ผิวหนังเป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนรู้สึกว่า "จำไม่ได้สักที" เพราะมีโรคเยอะ ชื่อแปลก และข้อสอบมักให้โจทย์เป็นคำบรรยายรอยโรคสั้นๆ ให้เรานึกภาพเอง แต่ในความจริง ข้อสอบ Dermatology ของการสอบประเมินความรู้แพทย์มีรูปแบบที่ค่อนข้างตายตัว คือ ลักษณะรอยโรค + ตำแหน่ง + ประวัติสำคัญ + สิ่งตรวจพบเฉพาะ (pathognomonic sign) แล้วถามว่าเป็นโรคอะไร หรือรักษาอย่างไร บทความนี้จะสรุปวิธีคิดเป็นระบบ พร้อมตารางเปรียบเทียบที่ใช้ทบทวนได้ก่อนสอบ
1. เริ่มจากภาษาของผิวหนัง: Primary และ Secondary lesion
ก่อนจำโรค ต้องอ่านโจทย์ให้ออกก่อนว่าผู้เขียนข้อสอบกำลังบรรยายอะไร ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยคือสับสนศัพท์ จึงควรแม่นศัพท์พื้นฐานเป็นอันดับแรก
| ชนิด | ขนาด/ลักษณะ | ตัวอย่างโรค |
|---|---|---|
| Macule | รอยราบ เปลี่ยนสี ขนาด <1 ซม. | Freckle, tinea versicolor |
| Patch | รอยราบ ขนาด ≥1 ซม. | Vitiligo, melasma |
| Papule | ตุ่มนูน <1 ซม. | Lichen planus, acne |
| Plaque | นูนแบน ≥1 ซม. | Psoriasis |
| Vesicle / Bulla | ตุ่มน้ำ <1 ซม. / ≥1 ซม. | HSV, pemphigus, pemphigoid |
| Pustule | ตุ่มหนอง | Folliculitis, AGEP |
| Wheal | นูนบวมชั่วคราว หายใน <24 ชม. | Urticaria |
| Purpura | จุดเลือดออก กดไม่จาง | HSP, ITP, vasculitis |
Secondary lesion ได้แก่ scale, crust, erosion, ulcer, excoriation, lichenification, scar และ atrophy ซึ่งบอกใบ้เรื่องระยะเวลาและพฤติกรรมการเกา เช่น lichenification แปลว่าเกามานาน คิดถึง chronic eczema หรือ lichen simplex chronicus
2. ใช้ "การกระจายตัว" ช่วยตัดช้อยส์
- Extensor surface (ข้อศอก เข่า): psoriasis
- Flexor surface (ข้อพับ): atopic dermatitis ในเด็กโตและผู้ใหญ่ ส่วนวัยทารกพบที่แก้มและ extensor
- ฝ่ามือฝ่าเท้า: secondary syphilis, hand-foot-mouth disease, erythema multiforme, scabies ในทารก
- ซอกนิ้ว ข้อมือ อวัยวะเพศ: scabies
- Dermatomal: herpes zoster
- บริเวณถูกแสง: SLE, porphyria, photosensitive drug eruption, actinic keratosis
- Seborrheic area (หนังศีรษะ ร่องแก้ม คิ้ว หลังหู กลางอก): seborrheic dermatitis
- ลำตัวเป็นหลัก: pityriasis rosea, tinea versicolor
3. กลุ่ม Papulosquamous: ตุ่มนูนมีขุย
กลุ่มนี้ออกสอบบ่อยที่สุดเพราะลักษณะคล้ายกัน ต้องจำ "จุดชี้ขาด" ของแต่ละโรค
| โรค | ลักษณะเด่น | จุดชี้ขาด/ข้อควรจำ |
|---|---|---|
| Psoriasis | Plaque แดงขอบชัด สะเก็ดสีเงิน ที่ extensor และหนังศีรษะ | Auspitz sign, Koebner phenomenon, nail pitting, oil-drop sign; guttate type หลังคอหอยอักเสบจาก Group A Strep |
| Lichen planus | 6P: Pruritic, Polygonal, Planar, Purple, Papules, Plaques | Wickham striae, Koebner, พบในช่องปาก; สัมพันธ์กับ hepatitis C |
| Pityriasis rosea | Herald patch ตามด้วยผื่นรูป "ต้นคริสต์มาส" ตามแนว skin cleavage | หายเองใน 6–8 สัปดาห์ ให้การรักษาตามอาการ |
