เทคนิคจำ Pulmonology ให้แม่น — แยกโรคระบบทางเดินหายใจได้ทุกข้อ

Pulmonology เป็นหนึ่งในวิชาที่ออกสอบแพทย์บ่อยมาก เพราะโรคปอดพบได้ทั้งในเวชปฏิบัติทั่วไป ห้องฉุกเฉิน และ ICU ปัญหาที่นักศึกษาเจอบ่อยคือเนื้อหากว้าง ทั้งการอ่านผล PFT, ABG, ภาพ chest X-ray, การแยกโรคติดเชื้อ ไปจนถึงมะเร็งปอด บทความนี้จึงสรุปเป็นกรอบคิดและตารางเปรียบเทียบ เพื่อให้ทบทวนก่อนสอบได้เร็วและแม่นขึ้น

ทำไมต้องมีกรอบคิดในการเรียน Pulmonology

ข้อสอบปอดส่วนใหญ่ไม่ได้ถามความจำล้วน ๆ แต่ถามให้ แปลผลแล้วตัดสินใจ เช่น ให้ผล spirometry แล้วถามว่าเป็น pattern ใด หรือให้ผลน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดแล้วถามว่าเป็น exudate หรือไม่ การมีลำดับคิดที่ชัดเจนจึงสำคัญกว่าการท่องรายละเอียดทุกโรค ลำดับที่แนะนำคือ

1. อาการหลัก: ไอเฉียบพลัน/เรื้อรัง, หอบเหนื่อย, ไอเป็นเลือด, เจ็บหน้าอกแบบ pleuritic
2. ระยะเวลา: เฉียบพลัน (วัน) กึ่งเฉียบพลัน (สัปดาห์) เรื้อรัง (เดือน-ปี)
3. ปัจจัยเสี่ยง: สูบบุหรี่ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง สัมผัสวัณโรค อาชีพ นอนติดเตียง มะเร็ง
4. ผลตรวจ: CXR, PFT, ABG แล้วค่อยคิดโรคจำเพาะ

1. Pulmonary Function Test: Obstructive vs Restrictive

PFT เป็นหัวข้อที่ออกซ้ำแทบทุกปี จำให้ได้ว่า FEV1/FVC ใช้แยก obstructive ส่วน TLC ใช้ยืนยัน restrictive

DLCO ตัวช่วยแยกสาเหตุ

• DLCO ลดลง: emphysema, ILD, pulmonary vascular disease (เช่น PE, pulmonary hypertension)
• DLCO ปกติ: chronic bronchitis, asthma (ระหว่างไม่กำเริบ), restriction จากนอกเนื้อปอด เช่น obesity, myasthenia gravis
• DLCO เพิ่มขึ้น: polycythemia, pulmonary hemorrhage (เช่น Goodpasture), asthma บางราย

กับดักข้อสอบ: ผู้ป่วย restrictive ที่ DLCO ปกติ ให้คิดถึงสาเหตุ extrapulmonary ก่อน เช่น อ้วน หรือโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง

2. Asthma vs COPD

หลักการรักษาที่ต้องรู้

• Asthma: แนวทาง GINA ปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้ SABA เดี่ยว ๆ เป็นการรักษาหลัก แนะนำ ICS-formoterol เป็น reliever ส่วน controller หลักคือ ICS
• COPD: เริ่มด้วย LAMA และ/หรือ LABA ตามกลุ่ม GOLD (A, B, E) ใช้ ICS เพิ่มเมื่อมี exacerbation บ่อยร่วมกับ eosinophil สูง (≥ 300 cells/µL)
• สิ่งที่ลดอัตราตายใน COPD: หยุดบุหรี่, long-term oxygen therapy (เมื่อ PaO2 ≤ 55 mmHg หรือ SpO2 ≤ 88%) และ NIV ในผู้ป่วย hypercapnia เรื้อรังบางราย

