Dermatology เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์จำนวนมากรู้สึกว่า "ชื่อโรคเยอะ หน้าตาคล้ายกันไปหมด" แต่ถ้าวิเคราะห์ข้อสอบแพทย์จะพบว่าโจทย์ส่วนใหญ่ถามเพียงไม่กี่แกนหลัก ได้แก่ การบรรยายรอยโรค การแยกกลุ่มผื่น โรคตุ่มน้ำ ผื่นแพ้ยารุนแรง การติดเชื้อที่ผิวหนัง มะเร็งผิวหนัง และโรคเรื้อนซึ่งยังเป็นหัวข้อสำคัญในบริบทประเทศไทย บทความนี้สรุปทั้งหมดเป็นระบบ พร้อมตารางเปรียบเทียบและเทคนิคจำ เพื่อให้คุณมองผื่นแล้ววินิจฉัยได้เร็วขึ้น
1. เริ่มจากภาษาของผิวหนัง: Primary และ Secondary Lesions
ข้อสอบมักให้อ่านคำบรรยายผื่นแล้วเลือกคำวินิจฉัย ดังนั้นต้องแม่นศัพท์ก่อน เพราะการบรรยายรอยโรคผิดจะทำให้การแยกโรคผิดทั้งข้อ
| ศัพท์ | ความหมาย | ตัวอย่างโรค |
|---|---|---|
| Macule / Patch | รอยราบเปลี่ยนสี เส้นผ่านศูนย์กลาง <1 cm / ≥1 cm | Vitiligo, tinea versicolor |
| Papule / Plaque | ตุ่มนูน <1 cm / นูนแบนกว้าง ≥1 cm | Lichen planus, psoriasis |
| Vesicle / Bulla | ตุ่มน้ำ <1 cm / ≥1 cm | Herpes zoster, pemphigus |
| Pustule | ตุ่มหนอง | Acne, AGEP |
| Wheal | ผื่นนูนแดงชั่วคราว หายใน <24 ชั่วโมง | Urticaria |
| Scale / Crust | สะเก็ดผิวหนัง / สะเก็ดจากสารคัดหลั่งแห้ง | Psoriasis / impetigo |
| Erosion / Ulcer | แผลตื้นถึงชั้น epidermis / ลึกถึง dermis | Pemphigus / pyoderma gangrenosum |
| Lichenification | ผิวหนาแข็ง ลายผิวชัดจากการเกา | Chronic atopic dermatitis |
เทคนิค: เวลาเจอผื่นให้ถามตัวเองตามลำดับ 4 ข้อ คือ (1) รอยโรคปฐมภูมิคืออะไร (2) การกระจายตัวอยู่ตรงไหน (3) มีอาการคันหรือเจ็บ (4) มีอาการระบบร่วมหรือไม่ ลำดับนี้ช่วยตัดตัวเลือกได้เร็วมาก
2. กลุ่ม Papulosquamous: ตุ่มนูนมีสะเก็ด
กลุ่มนี้เป็นหัวข้อที่ออกสอบบ่อยที่สุด เพราะหน้าตาคล้ายกันแต่มีลายเซ็นเฉพาะตัว
| โรค | จุดเด่นที่ต้องจำ | หมายเหตุสำคัญ |
|---|---|---|
| Psoriasis | Plaque แดง สะเก็ดสีเงินหนา ที่ข้อศอก เข่า หนังศีรษะ, Auspitz sign, Koebner phenomenon, nail pitting | Guttate psoriasis มักตามหลังคออักเสบจาก Streptococcus; ยาที่กระตุ้น ได้แก่ beta-blocker, lithium, antimalarial และการหยุด systemic steroid กะทันหัน |
| Lichen planus | "6P": Pruritic, Purple, Polygonal, Planar, Papules, Plaques; Wickham striae ที่กระพุ้งแก้ม | สัมพันธ์กับ Hepatitis C; มี Koebner phenomenon |
| Pityriasis rosea | Herald patch นำมาก่อน แล้วขึ้นผื่นรูปต้นคริสต์มาสตามแนว Langer lines | หายเองใน 6-8 สัปดาห์ ให้ยาแก้คันเท่านั้น |
