จิตเวชเป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนรู้สึกว่า "อ่านแล้วเหมือนเข้าใจ แต่พอเจอโจทย์แล้วเลือกผิด" เหตุผลหลักคือโรคจำนวนมากมีอาการคาบเกี่ยวกัน และเกณฑ์วินิจฉัยส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับ ระยะเวลา และ ลักษณะอาการเด่น ซึ่งข้อสอบชอบใช้เป็นตัวตัดสินคำตอบ บทความนี้สรุปหัวข้อ high-yield ของจิตเวชที่ออกสอบบ่อย พร้อมเทคนิคการจำและตัวอย่างโจทย์ เพื่อให้คุณแยกโรคได้อย่างเป็นระบบ
1. หลักคิดก่อนเริ่มท่องจิตเวช
ก่อนลงรายละเอียดโรค ให้ตั้งคำถามตามลำดับนี้ทุกครั้งที่อ่านโจทย์
- มีสาเหตุทางกายหรือสารเสพติดหรือไม่? (delirium, thyroid, ยา steroid, สารเสพติด) ถ้าใช่ ต้องคิดถึง organic cause ก่อนเสมอ
- อาการเด่นคืออะไร? psychosis, mood, anxiety, หรือพฤติกรรม
- ระยะเวลาเท่าไร? เป็นกี่วัน กี่สัปดาห์ กี่เดือน
- การทำงานและการใช้ชีวิตเสียไปหรือไม่?
- ความเสี่ยงต่อการทำร้ายตนเองหรือผู้อื่น? ข้อสอบมักถามว่าควรทำอะไรเป็นอันดับแรก
กลุ่ม delirium ต่างจาก dementia และ psychosis ตรงที่ delirium เริ่มเฉียบพลัน มีระดับความรู้สึกตัวและสมาธิแกว่ง (fluctuating) มักมีสาเหตุทางกายชัดเจน เช่น ติดเชื้อ ยา หรืออาการถอนสุรา ส่วน psychosis ในโรคจิตเวชแท้ผู้ป่วยมักรู้สึกตัวดีและ orientation ปกติ
2. กลุ่ม Psychotic Disorders: แยกด้วย "ระยะเวลา"
เทคนิคจำง่ายที่สุดคือเรียงตามเวลา: 1 วัน – 1 เดือน – 6 เดือน
| โรค | ระยะเวลาอาการ | จุดสังเกต |
|---|---|---|
| Brief psychotic disorder | ≥ 1 วัน แต่ < 1 เดือน | มักมี stressor นำ กลับสู่ปกติสมบูรณ์ |
| Schizophreniform disorder | 1–6 เดือน | อาการเหมือน schizophrenia แต่ยังไม่ครบ 6 เดือน |
| Schizophrenia | ≥ 6 เดือน (active phase ≥ 1 เดือน) | การทำงานเสื่อมถอยชัดเจน |
| Schizoaffective disorder | psychosis ร่วมกับ mood episode | มีช่วง psychosis ≥ 2 สัปดาห์โดยไม่มี mood episode |
| Delusional disorder | delusion ≥ 1 เดือน | ความเชื่อผิดๆ แต่พฤติกรรมอื่นค่อนข้างปกติ ไม่มี hallucination เด่น |
เกณฑ์ Schizophrenia (DSM-5)
ต้องมีอาการ ≥ 2 ข้อใน 5 ข้อนี้ นาน ≥ 1 เดือน โดยอย่างน้อย 1 ข้อต้องเป็น 3 ข้อแรก: (1) delusion (2) hallucination (3) disorganized speech (4) disorganized/catatonic behavior (5) negative symptoms
- Positive symptoms (ประสาทหลอน หลงผิด) ตอบสนองดีต่อ antipsychotic
- Negative symptoms (อารมณ์เรียบเฉย พูดน้อย ขาดแรงจูงใจ) ตอบสนองได้ไม่ดี และเป็นตัวทำนายพยากรณ์โรคที่แย่
- Hallucination ที่พบบ่อยที่สุดคือ หูแว่ว (auditory) ถ้าเป็น visual, olfactory หรือ tactile เด่น ให้คิดถึงสาเหตุทางกายก่อน
