Endocrinology เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์จำนวนมากรู้สึกว่า "ยาก" เพราะมีฮอร์โมนเยอะ แกนควบคุมซับซ้อน และมี dynamic test ที่ชื่อคล้ายกันไปหมด แต่ในข้อสอบแพทย์ โจทย์ส่วนใหญ่ไม่ได้ถามอะไรลึกเกินกรอบเดียวกัน คือ ฮอร์โมนสูงหรือต่ำ → ปัญหาอยู่ที่ระดับไหนของแกน → ส่งตรวจอะไรเพื่อยืนยัน → รักษาอย่างไรโดยไม่ทำให้ผู้ป่วยอันตราย บทความนี้จะรวบรวมกรอบคิดและเทคนิคจำที่ใช้ได้จริง เพื่อให้คุณแยกโรคต่อมไร้ท่อได้อย่างเป็นระบบ
1. กรอบคิดหลัก: Axis Thinking ใช้ได้ทุกต่อม
ต่อมไร้ท่อเกือบทุกแกนทำงานเป็นลำดับ Hypothalamus → Pituitary → Target gland → Hormone ปลายทาง โดยมี negative feedback ย้อนกลับ เมื่อเจอผลแล็บ ให้ถามตัวเองสามข้อเสมอ
- ฮอร์โมนปลายทางสูงหรือต่ำ? (เช่น FT4, cortisol, testosterone)
- ฮอร์โมนกระตุ้นจากต่อมเหนือ (TSH, ACTH, LH/FSH) เป็นอย่างไร? ถ้าสวนทางกับฮอร์โมนปลายทาง แปลว่า feedback ปกติ → ปัญหาอยู่ที่ต่อมเป้าหมาย (primary) ถ้าไปทางเดียวกัน แปลว่าปัญหาอยู่ที่ pituitary/hypothalamus (secondary/tertiary) หรือมีการสร้างฮอร์โมนเองนอกการควบคุม
- เป็น autonomous หรือยังกดได้? ใช้ suppression test (เช่น dexamethasone, saline infusion, OGTT) ถ้าไม่ถูกกด แปลว่าเป็นการสร้างอิสระ
กฎจำง่าย: "Stimulation test ใช้ยืนยันภาวะขาด (hypofunction), Suppression test ใช้ยืนยันภาวะเกิน (hyperfunction)" เช่น cosyntropin test ใช้ดู adrenal insufficiency ส่วน dexamethasone suppression test ใช้ดู Cushing
2. ต่อมไทรอยด์: ออกสอบบ่อยที่สุด
แยก Hyperthyroidism ด้วย RAIU และอาการเฉพาะ
| โรค | RAIU | จุดเด่นที่ใช้แยก |
|---|---|---|
| Graves' disease | สูง กระจายทั่วต่อม | Ophthalmopathy, pretibial myxedema, TRAb/TSI บวก |
| Toxic adenoma / Toxic MNG | สูงเป็นจุด (hot nodule) | ก้อน/หลายก้อน ผู้สูงอายุ ไม่มีอาการตา |
| Subacute (de Quervain) thyroiditis | ต่ำ | เจ็บคอ ต่อมไทรอยด์กดเจ็บ ESR สูง หลังติดเชื้อไวรัส |
| Painless/postpartum thyroiditis | ต่ำ | ไม่เจ็บ หลังคลอด anti-TPO บวก |
| Factitious thyrotoxicosis | ต่ำ | Thyroglobulin ต่ำ มีประวัติรับประทานไทรอยด์ฮอร์โมน |
เทคนิคจำ: RAIU สูง = ต่อม "สร้างเอง" ส่วน RAIU ต่ำ = ฮอร์โมน "รั่ว" หรือ "กินเข้าไป"
การรักษา Graves: methimazole เป็นยาเลือกแรก ผลข้างเคียงสำคัญคือ agranulocytosis (ต้องสอนผู้ป่วยให้หยุดยาและมาตรวจเมื่อมีไข้ เจ็บคอ) ส่วน PTU เลือกใช้ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ และ thyroid storm เพราะยับยั้งการเปลี่ยน T4 เป็น T3 ได้ด้วย แต่มีความเสี่ยงตับอักเสบรุนแรง Thyroid storm ให้ beta-blocker (propranolol), PTU, ไอโอดีนหลังให้ thionamide ประมาณ 1 ชั่วโมง และ steroid
Hypothyroidism และ Thyroid nodule
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในพื้นที่ที่ได้รับไอโอดีนเพียงพอคือ Hashimoto thyroiditis (anti-TPO บวก) รักษาด้วย levothyroxine ส่วน myxedema coma ให้ levothyroxine ทางหลอดเลือดดำร่วมกับ hydrocortisone ก่อน เพราะอาจมี adrenal insufficiency ร่วมด้วย
ก้อนไทรอยด์: เริ่มจากตรวจ TSH ก่อน ถ้า TSH ต่ำให้ทำ thyroid scan เพื่อหา hot nodule ถ้า TSH ปกติหรือสูงให้ทำ ultrasound และเลือก FNA ตามลักษณะ (microcalcification, ขอบไม่เรียบ, taller-than-wide, hypoechoic) ผล cytology รายงานตาม Bethesda system
มะเร็งไทรอยด์: จำด้วยคำสำคัญ
- Papillary: พบบ่อยสุด, Orphan Annie eye nuclei, psammoma bodies, แพร่ทางน้ำเหลือง, พยากรณ์โรคดี
- Follicular: วินิจฉัยด้วย capsular/vascular invasion (FNA บอกไม่ได้), แพร่ทางกระแสเลือดไปปอดและกระดูก
- Medullary: จาก C cell, calcitonin สูง, amyloid, สัมพันธ์กับ RET mutation และ MEN2
