เทคนิคจำ Emergency Medicine ให้แม่น — แยกภาวะฉุกเฉินได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

Emergency Medicine เป็นวิชาที่ข้อสอบแพทย์ชอบออกมาก เพราะวัดได้ทั้งความรู้และการตัดสินใจ โจทย์มักสั้นและเร่งด่วน เช่น "ชายอายุ 25 ปี ถูกแทงที่หน้าอก ความดัน 80/50 หลอดเลือดดำที่คอโป่ง เสียงหัวใจเบา" แล้วถามว่าต้องทำอะไรเป็นอย่างแรก ถ้าไม่มีกรอบคิดที่ชัด ตัวเลือกที่ดูถูกทุกข้อจะทำให้สับสนได้ง่าย

บทความนี้สรุปวิธีจัดระเบียบเนื้อหา Emergency Medicine ให้จำง่ายและแยกได้เร็ว ครอบคลุมหัวข้อที่ออกสอบบ่อยที่สุด คือ ABCDE, Shock, Trauma, Cardiac arrest, ภาวะ Anaphylaxis, Burn, Environmental emergency และ Triage

1. หลักคิดแรก: ABCDE และ "รักษาไปพร้อมกับประเมิน"

หัวใจของโจทย์ฉุกเฉินคือ จัดลำดับความสำคัญ สิ่งที่ฆ่าผู้ป่วยเร็วที่สุดต้องแก้ก่อน และการแก้ต้องทำไปพร้อมกับการประเมิน ไม่ต้องรอผลตรวจ

• A – Airway (พร้อมป้องกัน C-spine ในผู้ป่วยบาดเจ็บ): ดูว่าพูดได้ไหม มีเสียง stridor, gurgling หรือไม่ ถ้า GCS ≤ 8 หรือ airway ไม่ปลอดภัย ให้ใส่ท่อช่วยหายใจ
• B – Breathing: อัตราการหายใจ, SpO₂, การขยายของทรวงอก, เสียงลม ให้ออกซิเจนตามความจำเป็น
• C – Circulation: ชีพจร ความดัน capillary refill หาและหยุดเลือดออก เปิดเส้นเลือด 2 เส้น
• D – Disability: GCS, รูม่านตา, ระดับน้ำตาลในเลือด (ตรวจ DTX ทุกรายที่ซึมหรือชัก)
• E – Exposure: เปิดเสื้อผ้าตรวจให้ทั่ว พร้อมป้องกัน hypothermia

กับดักที่พบบ่อย: ข้อสอบมักล่อให้ส่งตรวจภาพถ่ายรังสีหรือ CT ก่อนในผู้ป่วยที่ไม่คงที่ คำตอบที่ถูกคือแก้ ABC ก่อนเสมอ เช่น Tension pneumothorax วินิจฉัยจากอาการและการตรวจร่างกาย ไม่ต้องรอ film

2. Shock: แยก 4 กลุ่มด้วยตารางเดียว

Shock คือภาวะที่เนื้อเยื่อได้รับเลือดไม่เพียงพอ วิธีจำที่ง่ายที่สุดคือแบ่งตาม "ปั๊ม ท่อ น้ำ" และดูค่า hemodynamic ที่ต่างกัน

จุดที่ข้อสอบชอบถาม

• Septic shock: ตาม Surviving Sepsis Campaign 2021 ให้ยาปฏิชีวนะภายใน 1 ชั่วโมงในรายที่เป็น shock หรือสงสัย sepsis สูง ให้ crystalloid ประมาณ 30 mL/kg เมื่อมี hypoperfusion เป้าหมาย MAP ≥ 65 mmHg และเลือก Norepinephrine เป็น vasopressor ตัวแรก
• Neurogenic shock: ความดันต่ำ + ชีพจรช้า + ผิวอุ่น จาก spinal cord injury เหนือ T6 ให้สารน้ำและ vasopressor ไม่ใช่การให้น้ำเกินขนาด
• Cardiogenic shock: หลีกเลี่ยงการให้น้ำปริมาณมาก ให้ inotrope (เช่น dobutamine หรือ norepinephrine ตามความดัน) และแก้สาเหตุ เช่น reperfusion
• Hemorrhagic shock: ให้เลือดและ blood products ตามสัดส่วน ใช้ permissive hypotension ในรายที่ยังไม่ได้ควบคุมเลือดออก (ยกเว้น head injury) และให้ tranexamic acid ภายใน 3 ชั่วโมง