ตัวอย่างโจทย์: ชายอายุ 22 ปี เรียนตกต่ำ แยกตัว ได้ยินเสียงสั่งให้ระวังคนปองร้ายมา 3 เดือน คำตอบคือ schizophreniform disorder ไม่ใช่ schizophrenia เพราะยังไม่ถึง 6 เดือน
3. Mood Disorders: Depression และ Bipolar
Major Depressive Disorder (MDD)
ต้องมี ≥ 5 จาก 9 อาการ นาน ≥ 2 สัปดาห์ และต้องมีอย่างน้อยหนึ่งข้อเป็น depressed mood หรือ anhedonia จำด้วย SIG E CAPS: Sleep, Interest, Guilt, Energy, Concentration, Appetite, Psychomotor, Suicidal ideation
- ยาแนวแรก: SSRI (sertraline, escitalopram, fluoxetine) ใช้เวลาออกฤทธิ์ 2–4 สัปดาห์
- Depression with psychotic features: antidepressant + antipsychotic หรือ ECT
- ECT มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยเสี่ยงฆ่าตัวตายสูง, psychotic depression, catatonia, ตั้งครรภ์ที่ยารักษาไม่ได้ผล หรือไม่ตอบสนองต่อยา
- Persistent depressive disorder (dysthymia): อาการเบากว่า แต่เรื้อรัง ≥ 2 ปี
Bipolar Disorder
| ชนิด | เกณฑ์สำคัญ |
|---|---|
| Bipolar I | เคยมี manic episode (≥ 1 สัปดาห์ หรือสั้นกว่าถ้าต้องนอนโรงพยาบาล) ไม่จำเป็นต้องมี depression |
| Bipolar II | hypomania (≥ 4 วัน) + major depressive episode และไม่เคยเป็น mania |
| Cyclothymia | อาการ hypomania และ depression ระดับเบา นาน ≥ 2 ปี |
Mania จำด้วย DIG FAST: Distractibility, Insomnia (ความต้องการนอนลดลง), Grandiosity, Flight of ideas, Activity increase, Speech pressured, Thoughtlessness (พฤติกรรมเสี่ยง) จุดต่างสำคัญคือ mania มีผลกระทบต่อหน้าที่การงานชัดเจนหรือมี psychosis ส่วน hypomania ไม่มี psychosis และไม่ต้องนอนโรงพยาบาล
Lithium: ยาที่ออกสอบแทบทุกปี
- ระดับยาที่เหมาะสม 0.6–1.2 mEq/L (ช่วงแคบ ต้องติดตามระดับ)
- ผลข้างเคียง: tremor, nephrogenic diabetes insipidus, hypothyroidism, leukocytosis, น้ำหนักเพิ่ม
- ทารกในครรภ์เสี่ยง Ebstein anomaly
- พิษจาก lithium เพิ่มเมื่อมี dehydration หรือใช้ร่วมกับ NSAIDs, ACEI, thiazide
- ก่อนเริ่มยาควรตรวจ renal function, TSH และการตั้งครรภ์
ยาอื่นใน bipolar: valproate (เสี่ยง neural tube defect, hepatotoxicity, pancreatitis), carbamazepine (เสี่ยง SJS/TEN โดยเฉพาะ HLA-B*1502 ในคนเอเชีย, agranulocytosis), lamotrigine (เหมาะกับ bipolar depression แต่เสี่ยง SJS)
4. Anxiety, OCD และ Trauma-related Disorders
| โรค | หัวใจของการวินิจฉัย | การรักษาหลัก |
|---|---|---|
| Generalized anxiety disorder | กังวลหลายเรื่อง ≥ 6 เดือน | SSRI/SNRI + CBT |