| Tinea versicolor | Macule/patch ขุยละเอียดที่ลำตัว สีจางหรือเข้ม | เชื้อ Malassezia; KOH เห็น "spaghetti and meatballs"; รักษาด้วย selenium sulfide หรือ ketoconazole |
| Secondary syphilis | ผื่นไม่คัน ที่ลำตัว ฝ่ามือฝ่าเท้า | Condyloma lata, mucous patch; ตรวจ VDRL/RPR + treponemal test; รักษาด้วย benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM |
| Seborrheic dermatitis | แดงมัน ขุยเหลือง ในบริเวณ seborrheic | สัมพันธ์กับ Parkinson และ HIV; ใช้ antifungal ทา + topical steroid อ่อนๆ |
เคล็ดลับ: ถ้าโจทย์บอกว่า "ผื่นขึ้นหลังเป็นแผลถลอก/รอยขีดข่วน" ให้คิด Koebner ซึ่งพบใน psoriasis, lichen planus, vitiligo และ viral warts
4. กลุ่มตุ่มน้ำ (Vesiculobullous): ตารางที่ต้องจำให้ได้
ข้อสอบชอบถามเปรียบเทียบ pemphigus vulgaris กับ bullous pemphigoid รวมถึง dermatitis herpetiformis
| หัวข้อ | Pemphigus vulgaris | Bullous pemphigoid | Dermatitis herpetiformis |
|---|---|---|---|
| ผู้ป่วย | วัยกลางคน | ผู้สูงอายุ | คนที่มี celiac disease |
| ลักษณะตุ่ม | Flaccid bulla แตกง่าย เป็นแผลถลอก พบในช่องปาก | Tense bulla บนฐานแดง ไม่ค่อยพบในช่องปาก | ตุ่มน้ำเล็กกลุ่มๆ คันมาก ที่ข้อศอก เข่า สะโพก |
| Nikolsky sign | บวก | ลบ | ลบ |
| ระดับการแยกชั้น | Intraepidermal (suprabasal) | Subepidermal | Subepidermal |
| Antigen | Desmoglein 3 (± Dsg 1) | BP180, BP230 (hemidesmosome) | Tissue transglutaminase / epidermal transglutaminase |
| Immunofluorescence | IgG รอบเซลล์ keratinocyte ("fishnet") | IgG/C3 เป็นเส้นตรงที่ basement membrane | IgA เป็นเม็ดที่ dermal papillae |
| รักษา | Systemic steroid ± rituximab | Topical clobetasol; systemic steroid ถ้ารุนแรง | Dapsone + gluten-free diet |
สูตรจำง่ายๆ: "Pemphigus = Pop (แตกง่าย) = Positive Nikolsky = Peeling ในชั้นบน" ส่วน Pemphigoid คือ Pressure-tight (ตึง) และอยู่ใต้ชั้น epidermis ลึกกว่า จึงไม่แตกง่าย
5. โรคติดเชื้อทางผิวหนัง
แบคทีเรีย
- Impetigo: สะเก็ดสีน้ำผึ้ง (honey-colored crust) พบบ่อยในเด็ก เชื้อ S. aureus และ S. pyogenes; รักษาด้วย topical mupirocin หรือยาปฏิชีวนะชนิดกินถ้าเป็นวงกว้าง
- SSSS (Staphylococcal scalded skin syndrome): เด็กเล็ก ไข้ ผิวแดงเจ็บ Nikolsky บวก จาก exfoliative toxin ไม่มีแผลในเยื่อบุ รักษาด้วย anti-staphylococcal antibiotic ทางหลอดเลือดดำ
- Cellulitis vs erysipelas: erysipelas ตื้นกว่า ขอบชัดและยกนูน มักเกิดจาก Group A Strep ส่วน cellulitis ลึกกว่า ขอบไม่ชัด
เชื้อรา
- Tinea corporis: วงแดงขอบยกนูน กลางจาง (annular) KOH พบ hyphae
- Tinea capitis: ผมร่วงเป็นหย่อมมีขุย ต้องใช้ยากิน เช่น griseofulvin หรือ terbinafine ยาทาไม่พอ
- Candidiasis: ผื่นแดงในซอกพับ มี satellite lesions