3. Trauma: จำ "ภาวะที่ต้องแก้ทันทีใน Primary survey"

ATLS จัดโรคที่เป็นอันตรายถึงชีวิตทันทีใน Primary survey ไว้ชัดเจน ให้จำเป็นกลุ่มตามระบบ Airway/Breathing/Circulation

Hemorrhage class (ATLS)

• Class I: เสียเลือด < 15% – สัญญาณชีพปกติ
• Class II: 15–30% – ชีพจรเร็วขึ้น pulse pressure แคบลง
• Class III: 30–40% – ความดันเริ่มต่ำ ซึมสับสน ต้องให้เลือด
• Class IV: > 40% – เสี่ยงเสียชีวิตทันที ต้องให้เลือดเร่งด่วน (massive transfusion)

เคล็ดลับ: "ความดันตกช้ากว่าชีพจร" จึงเป็นที่มาที่ความดันยังปกติใน class I–II ทั้งที่เสียเลือดมาก โดยเฉพาะในเด็กและคนหนุ่มสาว

Head injury และอื่น ๆ

• GCS 13–15 = mild, 9–12 = moderate, ≤ 8 = severe (ต้อง intubate)
• Cushing's reflex: ความดันสูง ชีพจรช้า หายใจไม่สม่ำเสมอ = ความดันในกะโหลกสูง
• Epidural hematoma: lucid interval, CT เป็น biconvex (lens) จาก middle meningeal artery
• Subdural hematoma: CT เป็นรูปจันทร์เสี้ยว จาก bridging vein พบในผู้สูงอายุและผู้ติดสุรา
• ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองและมีบาดเจ็บเหนือไหปลาร้า ให้สมมติว่ามี C-spine injury ไว้ก่อน

4. Cardiac arrest และ Arrhythmia: จำ Algorithm เป็นกล่อง

ข้อสอบมักถามขั้นตอนถัดไปหรือขนาดยา ให้จำตามแนวทาง AHA ล่าสุดดังนี้

• CPR คุณภาพสูง: กดอัตรา 100–120 ครั้ง/นาที ลึก 5–6 ซม. ปล่อยให้อกคืนตัวเต็มที่ ลดการหยุดกดให้น้อยที่สุด
• Shockable (VF/pVT): Shock → CPR 2 นาที → Shock → ให้ Epinephrine 1 mg ทุก 3–5 นาที → หลัง shock ครั้งที่ 3 ให้ Amiodarone 300 mg (ครั้งต่อไป 150 mg)
• Non-shockable (Asystole/PEA): CPR + Epinephrine ให้เร็วที่สุด และค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้

H's and T's

Hypovolemia, Hypoxia, Hydrogen ion (acidosis), Hypo-/Hyperkalemia, Hypothermia และ Tension pneumothorax, Tamponade, Toxins, Thrombosis (pulmonary และ coronary) ให้ใช้ท่องทุกครั้งที่เจอ PEA

Arrhythmia ที่ผู้ป่วยไม่คงที่

• Bradycardia + unstable: Atropine 1 mg IV ทุก 3–5 นาที (สูงสุด 3 mg) ถ้าไม่ได้ผลให้ใช้ dopamine/epinephrine infusion หรือ transcutaneous pacing
• Tachycardia + unstable: Synchronized cardioversion
• Stable narrow-complex regular (SVT): Vagal maneuver → Adenosine 6 mg แล้ว 12 mg (push เร็วตามด้วย flush)
• Unstable ใช้ "ไฟฟ้า" Stable จึงค่อยใช้ "ยา"
• Defibrillation (ไม่ sync) ใช้เฉพาะ VF และ pulseless VT

5. Anaphylaxis: ยาตัวแรกคือ Epinephrine IM เท่านั้น

เกณฑ์วินิจฉัยโดยย่อ คือเริ่มเฉียบพลันพร้อมอาการผิวหนัง/เยื่อบุ (ลมพิษ หน้าบวม) ร่วมกับหายใจลำบากหรือความดันต่ำ หรือเกิดความดันต่ำหลังสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ที่ทราบ