| Tinea corporis | ผื่นวงแหวน ขอบยกนูน กลางจางลง | KOH พบ hyphae; รักษาด้วย topical antifungal |
| Secondary syphilis | ผื่นที่ฝ่ามือฝ่าเท้า, condyloma lata, mucous patches | ต้องนึกถึงเสมอเมื่อผื่นขึ้นที่ฝ่ามือฝ่าเท้า; รักษาด้วย benzathine penicillin G |
| Seborrheic dermatitis | ผื่นแดงมันมีสะเก็ดเหลืองบริเวณ T-zone หนังศีรษะ nasolabial fold | เกี่ยวกับ Malassezia; พบมากใน HIV และ Parkinson |
กับดักข้อสอบ: ผื่นที่ฝ่ามือฝ่าเท้าให้นึกถึง secondary syphilis, hand-foot-mouth disease, erythema multiforme, Rocky Mountain spotted fever ส่วน tinea versicolor จะเห็นลักษณะ "spaghetti and meatballs" ใน KOH และรักษาด้วย selenium sulfide หรือ ketoconazole
3. กลุ่มตุ่มน้ำ (Vesiculobullous): แยก Pemphigus กับ Pemphigoid ให้ได้
หัวใจของหัวข้อนี้คือ ตำแหน่งการแยกชั้นของผิวหนัง ถ้าแยกใน epidermis (intraepidermal) ตุ่มน้ำจะเปราะแตกง่าย ถ้าแยกใต้ epidermis (subepidermal) ตุ่มน้ำจะตึงและทนกว่า
| หัวข้อ | Pemphigus vulgaris | Bullous pemphigoid | Dermatitis herpetiformis |
|---|---|---|---|
| แอนติบอดีเป้าหมาย | Desmoglein 3 (± Dsg1) | BP180, BP230 | IgA ต่อ epidermal/tissue transglutaminase |
| ตำแหน่งแยกชั้น | Intraepidermal (suprabasal) | Subepidermal | Subepidermal |
| ลักษณะตุ่ม | Flaccid bullae แตกเป็น erosion | Tense bullae | ตุ่มน้ำเล็กกลุ่ม คันมาก ที่ข้อศอก เข่า ก้น |
| เยื่อบุ | เป็นบ่อยและมักเป็นอาการแรก | พบน้อย | พบน้อย |
| Nikolsky sign | Positive | Negative | Negative |
| Immunofluorescence | IgG ระหว่างเซลล์ ลักษณะ fishnet | IgG/C3 เป็นเส้นตรงที่ basement membrane | IgA เป็นก้อนที่ dermal papillae |
| ผู้ป่วยทั่วไป | วัยกลางคน | ผู้สูงอายุ | สัมพันธ์กับ celiac disease |
| การรักษา | Systemic steroid, rituximab | Topical/systemic steroid | Dapsone + gluten-free diet |
เทคนิคจำ: "Pemphigus = Pierced easily" ตุ่มเปราะ แตกง่าย Nikolsky บวก ส่วน Pemphigoid = "Peaceful" ผู้สูงอายุ ตุ่มตึง เยื่อบุไม่ค่อยเป็น ส่วน Pemphigus foliaceus เป็น Dsg1 ล้วน จึงไม่มีรอยโรคที่เยื่อบุ
4. ผื่นแพ้ยารุนแรง: จุดที่ข้อสอบชอบถามที่สุด
Drug eruption ที่ต้องแยกให้ได้ คือโรคที่ทำให้เสียชีวิตได้ และมักมีโจทย์ถามว่า "ต้องทำอะไรเป็นอย่างแรก" ซึ่งคำตอบมักเริ่มจาก หยุดยาที่สงสัยทันที
- SJS/TEN: ผื่นแดงม่วงเป็นปื้นหรือ target ผิดปกติ ตุ่มน้ำ ผิวหนังลอก มี mucosal involvement ร่วมด้วยเสมอ แบ่งตาม BSA คือ SJS <10%, overlap 10-30%, TEN >30% ยาที่พบบ่อย ได้แก่ allopurinol, carbamazepine, phenytoin, sulfonamide, nevirapine การดูแลคือหยุดยา ให้การรักษาประคับประคองแบบผู้ป่วยแผลไฟไหม้ ดูแลตา และพิจารณา cyclosporine หรือ IVIG ตามบริบท