ไวรัสและปรสิต
- Herpes zoster: ตุ่มน้ำเรียงตาม dermatome ข้างเดียว ให้ acyclovir/valacyclovir ภายใน 72 ชั่วโมงจะได้ประโยชน์มากที่สุด
- Molluscum contagiosum: ตุ่มกลมมีรอยบุ๋มตรงกลาง (umbilicated)
- Scabies: คันมากตอนกลางคืน มีคนในบ้านเป็นด้วย burrow ที่ซอกนิ้ว รักษาด้วย permethrin 5% ทาทั้งตัวตั้งแต่คอลงมา หรือ ivermectin กิน และต้องรักษาผู้สัมผัสใกล้ชิดพร้อมกัน
โรคเรื้อน (Leprosy)
ยังเป็นหัวข้อที่ออกสอบในประเทศไทย ลักษณะสำคัญคือ รอยโรคชาและเส้นประสาทโต การรักษาตาม WHO MDT: กลุ่ม paucibacillary ใช้ rifampicin + dapsone นาน 6 เดือน กลุ่ม multibacillary เพิ่ม clofazimine รวม 12 เดือน อย่าลืมภาวะ lepra reaction (type 1 = reversal reaction, type 2 = ENL)
6. ผื่นแพ้ยา: จำยาก่อ จำ HLA ให้ได้
| ภาวะ | จุดเด่น | ยาที่เป็นสาเหตุบ่อย |
|---|---|---|
| SJS/TEN | แผลในเยื่อบุ ≥2 ตำแหน่ง ผิวหลุดลอก; SJS <10% BSA, overlap 10–30%, TEN >30% | Allopurinol, carbamazepine, phenytoin, sulfonamide, nevirapine |
| DRESS | เริ่มช้า 2–8 สัปดาห์ ไข้ ผื่น eosinophilia ตับอักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโต | Allopurinol, anticonvulsant, vancomycin |
| AGEP | ตุ่มหนองเล็กจำนวนมากบนฐานแดง เกิดเร็วใน 1–2 วัน | Aminopenicillin, macrolide |
| Fixed drug eruption | วงกลมสีม่วงคล้ำ เกิดซ้ำที่เดิมทุกครั้ง | Sulfonamide, NSAIDs, tetracycline |
ประเด็นเฉพาะที่ออกสอบบ่อยในบริบทไทย: HLA-B*15:02 กับ carbamazepine และ HLA-B*58:01 กับ allopurinol หลักการดูแล SJS/TEN คือ หยุดยาที่สงสัยทันที ให้การดูแลแบบประคับประคองในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักหรือ burn unit ดูแลสารน้ำ แผล และตา ใช้ SCORTEN ประเมินพยากรณ์โรค
7. มะเร็งผิวหนังและรอยโรคก่อนมะเร็ง
- Basal cell carcinoma (BCC): พบบ่อยที่สุด ตุ่มมันวาวคล้ายไข่มุก (pearly papule) มี telangiectasia ขอบยกนูน อาจมีแผลตรงกลาง (rodent ulcer) แทบไม่แพร่กระจาย พบบริเวณใบหน้า
- Squamous cell carcinoma (SCC): ก้อนหรือแผลมีสะเก็ดในบริเวณถูกแดด หรือแผลเรื้อรัง (Marjolin ulcer) มีโอกาสแพร่กระจายมากกว่า BCC
- Actinic keratosis: รอยโรคก่อนมะเร็ง SCC ผิวขรุขระบริเวณถูกแดด
- Melanoma: จำ ABCDE (Asymmetry, Border, Color, Diameter >6 มม., Evolving) ปัจจัยพยากรณ์โรคสำคัญที่สุดคือ Breslow thickness ในคนเอเชียพบชนิด acral lentiginous (ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ใต้เล็บ) ได้บ่อย การตัดชิ้นเนื้อควรเป็น excisional biopsy ด้วยขอบแคบ ไม่ใช่ shave biopsy
8. Eczema, Urticaria และโรคผิวหนังที่บอกโรคระบบอื่น
กลุ่ม Eczema
- Atopic dermatitis: คัน ผื่นเรื้อรังกำเริบ ประวัติ atopy; รักษาหลักคือ moisturizer และ topical steroid ตามความรุนแรง ใช้ topical calcineurin inhibitor ในบริเวณหน้าและซอกพับ
- Allergic contact dermatitis: Type IV hypersensitivity ตรวจด้วย patch test เช่น nickel ผื่นตรงตำแหน่งที่สัมผัส