• Epinephrine 1:1000 (1 mg/mL) 0.01 mg/kg IM ที่ต้นขาด้านนอก (anterolateral thigh) ผู้ใหญ่ครั้งละ 0.3–0.5 mg ซ้ำได้ทุก 5–15 นาที
• ตามด้วยสารน้ำ ออกซิเจน และนอนยกขา
• Antihistamine และ steroid เป็นยาเสริม ไม่ใช่ยาหลัก และไม่ป้องกัน biphasic reaction ได้ชัดเจน
• ข้อผิดพลาดยอดฮิตของข้อสอบ: ให้ epinephrine ทาง IV bolus โดยไม่จำเป็น หรือให้ antihistamine ก่อน

6. Burn และ Environmental Emergency

Burn

• Rule of nines (ผู้ใหญ่): หัว 9, แขนข้างละ 9, ขาข้างละ 18, ลำตัวด้านหน้า 18, ด้านหลัง 18, perineum 1
• Parkland formula: 4 mL × น้ำหนักตัว (กก.) × %TBSA ของ 2nd–3rd degree burn โดยให้ครึ่งหนึ่งใน 8 ชั่วโมงแรก (นับจากเวลาที่ถูกไฟไหม้) และอีกครึ่งใน 16 ชั่วโมงถัดไป ใช้ Ringer's lactate
• สงสัย inhalation injury เมื่อมีเขม่าในปาก ขนจมูกไหม้ เสียงแหบ ไฟไหม้ในที่ปิด ให้พิจารณา intubate เร็ว
• สงสัย CO poisoning ให้ 100% oxygen (SpO₂ จาก pulse oximeter อาจดูปกติหลอก)

Heat stroke และ Hypothermia

• Heat stroke: core temperature > 40°C ร่วมกับความผิดปกติของระบบประสาท รักษาด้วยการลดอุณหภูมิอย่างรวดเร็ว (cold-water immersion ดีที่สุด) ยาลดไข้ไม่ได้ผล
• Hypothermia: พบ Osborn wave ใน ECG ให้ warm อย่างเหมาะสมและ "ยังไม่ตายจนกว่าจะอุ่นและตาย" ในการช่วยฟื้นคืนชีพ

งูพิษในไทย (ชอบออกสอบ)

• งูเขียวหางไหม้: พิษต่อระบบเลือด (hematotoxic) แผลบวม ปวด เลือดออกง่าย
• งูแมวเซา: hematotoxic + ไตวายเฉียบพลัน
• งูเห่า: neurotoxic + เนื้อเยื่อเฉพาะที่ตายเน่า (local necrosis)
• งูจงอาง: neurotoxic เป็นหลัก
• งูสามเหลี่ยม/งูทับสมิงคลา: neurotoxic (งูสามเหลี่ยมมีฤทธิ์ที่ presynaptic) โดยอาจแสดงอาการล่าช้า
• การตรวจ 20-minute whole blood clotting time (20WBCT) เป็นการประเมินความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดในงูพิษต่อเลือด และรักษาด้วย antivenom เฉพาะชนิด

7. Metabolic และ Neuro Emergency ที่ต้องแม่น

• Hyperkalemia: ECG ที่เปลี่ยนไป (peaked T → ขยาย QRS → sine wave) ให้ Calcium gluconate ก่อน เพื่อปกป้องกล้ามเนื้อหัวใจ แล้วจึงให้ insulin + glucose, salbutamol และเอาโพแทสเซียมออก
• Status epilepticus: ชักนานกว่า 5 นาที ให้ Benzodiazepine (IV lorazepam/diazepam หรือ IM midazolam) เป็นยาแรก ตามด้วยยาชั้นที่ 2 เช่น levetiracetam, valproate, phenytoin/fosphenytoin ตรวจน้ำตาลทุกราย
• Acute stroke: เวลาคือสมอง CT ไม่ฉีดสีเพื่อแยก hemorrhage, rt-PA ภายใน 4.5 ชั่วโมงหากไม่มีข้อห้าม (ความดันต้อง < 185/110 ก่อนให้)
• DKA: ให้สารน้ำก่อน แล้วตรวจ K⁺ ก่อนให้ insulin (ถ้า K⁺ < 3.3 mEq/L ให้แก้ potassium ก่อน)