- DRESS: เริ่มช้า 2-8 สัปดาห์หลังเริ่มยา มีไข้ ผื่น ใบหน้าบวม eosinophilia ต่อมน้ำเหลืองโต และอวัยวะภายในอักเสบ (ตับพบบ่อยที่สุด) ที่เกี่ยวข้องบ่อยคือ allopurinol, anticonvulsant, sulfa
- AGEP: ตุ่มหนองเล็กจำนวนมากบนพื้นแดง เริ่มเร็วภายใน 1-2 วัน neutrophilia สัมพันธ์กับยา aminopenicillin และ macrolide
- Urticaria/Angioedema: wheal หายเองใน 24 ชั่วโมง ส่วน ACE inhibitor ทำให้เกิด angioedema จาก bradykinin ไม่ตอบสนองต่อ antihistamine ตามปกติ
ความรู้เภสัชพันธุศาสตร์ที่ควรจำ: HLA-B*1502 กับ carbamazepine (พบบ่อยในคนเอเชียรวมถึงไทย), HLA-B*5801 กับ allopurinol, HLA-B*5701 กับ abacavir
5. การติดเชื้อที่ผิวหนัง
| โรค | เชื้อ/สาเหตุ | จุดเด่น | การรักษา/ประเด็นสอบ |
|---|---|---|---|
| Impetigo | S. aureus, S. pyogenes | สะเก็ดสีน้ำผึ้ง (honey-crusted); ชนิด bullous เกิดจาก S. aureus ที่สร้าง exfoliative toxin | Topical mupirocin หรือ oral antibiotic; อาจตามด้วย post-streptococcal GN (ไม่ใช่ rheumatic fever) |
| Erysipelas / Cellulitis | Streptococcus / S. aureus | Erysipelas ขอบชัด ยกนูน เจ็บ; cellulitis ขอบไม่ชัด ลึกกว่า | Penicillin หรือ cloxacillin/cephalexin; MRSA ต้องครอบคลุมเพิ่ม |
| SSSS | S. aureus toxin ตัดผ่าน Dsg1 | เด็กเล็ก ผิวหนังลอกเป็นแผ่น Nikolsky บวก ไม่มีรอยโรคที่เยื่อบุ | Anti-staphylococcal antibiotic ทางหลอดเลือด |
| Herpes zoster | VZV reactivation | ตุ่มน้ำเป็นกลุ่มตามแนว dermatome ข้างเดียว เจ็บปวดนำมาก่อน | Acyclovir/valacyclovir ภายใน 72 ชั่วโมง; ภาวะแทรกซ้อน postherpetic neuralgia; วัคซีนในผู้สูงอายุ |
| Scabies | Sarcoptes scabiei | คันมากตอนกลางคืน burrow ที่ง่ามนิ้ว ข้อมือ อวัยวะเพศ; คนใกล้ชิดมีอาการ | Permethrin 5% ทาทั้งตัว หรือ oral ivermectin; รักษาผู้สัมผัสพร้อมกัน; Norwegian scabies ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง |
| Molluscum / Warts | Poxvirus / HPV | Molluscum มี central umbilication | หายเองได้ หรือจี้เย็น/curettage |
อีกข้อที่ต้องรู้ คือ tinea capitis ในเด็กต้องใช้ยากินเสมอ (griseofulvin หรือ terbinafine) เพราะยาทาไม่ถึงรากผม
6. กลุ่ม Eczema/Dermatitis
- Atopic dermatitis: คันเป็นอาการหลัก ทารกเป็นที่แก้มและด้านเหยียดของแขนขา เด็กโตและผู้ใหญ่เป็นที่ข้อพับ (flexural) พยาธิกำเนิดสัมพันธ์กับ filaggrin gene ผิดปกติและ Th2 pathway ดูแลด้วย emollient เป็นหลัก ร่วมกับ topical steroid หรือ topical calcineurin inhibitor