| Panic disorder | panic attack ซ้ำ + กังวลว่าจะเป็นอีก ≥ 1 เดือน | SSRI + CBT (benzodiazepine ใช้ช่วงสั้น) |
| Specific phobia | กลัวสิ่งเฉพาะอย่าง หลีกเลี่ยง | Exposure therapy |
| Social anxiety disorder | กลัวการถูกประเมินในสังคม | SSRI, CBT; propranolol กรณี performance anxiety |
| OCD | obsession + compulsion กินเวลา > 1 ชม./วัน | SSRI ขนาดสูง + ERP (exposure and response prevention) |
| Acute stress disorder | หลังเหตุการณ์รุนแรง 3 วัน – 1 เดือน | Supportive, trauma-focused CBT |
| PTSD | อาการ > 1 เดือน: re-experiencing, avoidance, negative mood, hyperarousal | Trauma-focused psychotherapy, SSRI (sertraline, paroxetine) |
จุดที่ออกสอบบ่อย: Benzodiazepine ไม่ใช่ยาแนวแรกระยะยาวของโรควิตกกังวลเพราะเสี่ยงต่อ dependence ส่วน Adjustment disorder เกิดภายใน 3 เดือนหลังมี stressor และอาการไม่เข้าเกณฑ์โรคอื่น
5. สารเสพติดและ Withdrawal
Alcohol withdrawal: จำเป็น timeline
- 6–24 ชม.: tremor, วิตกกังวล, ใจสั่น (minor withdrawal)
- 12–48 ชม.: alcoholic hallucinosis (ยังรู้สึกตัวดี)
- 24–48 ชม.: withdrawal seizure
- 48–96 ชม.: delirium tremens คือ confusion, autonomic hyperactivity, ไข้, ประสาทหลอน มีอัตราตายสูงถ้าไม่รักษา
การรักษา: benzodiazepine (lorazepam หรือ oxazepam เหมาะเมื่อมีโรคตับ), ให้ thiamine ก่อนให้ glucose เสมอเพื่อป้องกัน Wernicke encephalopathy (confusion, ophthalmoplegia, ataxia) ถ้าไม่รักษาอาจเป็น Korsakoff syndrome (anterograde amnesia และ confabulation) ยาป้องกันกลับไปดื่ม: naltrexone, acamprosate; disulfiram ใช้เป็นตัวเลือกรอง
Opioid
- Intoxication: miosis, respiratory depression, ซึม ให้ naloxone
- Withdrawal: mydriasis, น้ำมูก น้ำตาไหล ขนลุก ท้องเสีย ปวดเมื่อย (ไม่ค่อยเป็นอันตรายถึงชีวิต)
- Maintenance: methadone หรือ buprenorphine
ส่วน stimulant (amphetamine, cocaine) intoxication จะมี mydriasis, hypertension, tachycardia, psychosis และ paranoia ซึ่งแยกจาก opioid ด้วย pupil size
6. ยาจิตเวชและผลข้างเคียงฉุกเฉิน
Extrapyramidal symptoms (EPS) ตามเวลา
| ภาวะ | เวลาที่เกิด | การรักษา |
|---|---|---|
| Acute dystonia | ชั่วโมง – วัน | Benztropine หรือ diphenhydramine ฉีด |
| Akathisia | วัน – สัปดาห์ | ลดขนาดยา, propranolol, benzodiazepine |
| Parkinsonism | สัปดาห์ | Anticholinergic, เปลี่ยนเป็น atypical |
| Tardive dyskinesia | เดือน – ปี | เปลี่ยนยา/พิจารณา VMAT2 inhibitor (valbenazine, deutetrabenazine) |