3. ABG และ Respiratory Failure

เทคนิคคือ คำนวณ A-a gradient เมื่อพบ hypoxemia ถ้า gradient ปกติ แปลว่าสาเหตุคือ hypoventilation หรือ FiO2 ต่ำ (เช่น ที่สูง) ถ้า gradient เพิ่ม ให้คิดถึงโรคเนื้อปอด, shunt หรือ PE

ARDS (Berlin definition)

• เกิดภายใน 1 สัปดาห์หลังมีปัจจัยกระตุ้น
• ภาพรังสี bilateral opacities
• ไม่อธิบายได้ทั้งหมดด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว
• PaO2/FiO2 ≤ 300 ที่ PEEP ≥ 5: mild 200–300, moderate 100–200, severe ≤ 100
• รักษาด้วย lung-protective ventilation (tidal volume 6 mL/kg ideal body weight, plateau pressure < 30 cmH2O) และ prone position ในรายรุนแรง

4. Pneumonia: จับคู่เชื้อกับเงื่อนงำ

ประเมินความรุนแรงด้วย CURB-65

1 คะแนนต่อแต่ละข้อ: Confusion, Urea > 7 mmol/L (BUN > 19 mg/dL), RR ≥ 30, BP (SBP < 90 หรือ DBP ≤ 60), อายุ ≥ 65 ปี คะแนน 0–1 รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ 2 ควรพิจารณารับไว้ ≥ 3 เป็น severe ควรพิจารณา ICU ส่วนยาปฏิชีวนะ: ผู้ป่วยนอกอาจเลือก amoxicillin หรือ doxycycline/macrolide ผู้ป่วยในที่ไม่รุนแรงใช้ beta-lactam ร่วมกับ macrolide หรือ respiratory fluoroquinolone เดี่ยว

5. Pleural Effusion: ใช้ Light's criteria ให้คล่อง

ถือเป็น exudate เมื่อมีอย่างน้อย 1 ข้อ

• Pleural protein / serum protein > 0.5
• Pleural LDH / serum LDH > 0.6
• Pleural LDH > 2/3 ของ upper normal limit ของ serum LDH

เงื่อนงำเฉพาะ

• pH < 7.2 หรือ glucose < 60 mg/dL หรือเห็นหนอง/เชื้อ: complicated parapneumonic/empyema ต้องใส่ท่อระบายทรวงอก
• Lymphocyte เด่น + ADA สูง: TB pleuritis
• Glucose ต่ำมาก ใน RA: rheumatoid effusion
• Triglyceride > 110 mg/dL: chylothorax
• Amylase สูง: pancreatitis หรือ esophageal rupture

6. วัณโรคปอด (TB) ในบริบทประเทศไทย

วัณโรคเป็นหัวข้อที่ออกสอบแน่นอนในบริบทไทย ประเด็นสำคัญคือ

• อาการ: ไอ > 2 สัปดาห์, ไข้ต่ำ, เหงื่อออกกลางคืน, น้ำหนักลด, ไอเป็นเลือด
• CXR: infiltrate/cavity ที่ upper lobe หรือ superior segment ของ lower lobe
• วินิจฉัย: sputum AFB และ Xpert MTB/RIF ซึ่งบอก rifampicin resistance ได้พร้อมกัน
• สูตรมาตรฐานรายใหม่: 2HRZE / 4HR
• ผลข้างเคียง: isoniazid (peripheral neuropathy ให้ pyridoxine, hepatitis), rifampicin (สีส้มของสารคัดหลั่ง, ยาตีกัน), pyrazinamide (hyperuricemia), ethambutol (optic neuritis)
• ผู้ป่วย HIV ที่มี TB ให้เริ่มยา TB ก่อน แล้วเริ่ม ART ภายใน 2 สัปดาห์ถ้า CD4 < 50 หรือภายใน 8 สัปดาห์ถ้า CD4 สูงกว่า ระวัง IRIS

7. Pulmonary Embolism

จำ Wells score ย่อ ๆ: clinical signs ของ DVT (3), PE น่าจะเป็นมากกว่า diagnosis อื่น (3), HR > 100 (1.5), immobilization/ผ่าตัดใน 4 สัปดาห์ (1.5), เคยเป็น DVT/PE (1.5), hemoptysis (1), มะเร็ง (1) แบบสองระดับ: คะแนน > 4 = PE likely ส่งทำ CTPA ส่วน ≤ 4 = PE unlikely ตรวจ D-dimer ถ้าลบก็ตัดออกได้