- Allergic contact dermatitis: Type IV hypersensitivity ตัวอย่างคือ nickel, poison ivy, สารในยาง ตรวจด้วย patch test
- Irritant contact dermatitis: ไม่ต้องไวต่อสาร ไม่ใช่ภูมิแพ้ พบบ่อยที่สุดในกลุ่มที่ล้างมือบ่อย
- Stasis dermatitis: ผื่นที่ขาส่วนล่างจาก venous insufficiency มี hemosiderin deposition
- Nummular eczema: ผื่นรูปเหรียญ คัน ผิวแห้ง
7. มะเร็งผิวหนังและรอยโรคก่อนมะเร็ง
| ชนิด | ลักษณะ | จุดสอบ |
|---|---|---|
| Basal cell carcinoma | Pearly papule, telangiectasia, rolled border, อาจมีแผลตรงกลาง (rodent ulcer) บริเวณใบหน้า | พบบ่อยที่สุด โตช้า แทบไม่แพร่กระจาย |
| Squamous cell carcinoma | ก้อนหรือแผลมีสะเก็ด บริเวณถูกแดด ริมฝีปากล่าง หรือแผลเรื้อรัง | เสี่ยงสูงในผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ; Marjolin ulcer จากแผลเรื้อรัง; มาจาก actinic keratosis ได้ |
| Melanoma | ไฝเปลี่ยนแปลง ใช้กฎ ABCDE (Asymmetry, Border, Color, Diameter >6 mm, Evolving) | ปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุดคือ Breslow thickness; ในคนเอเชียพบ acral lentiginous melanoma บ่อย (ฝ่าเท้า ใต้เล็บ) |
หลักการจัดการ melanoma คือ biopsy แบบ excisional ที่ขอบแคบ (1-3 mm) หลีกเลี่ยง shave biopsy แล้วจึง wide excision ตามความหนา เช่น in situ ใช้ margin 0.5-1 cm, หนา ≤1 mm ใช้ 1 cm, หนา 1-2 mm ใช้ 1-2 cm และหนา >2 mm ใช้ 2 cm
8. โรคเรื้อน (Leprosy): ต้องแม่นแบบไทย
โรคเรื้อนเกิดจาก Mycobacterium leprae ที่ชอบเซลล์ Schwann และผิวหนัง ข้อสอบมักถามการเปรียบเทียบสองขั้วของ spectrum
| หัวข้อ | Tuberculoid | Lepromatous |
|---|---|---|
| ภูมิคุ้มกัน | Th1 ตอบสนองดี | Th2 ตอบสนองไม่ดี |
| รอยโรค | น้อย ขอบชัด ชา ไม่มีเหงื่อ | จำนวนมาก สมมาตร ใบหน้าลักษณะ leonine, ขนคิ้วร่วง |
| เชื้อในรอยโรค | น้อยมาก | มากมาย |
| Lepromin test | Positive | Negative |
| การติดต่อ | ต่ำ | สูง |
การรักษาตาม WHO MDT: Paucibacillary (รอยโรค ≤5 แห่ง) ใช้ dapsone + rifampicin นาน 6 เดือน ส่วน Multibacillary (>5 แห่ง) ใช้ dapsone + rifampicin + clofazimine นาน 12 เดือน
Lepra reaction: Type 1 (reversal reaction) เป็น delayed hypersensitivity ผื่นเดิมบวมแดง เส้นประสาทอักเสบ รักษาด้วย steroid ส่วน Type 2 (ENL) เป็น immune complex พบใน lepromatous มีตุ่มแดงเจ็บ ไข้ ข้ออักเสบ รักษาด้วย steroid หรือ thalidomide (ห้ามใช้ในสตรีวัยเจริญพันธุ์เพราะทำให้ทารกพิการ)