เทคนิคจำ: "Dystonia-Akathisia-Parkinsonism-Tardive" เรียงตามเวลาที่เกิดเร็วไปช้า
NMS vs Serotonin syndrome
| หัวข้อ | Neuroleptic malignant syndrome | Serotonin syndrome |
|---|---|---|
| สาเหตุ | Dopamine antagonist (antipsychotic) | ยาเพิ่ม serotonin (SSRI + MAOI, tramadol, linezolid) |
| การเริ่มต้น | วัน – สัปดาห์ | ชั่วโมง (< 24 ชม.) |
| กล้ามเนื้อ | Lead-pipe rigidity, reflex ลดลง | Clonus, hyperreflexia (เด่นที่ขา) |
| Pupil/ลำไส้ | ปกติ, bradykinesia | Mydriasis, ท้องเสีย, bowel hyperactive |
| การรักษา | หยุดยา, supportive, dantrolene/bromocriptine | หยุดยา, benzodiazepine, cyproheptadine |
ทั้งสองมีไข้ ความดันและชีพจรไม่คงที่ CK อาจสูง จึงต้องใช้ ความเร็วในการเกิดและสัญญาณทางกล้ามเนื้อ แยก
Clozapine
ใช้ใน treatment-resistant schizophrenia (ล้มเหลวจาก antipsychotic ≥ 2 ชนิด) และลดความเสี่ยงฆ่าตัวตาย ผลข้างเคียงสำคัญ: agranulocytosis (ต้องตรวจ CBC สม่ำเสมอ), myocarditis, seizure, sialorrhea, metabolic syndrome ส่วน atypical antipsychotic อื่นๆ เช่น olanzapine เด่นเรื่องน้ำหนักขึ้นและน้ำตาล, risperidone เด่นเรื่อง hyperprolactinemia
7. Personality Disorders และ Defense Mechanisms
- Cluster A (แปลก): Paranoid (ระแวง), Schizoid (แยกตัว ไม่สนใจสังคม), Schizotypal (ความเชื่อประหลาด magical thinking)
- Cluster B (อารมณ์รุนแรง): Antisocial (อายุ ≥ 18 ปี และมี conduct disorder ก่อน 15 ปี), Borderline (ไม่มั่นคงทางอารมณ์ ทำร้ายตนเอง กลัวถูกทอดทิ้ง รักษาด้วย DBT), Histrionic, Narcissistic
- Cluster C (วิตกกังวล): Avoidant, Dependent, Obsessive-compulsive personality
จุดต่าง OCD กับ OCPD: ผู้ป่วย OCD มักรู้สึกทุกข์และไม่พอใจกับอาการ (ego-dystonic) แต่ OCPD มองว่าพฤติกรรมตนเองถูกต้อง (ego-syntonic) สำหรับ defense mechanism ที่ออกบ่อย: denial (ปฏิเสธความจริง), projection (โยนความรู้สึกให้ผู้อื่น), displacement (ย้ายอารมณ์ไปยังเป้าหมายอื่น), reaction formation (แสดงตรงข้ามกับความรู้สึกจริง), sublimation (เปลี่ยนแรงขับเป็นสิ่งสร้างสรรค์ ซึ่งเป็น mature defense)
8. จิตเวชเด็ก: ADHD และ Autism
- ADHD: อาการเริ่มก่อนอายุ 12 ปี และพบ ≥ 2 สถานที่ (บ้าน/โรงเรียน) ยาแนวแรก methylphenidate ผลข้างเคียง: เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ ใจสั่น ทางเลือกที่ไม่ใช่ stimulant: atomoxetine, guanfacine
- Autism spectrum disorder: บกพร่องการสื่อสารและปฏิสัมพันธ์ทางสังคม ร่วมกับพฤติกรรมซ้ำๆ และความสนใจจำกัด อาการแสดงในช่วงพัฒนาการตอนต้น การรักษาหลักคือ early intervention และ behavioral therapy ยาใช้รักษาอาการร่วม เช่น irritability (risperidone, aripiprazole)