• ผู้ป่วยไม่เสถียร (shock) สงสัย PE สูง: พิจารณา thrombolysis
• ผู้ป่วยเสถียร: anticoagulation (LMWH/DOAC)
• ผู้ป่วยตั้งครรภ์ ไตวายรุนแรง หรือแพ้สารทึบรังสี: พิจารณา V/Q scan
• ECG ที่พบบ่อยที่สุดคือ sinus tachycardia (S1Q3T3 พบไม่บ่อยแต่ชอบออกสอบ)

8. ILD, Pneumoconiosis และมะเร็งปอด

โรคจากฝุ่น

• Silicosis: upper lobe nodules, eggshell calcification ของต่อมน้ำเหลืองที่ hilum เสี่ยง TB
• Asbestosis: lower lobe fibrosis, pleural plaque เสี่ยง lung cancer และ mesothelioma
• Berylliosis: คล้าย sarcoidosis

Sarcoidosis

Bilateral hilar lymphadenopathy, non-caseating granuloma, ACE สูง, hypercalcemia รักษาด้วย corticosteroid เมื่อมีอาการหรือมีการทำงานของอวัยวะบกพร่อง

มะเร็งปอด

กับดักข้อสอบที่เจอบ่อย

• Tension pneumothorax วินิจฉัยจากอาการและตรวจร่างกาย ไม่ต้องรอ CXR ให้ needle decompression ทันที
• ผู้ป่วย COPD ที่ให้ oxygen ควรตั้งเป้า SpO2 88–92% เพื่อเลี่ยง CO2 retention
• Pleural effusion ที่ทรวงอกข้างเดียวขนาดมากพร้อม mediastinum ถูกดันไปฝั่งตรงข้าม ให้คิดถึงมะเร็งหรือ massive effusion
• Hemoptysis ปริมาณมาก: ป้องกันทางเดินหายใจ นอนตะแคงทับด้านที่เลือดออก แล้วพิจารณา bronchial artery embolization

แผนทบทวน Pulmonology ใน 7 วัน

1. วันที่ 1: PFT และ ABG ฝึกอ่านผลอย่างน้อย 10 เคส
2. วันที่ 2: Asthma และ COPD รวมการรักษาตาม GINA/GOLD
3. วันที่ 3: Pneumonia, CURB-65 และเชื้อก่อโรค
4. วันที่ 4: Pleural disease, pneumothorax และ Light's criteria
5. วันที่ 5: TB และ HIV-related lung disease
6. วันที่ 6: PE, ARDS, ILD และมะเร็งปอด
7. วันที่ 7: ทำข้อสอบรวมแล้วทบทวนข้อที่ผิด

การท่องอย่างเดียวไม่พอ ต้องทำโจทย์ควบคู่ ลองฝึกที่ ระบบฝึกทำข้อสอบ เพื่อจับ pattern ของโจทย์ปอด หรือจำลองสนามจริงด้วย ชุดข้อสอบจำลอง และฝึกการซักประวัติ วิเคราะห์เคสยาวด้วย Long Case ซึ่งโรคปอดอย่าง COPD exacerbation, pneumonia และ TB มักปรากฏบ่อย หากต้องการเข้าถึงเนื้อหาทั้งหมด สามารถดูแพ็กเกจได้ที่ หน้าราคา

สรุป

Pulmonology ไม่ยากถ้ามีกรอบคิด เริ่มจากอ่าน PFT และ ABG ให้เป็น จับคู่เงื่อนงำของโจทย์กับเชื้อหรือโรค ใช้เกณฑ์เชิงตัวเลขอย่าง CURB-65, Light's criteria และ Wells score ให้คล่อง แล้วเสริมด้วยการทำโจทย์ซ้ำ ๆ คุณจะแยกโรคปอดได้อย่างมั่นใจในห้องสอบ