9. ผิวหนังเป็นหน้าต่างของโรคระบบ
- Acanthosis nigricans: insulin resistance, DM, obesity; ถ้าเริ่มเร็วในผู้ใหญ่นึกถึง GI malignancy
- Erythema nodosum: ตุ่มแดงเจ็บที่หน้าแข้ง สัมพันธ์กับ Streptococcus, TB, sarcoidosis, IBD, ยา
- Erythema multiforme: target lesion มักตามหลัง HSV หรือ Mycoplasma
- Pyoderma gangrenosum: แผลลึกขอบม่วง สัมพันธ์กับ IBD, RA; มี pathergy
- Dermatomyositis: heliotrope rash, Gottron papules และสัมพันธ์กับมะเร็งในผู้ใหญ่
- Malar rash: SLE เว้น nasolabial fold ต่างจาก seborrheic dermatitis และ rosacea
10. กลยุทธ์ท่องให้อยู่หมัดและข้อผิดพลาดที่พบบ่อย
- ท่องเป็นคู่เปรียบเทียบ เช่น pemphigus vs pemphigoid, tuberculoid vs lepromatous, BCC vs SCC แทนการท่องทีละโรค
- จำ "ตำแหน่ง + ลักษณะ" เป็นคู่: เช่น ข้อศอกเข่า = psoriasis, ข้อพับ = atopic, ง่ามนิ้ว = scabies
- แยกคำถามประเภท "วินิจฉัย" กับ "การรักษาแรก": โรคฉุกเฉิน (SJS/TEN, SSSS, pemphigus รุนแรง) เน้น supportive care และหยุดยาก่อน
- อย่าสับสน steroid potency: ใช้ low potency ที่หน้า ข้อพับ และเด็ก ใช้ high potency ที่ฝ่ามือฝ่าเท้าและ plaque หนา
- Isotretinoin: ทำให้ทารกพิการรุนแรง ต้องตรวจการตั้งครรภ์และคุมกำเนิด และติดตามไขมันในเลือดกับ liver function
ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย: เข้าใจว่า Nikolsky บวกคือ pemphigus อย่างเดียว (จริงๆ พบใน SJS/TEN และ SSSS ด้วย), ลืมว่า SSSS ไม่มี mucosal involvement, และเลือก oral antifungal ทุกครั้งสำหรับ tinea corporis ทั้งที่ยาทาพอ
แผนฝึกก่อนสอบ
เมื่อสรุปเนื้อหาแล้ว ต้องฝึกทำโจทย์ทันทีเพื่อให้สมองเชื่อมภาพผื่นกับคำวินิจฉัย คุณสามารถฝึกทำข้อสอบแบบแยกรายวิชาได้ที่ คลังโจทย์ฝึกทำ และจำลองสนามสอบจริงด้วย ชุดข้อสอบจำลอง เพื่อจับเวลาและวัดจุดอ่อน ส่วนผู้ที่ต้องการฝึกคิดเป็นระบบแบบซักประวัติ-ตรวจร่างกาย-วางแผนรักษา แนะนำให้ลองโจทย์ Long Case ที่ช่วยฝึกการเชื่อมโยง Dermatology เข้ากับโรคระบบ และหากต้องการปลดล็อกเนื้อหาทั้งหมด ดูแพ็กเกจได้ที่ หน้าราคา
สรุป
Dermatology ไม่ได้ยากเกินไปถ้าคุณเปลี่ยนจากการท่องรูปผื่นเป็นการคิดเป็นกรอบ: ศัพท์รอยโรค → กลุ่มผื่น → ลายเซ็นเฉพาะโรค → โรคที่เป็นภาวะฉุกเฉิน จำตารางเปรียบเทียบ pemphigus vs pemphigoid, ยาที่ก่อ SJS/TEN พร้อม HLA, ABCDE ของ melanoma และ WHO MDT ของโรคเรื้อนให้แม่น ก็จะครอบคลุมโจทย์ส่วนใหญ่ได้แล้ว ทบทวนซ้ำ 2-3 รอบแล้วฝึกโจทย์จริง คะแนนวิชานี้จะกลายเป็นคะแนนที่ทำได้ง่ายที่สุดวิชาหนึ่งของคุณ