- Conduct disorder เป็นรูปแบบละเมิดสิทธิผู้อื่นต่อเนื่อง และเป็นปัจจัยนำสู่ antisocial personality disorder ในผู้ใหญ่
9. การประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตายและจิตเวชฉุกเฉิน
ข้อสอบจิตเวชมักถามการจัดการเบื้องต้น หลักสำคัญคือ
- ถามเรื่องการฆ่าตัวตายตรงๆ ไม่ได้ทำให้ความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
- ประเมินความคิด แผน วิธีการ และความตั้งใจ ผู้ที่มี plan ชัดเจนและเข้าถึงอุปกรณ์ได้ถือเป็นความเสี่ยงสูง
- ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ: เคยพยายามฆ่าตัวตาย, เพศชาย, สูงอายุ, โรคจิตเวช, สารเสพติด, โรคเรื้อรัง, โดดเดี่ยว
- ผู้ป่วยเสี่ยงสูงควรอยู่ในสิ่งแวดล้อมปลอดภัยและพิจารณา admit
- ผู้ป่วยที่ก้าวร้าวรุนแรง ให้ de-escalation ก่อน หากไม่ได้ผลจึงใช้ยา (เช่น haloperidol ± lorazepam) และ restraint เป็นทางเลือกสุดท้าย
10. แผนทบทวนจิตเวชก่อนสอบ
- ท่องตารางระยะเวลา (1 วัน, 1 เดือน, 6 เดือน, 2 ปี) ให้ได้ก่อน เพราะเป็นตัวแยกโรคที่ออกบ่อยที่สุด
- จับคู่ยากับผลข้างเคียง เช่น lithium–nephrogenic DI, clozapine–agranulocytosis, valproate–neural tube defect
- ทำโจทย์แบบ clinical vignette เพราะข้อสอบจริงมักซ่อนคำตอบไว้ในรายละเอียด เช่น อายุ ระยะเวลา และยาที่ผู้ป่วยกินอยู่ ลองฝึกที่ ระบบฝึกทำข้อสอบของหมอรู้
- จำลองสถานการณ์สอบจริง ด้วยชุดข้อสอบที่ หน้ารวมข้อสอบ เพื่อจับเวลาและดูจุดอ่อนของตนเอง
- ฝึกซักประวัติ Mental status examination ผ่านเคสยาวที่ Long case เพื่อเชื่อมความรู้เข้ากับการตัดสินใจทางคลินิก
- ทบทวนข้อที่ทำผิดแล้วเขียนสั้นๆ ว่า "ผิดเพราะอะไร" เช่น ลืมระยะเวลา สับสน NMS กับ serotonin syndrome เพื่อลดการผิดซ้ำ
หากต้องการเข้าถึงข้อสอบและฟีเจอร์ครบทุกรายวิชา สามารถดูแพ็กเกจที่เหมาะกับคุณได้ที่หน้า ราคาและแพ็กเกจ
สรุป
จิตเวชไม่ใช่วิชาที่ต้องจำทุกอย่างแบบไร้ระบบ แต่เป็นวิชาที่ใช้ กรอบการคิด ได้ผลดีมาก ได้แก่ ตัดสาเหตุทางกายก่อน แยกอาการเด่น ดูระยะเวลา และเลือกการรักษาตามแนวทางมาตรฐาน เมื่อจับคู่ "โรค – เกณฑ์เวลา – ยา – ผลข้างเคียง" ได้ คุณจะตอบโจทย์จิตเวชได้อย่างมั่นใจและเร็วขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ขอให้ทุกคนเตรียมสอบอย่างมีความสุขและสอบผ่านตามเป้าหมาย
หมายเหตุ: เนื้อหานี้จัดทำเพื่อการเตรียมสอบและการศึกษาเท่านั้น ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยรายบุคคล แนวทางการรักษาอาจเปลี่ยนแปลงตามหลักฐานและ guideline ล่าสุด