8. Triage: จัดลำดับผู้ป่วยหลายคนพร้อมกัน

ข้อสอบมักให้ผู้ป่วย 3–4 รายมาพร้อมกันแล้วถามว่าต้องดูรายไหนก่อน หลักคิดคือ "ภัยคุกคามต่อชีวิตทันที" มาก่อน

• ESI (Emergency Severity Index) 1–5: ระดับ 1 ต้องช่วยชีวิตทันที (เช่น หัวใจหยุดเต้น) ระดับ 2 เสี่ยงสูงหรือซึมสับสน ระดับ 3–5 ตามจำนวนทรัพยากรที่ต้องใช้
• START (Simple Triage And Rapid Treatment) ใช้ในอุบัติเหตุหมู่ ประเมินจากการเดินได้ การหายใจ ชีพจร/capillary refill และการทำตามสั่ง ผู้ที่เดินได้ = เขียว (minor) ไม่หายใจหลังเปิด airway = ดำ (expectant/deceased)
• ในประเทศไทยมีนโยบายผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP) ที่ให้ผู้ป่วยกลุ่มสีแดงเข้ารับการรักษาได้ทุกโรงพยาบาลในช่วงแรก ซึ่งอาจปรากฏในโจทย์ด้านระบบสุขภาพ

9. เทคนิคท่องจำและฝึกทำโจทย์

1. ท่อง algorithm เป็นกล่อง ไม่ท่องเป็นย่อหน้า วาดแผนผัง ACLS ด้วยมือเปล่าให้ได้ใน 2 นาที
2. ใช้ตารางเทียบแบบคู่: เช่น Tension pneumothorax vs Cardiac tamponade (เสียงลม vs เสียงหัวใจ, trachea เบี่ยง vs ไม่เบี่ยง, เคาะโปร่ง vs เคาะปกติ) เพราะเป็นคู่ที่ถูกนำมาล่อบ่อยที่สุด
3. จำ "ยาแรก" ของแต่ละภาวะ: Anaphylaxis = Epinephrine IM, Hyperkalemia = Calcium, Status epilepticus = Benzodiazepine, Septic shock = Norepinephrine, SVT stable = Adenosine
4. ถามตัวเองทุกครั้งว่า "คนไข้คงที่หรือไม่คงที่" เพราะคำตอบเปลี่ยนไปทั้งหมด (cardioversion vs ยา, ส่ง CT vs เข้าห้องผ่าตัด)
5. ทำโจทย์ย้อนหลังแล้วบันทึกข้อที่ผิด วิเคราะห์ว่าผิดเพราะลำดับความสำคัญหรือขนาดยา

ถ้าอยากฝึกอย่างเป็นระบบ ลองทำโจทย์หมวดฉุกเฉินและ Trauma ที่ ระบบฝึกทำโจทย์ เพื่อดูว่าจุดอ่อนอยู่ที่ใด จากนั้นจำลองสถานการณ์การสอบจริงด้วย ชุดข้อสอบจำลอง เพื่อฝึกบริหารเวลา ส่วนใครที่เตรียมสอบปากเปล่าหรือ OSCE สามารถฝึกคิดแบบ Emergency ผ่าน Long case ได้ และดูแพ็กเกจที่เหมาะกับคุณที่หน้า ราคา

สรุป

Emergency Medicine ไม่ใช่วิชาที่ต้องจำมากที่สุด แต่เป็นวิชาที่ต้อง จัดลำดับให้ถูกที่สุด เริ่มจาก ABCDE แยก shock 4 กลุ่ม จำภาวะเสี่ยงชีวิตทันทีในการบาดเจ็บ ท่อง algorithm ACLS ให้เป็นกล่อง จำยาแรกของแต่ละภาวะ และจัด triage ด้วย "ภัยคุกคามชีวิตมาก่อน" เมื่อทำได้ครบ โจทย์ฉุกเฉินที่ดูซับซ้อนจะกลายเป็นคำถามที่ตอบได้อย่างมั่นใจ

หมายเหตุ: ขนาดยาและแนวทางอาจเปลี่ยนตามฉบับล่าสุดของ guideline ควรตรวจสอบแนวทางที่สถาบันของคุณใช้ประกอบเสมอ