronized)

4.1 Atrial Fibrillation

• ECG: irregularly irregular, ไม่มี P wave
• ประเมินความเสี่ยง stroke ด้วย CHA₂DS₂-VASc (CHF, HT, Age ≥75 = 2, DM, Stroke/TIA = 2, Vascular disease, Age 65–74, Sex female) โดยทั่วไปเริ่ม anticoagulant เมื่อคะแนน ≥2 ในชาย และ ≥3 ในหญิง
• DOAC เป็นตัวเลือกแรกใน non-valvular AF ส่วน AF ร่วมกับ moderate–severe mitral stenosis หรือ mechanical valve ต้องใช้ warfarin
• Rate control: beta-blocker หรือ non-DHP CCB (ถ้า EF ปกติ) ส่วน digoxin เป็นตัวเสริม
• AF นานเกิน 48 ชั่วโมงหรือไม่ทราบระยะเวลา ต้อง anticoagulate อย่างน้อย 3 สัปดาห์ก่อน cardioversion หรือทำ TEE ตรวจหา thrombus

4.2 SVT, WPW และ VT

• SVT stable: vagal maneuver → adenosine 6 mg IV push เร็วๆ → 12 mg → CCB หรือ beta-blocker
• WPW + AF (wide irregular tachycardia, delta wave): ห้ามใช้ AV nodal blockers (adenosine, verapamil, diltiazem, beta-blocker, digoxin) ให้ใช้ procainamide หรือ cardioversion
• VT stable: amiodarone หรือ procainamide ส่วน unstable ให้ shock
• Torsades de pointes: QT ยาว ให้ IV magnesium sulfate และแก้ไขสาเหตุ (ยา, K ต่ำ, Mg ต่ำ)

4.3 Bradyarrhythmia และ AV Block

Symptomatic bradycardia ให้ atropine 1 mg IV (ใช้ได้ผลน้อยใน Mobitz II และ complete block ที่ infranodal)

5. Valvular Heart Disease: จำ Murmur ด้วยตำแหน่งและ Maneuver

กฎจำ maneuver: ทุกอย่างที่ลด preload (Valsalva, standing) ทำให้ murmur ส่วนใหญ่เบาลง ยกเว้น HOCM และ MVP ที่ดังขึ้น ส่วนการเพิ่ม preload/afterload (squatting, handgrip) ทำให้ HOCM เบาลง แต่ MR, AR และ VSD ดังขึ้นจาก handgrip

Rheumatic fever ใช้ Jones criteria มี major criteria ได้แก่ carditis, polyarthritis, chorea, erythema marginatum, subcutaneous nodules ร่วมกับหลักฐานการติดเชื้อ group A streptococcus การรักษาคือ penicillin ร่วมกับ aspirin/NSAIDs และให้ secondary prophylaxis

6. Infective Endocarditis, Pericardial Disease และ Cardiomyopathy

Infective endocarditis

• Duke criteria: blood culture ≥2 ชุด, echocardiogram พบ vegetation และอาการทางคลินิก
• S. aureus: ผู้ใช้ยาเสพติดฉีด (tricuspid valve) และเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดโดยรวม
• Viridans streptococci: native valve เดิมผิดปกติ หลังทำฟัน
• S. gallolyticus (bovis): ให้หาเนื้องอก colon ด้วย colonoscopy
• S. epidermidis: prosthetic valve
• เจาะ blood culture ก่อนให้ antibiotic เสมอ

Pericardial disease

• Acute pericarditis: NSAIDs + colchicine
• Cardiac tamponade: Beck triad (hypotension, JVD, muffled heart sounds), pulsus paradoxus, electrical alternans รักษาด้วย pericardiocentesis
• Constrictive pericarditis: Kussmaul sign, pericardial knock, calcification ใน CXR (นึกถึงวัณโรคในประเทศไทย)