- Irritant contact dermatitis: พบบ่อยกว่า ไม่ใช้กลไกภูมิแพ้
- Stasis dermatitis: ขาส่วนล่างของผู้ที่มี venous insufficiency
Urticaria
Wheal แต่ละอันอยู่ไม่เกิน 24 ชั่วโมง ถ้าคงอยู่นานกว่านั้นหรือทิ้งรอยช้ำให้คิด urticarial vasculitis ส่วน angioedema จากยา ACE inhibitor เกิดจากการสะสมของ bradykinin จึงไม่ตอบสนองต่อ antihistamine และ adrenaline เท่าที่ควร
Skin signs of systemic disease
| ผิวหนัง | โรคที่สัมพันธ์ |
|---|---|
| Acanthosis nigricans | Insulin resistance, PCOS, มะเร็งทางเดินอาหาร |
| Erythema nodosum | Streptococcus, TB, sarcoidosis, IBD, ยา |
| Pyoderma gangrenosum | IBD, rheumatoid arthritis, โรคเลือด |
| Heliotrope rash, Gottron papules | Dermatomyositis (ตรวจหามะเร็งร่วมด้วย) |
| Malar rash เว้นร่องแก้ม (nasolabial fold) | SLE |
| Palpable purpura ที่ขา | HSP / small vessel vasculitis |
| Erythema multiforme (target lesion) | HSV, Mycoplasma, ยา |
9. เทคนิคทำข้อสอบ Dermatology
- ขีดเส้นใต้ keyword ในโจทย์: ชนิดรอยโรค ตำแหน่ง ระยะเวลา อาการคัน ยาที่ใช้ล่าสุด
- ถามตัวเองก่อนว่ามี "คำยืนยัน" ไหม: เช่น Auspitz, Wickham, herald patch, Nikolsky, umbilication
- ถ้าเป็นผื่นหลังได้ยา ให้ดูช่วงเวลา: เร็วภายในวันคือ urticaria/AGEP, 1–3 สัปดาห์คือ morbilliform/SJS, 2–8 สัปดาห์คือ DRESS
- ข้อการรักษา: จำหลักก่อนว่าโรคนั้นต้อง "ยาทาพอ" หรือ "ต้องยากิน" เช่น tinea capitis ต้องกิน, scabies ต้องรักษาคนใกล้ชิดด้วย
- อย่าตกหลุมพราง: Syphilis ผื่นไม่คัน ส่วน scabies และ lichen planus คันมาก; BCC แทบไม่แพร่กระจาย ส่วนมะเร็ง melanoma แพร่กระจายเร็ว
10. แผนทบทวน 7 วันสำหรับ Dermatology
- วันที่ 1: ศัพท์รอยโรคและการกระจายตัว
- วันที่ 2: Papulosquamous และ eczema
- วันที่ 3: โรคตุ่มน้ำ
- วันที่ 4: โรคติดเชื้อ รวมถึงโรคเรื้อนและซิฟิลิส
- วันที่ 5: ผื่นแพ้ยาและ HLA
- วันที่ 6: มะเร็งผิวหนังและ skin signs ของโรคระบบ
- วันที่ 7: ทำข้อสอบจับเวลาและทบทวนข้อที่ผิด
การอ่านอย่างเดียวไม่พอ ผิวหนังเป็นวิชาที่ต้องฝึกจับ pattern จากโจทย์จริงซ้ำๆ คุณสามารถฝึกทำโจทย์แยกตามหมวดได้ที่ ระบบฝึกทำข้อสอบ หรือจำลองบรรยากาศสอบจริงใน คลังข้อสอบ และฝึกคิดเป็นระบบแบบผู้ป่วยจริงด้วย Long Case เช่น ผู้ป่วยตุ่มน้ำในผู้สูงอายุ หรือผื่นหลังกินยากันชัก หากต้องการปลดล็อกเนื้อหาครบทุกวิชา สามารถดูแพ็กเกจได้ที่ หน้าราคา
สรุป
Dermatology ไม่ใช่วิชาท่องจำล้วนๆ แต่คือการเรียงลำดับความคิด: ชนิดรอยโรค → การกระจาย → ประวัติ/ยา → sign เฉพาะโรค → การรักษา เมื่อจัดโรคเป็นกลุ่ม papulosquamous, bullous, infection, drug eruption, tumor และ systemic sign คุณจะเห็นว่าโรคที่ดูเยอะ ลดลงเหลือไม่กี่ pattern ที่ต้องแม่น ลองทำซ้ำสม่ำเสมอ แล้วข้อสอบผิวหนังจะกลายเป็นหมวดที่ทำคะแนนได้ง่ายที่สุดหมวดหนึ่ง