Cardiomyopathy

• Dilated: แอลกอฮอล์ ไวรัส doxorubicin peripartum
• Hypertrophic: autosomal dominant, sarcomere gene, sudden death ในนักกีฬา
• Restrictive: amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis (low voltage ECG แต่ wall หนาใน amyloid)
• Takotsubo: หลังความเครียดรุนแรง apical ballooning หลอดเลือดโคโรนารีปกติ

7. Hypertension และ Hypertensive Emergency

• การวินิจฉัยในคลินิกใช้ BP ≥140/90 mmHg จากการวัดซ้ำหลายครั้ง
• ยาเลือกตามโรคร่วม: เบาหวานหรือ CKD ที่มี proteinuria → ACEi/ARB; หลังตั้งครรภ์ → labetalol, nifedipine, methyldopa (ห้าม ACEi/ARB); BPH → alpha-blocker; HF → ACEi/ARB/ARNI, beta-blocker, MRA
• Hypertensive emergency คือ BP สูงมากร่วมกับ target organ damage ให้ลด MAP ไม่เกิน 25% ใน 1 ชั่วโมงแรก ยกเว้น aortic dissection ต้องลดเร็ว (SBP <120 ภายใน 20 นาที ร่วมกับควบคุม HR ด้วย esmolol/labetalol ก่อน) และ ischemic stroke ที่ไม่ได้รับ thrombolysis ที่ปล่อยให้สูงได้ถึง 220/120

8. แผนการอ่าน Cardiology ให้จบใน 7 วัน

1. วัน 1: ECG พื้นฐาน (rate, rhythm, axis, ST/T) และ chest pain differential
2. วัน 2: ACS และภาวะแทรกซ้อน
3. วัน 3: Heart failure และ cardiomyopathy
4. วัน 4: Arrhythmia และ ACLS algorithm
5. วัน 5: Valvular disease, murmur และ rheumatic fever
6. วัน 6: Endocarditis, pericardial disease, hypertension
7. วัน 7: ทำข้อสอบจับเวลาและทบทวนข้อที่ผิด

ลองฝึกทำโจทย์ Cardiology แบบสถานการณ์จริงได้ที่ คลังข้อสอบฝึกทำ ซึ่งมีเฉลยพร้อมอธิบายเหตุผลของแต่ละตัวเลือก ถ้าอยากจำลองบรรยากาศสอบจริง สามารถเข้าไปที่ ชุดข้อสอบจำลอง เพื่อจับเวลาและดูคะแนนแยกตามวิชา ส่วนใครที่ต้องเตรียมตัวสอบสัมภาษณ์หรือ long case แนะนำให้ฝึกที่ Long Case เพื่อฝึกซักประวัติและให้เหตุผลทางคลินิกแบบต่อเนื่อง และสามารถดูแพ็กเกจทั้งหมดได้ที่ หน้าราคา

สรุปสิ่งที่ต้องจำก่อนเข้าห้องสอบ

• Chest pain: คิด killer causes 6 ข้อก่อนเสมอ
• STEMI: Primary PCI ภายใน 90–120 นาที ถ้าไม่ได้ให้ fibrinolysis ภายใน 30 นาที
• Inferior MI + hypotension + clear lung = RV infarct ให้ fluid ห้าม nitrate
• HFrEF: ARNI/ACEi/ARB + BB + MRA + SGLT2i
• Unstable tachyarrhythmia = synchronized cardioversion
• WPW + AF ห้าม AV nodal blocker
• AF + mitral stenosis หรือ mechanical valve = warfarin
• HOCM และ MVP คือ 2 โรคที่ murmur ดังขึ้นเมื่อ preload ลด

Cardiology ดูเหมือนยาก แต่ถ้าจัดเป็นระบบ "สถานการณ์ → การวินิจฉัย → การรักษาลำดับแรก → กับดัก" จะตอบข้อสอบได้เร็วขึ้นมาก ลองทบทวนตามบทความนี้และฝึกทำโจทย์ควบคู่กัน แล้วคุณจะมั่นใจกับข้อสอบหัวใจมากขึ้นแน่นอน