- Anaplastic: ผู้สูงอายุ โตเร็ว พยากรณ์โรคแย่มาก
3. ต่อมหมวกไต: จำเป็น 4 กลุ่มอาการ
Cushing syndrome: ตรวจเป็นขั้นตอน
ขั้นแรก ต้องแยกสาเหตุจากยา steroid ภายนอกก่อน จากนั้น screening ด้วยอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ 1 mg overnight dexamethasone suppression test, late-night salivary cortisol หรือ 24-hour urinary free cortisol (ควรผิดปกติอย่างน้อยสองการทดสอบ) เมื่อยืนยัน Cushing แล้วให้ดู ACTH
- ACTH ต่ำ → adrenal tumor ทำ CT/MRI ต่อมหมวกไต
- ACTH สูง → Cushing disease (pituitary adenoma) หรือ ectopic ACTH (เช่น small cell lung cancer, carcinoid) แยกด้วย high-dose dexamethasone, MRI pituitary และ inferior petrosal sinus sampling เมื่อไม่ชัดเจน
ตัวช่วยจำ: ectopic ACTH มักมี hypokalemia รุนแรงและ ACTH สูงมาก เพราะ cortisol ท่วมจน mineralocorticoid receptor ถูกกระตุ้น
Adrenal insufficiency
| หัวข้อ | Primary (Addison) | Secondary |
|---|---|---|
| ACTH | สูง | ต่ำ/ปกติ |
| ผิวคล้ำ | มี | ไม่มี |
| Hyperkalemia | มี (ขาด aldosterone) | ไม่มี |
| สาเหตุสำคัญ | Autoimmune, TB, CAH | หยุด steroid กะทันหัน, Sheehan, pituitary tumor |
วินิจฉัยด้วย cosyntropin stimulation test ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะ adrenal crisis (ความดันต่ำ ช็อก) ห้ามรอผลแล็บ ให้ hydrocortisone และ IV fluid ทันที
Primary aldosteronism และ Pheochromocytoma
- Primary aldosteronism: ความดันสูงดื้อยา + hypokalemia (บางรายไม่มี) screening ด้วย aldosterone-renin ratio (ARR) → confirmatory test เช่น saline infusion → CT และ adrenal vein sampling ก่อนตัดสินใจผ่าตัดข้างเดียว
- Pheochromocytoma: อาการ 5P (Pressure, Pain-headache, Perspiration, Palpitation, Pallor) ตรวจ plasma free metanephrines หรือ 24-hour urine fractionated metanephrines ก่อนผ่าตัดต้องให้ alpha-blocker (เช่น phenoxybenzamine, doxazosin) ก่อน แล้วค่อยเติม beta-blocker การให้ beta-blocker อย่างเดียวอาจทำให้ความดันสูงวิกฤต
Congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency)
พบบ่อยที่สุด ผลคือ cortisol และ aldosterone ต่ำ แต่ androgen สูง ทารกหญิงจึงมี ambiguous genitalia ส่วนแบบ salt-wasting จะมี hyponatremia, hyperkalemia และช็อกในสัปดาห์แรก วินิจฉัยด้วย 17-hydroxyprogesterone สูง ส่วน 11β-hydroxylase deficiency จะมีความดันสูงจาก deoxycorticosterone
4. Pituitary และสมดุลน้ำ
- Prolactinoma: ประจำเดือนขาด น้ำนมไหล (หญิง) หรือ libido ลด (ชาย) รักษาด้วย cabergoline ก่อน ผ่าตัดเมื่อดื้อยา อย่าลืมแยกสาเหตุอื่น เช่น ยา (antipsychotic, metoclopramide), hypothyroidism, การตั้งครรภ์ และ stalk effect
- Acromegaly: ตรวจ IGF-1 และ OGTT ที่ GH ไม่ถูกกดต่ำกว่าเกณฑ์ ตามด้วย MRI รักษาด้วยผ่าตัด transsphenoidal
- Sheehan syndrome: หลังคลอดเสียเลือดมาก ไม่มีน้ำนม ประจำเดือนไม่มา อ่อนเพลีย
ตัวอย่างข้อสอบ: ผู้ป่วยหญิง 28 ปี ปัสสาวะมาก กระหายน้ำ ปัสสาวะเจือจาง Na สูงเล็กน้อย การงดน้ำแล้ว urine osmolality ยังต่ำ แต่เพิ่มขึ้นหลังให้ desmopressin = central diabetes insipidus ถ้าไม่เพิ่มหลังให้ desmopressin = nephrogenic DI (เช่น lithium, hypercalcemia)
ส่วน SIADH: hyponatremia, serum osmolality ต่ำ, urine osmolality สูง (>100), urine Na สูง (>30 mEq/L) ในผู้ป่วยที่ euvolemic และต้องแยกภาวะ adrenal insufficiency กับ hypothyroidism ออกก่อน การแก้โซเดียมต้องระวังไม่ให้เร็วเกินไป (ไม่เกินประมาณ 8-10 mEq/L ใน 24 ชั่วโมง) เพื่อป้องกัน osmotic demyelination
5. แคลเซียมและพาราไทรอยด์
| ภาวะ | Ca | PTH | Phosphate | ข้อสังเกต |
|---|---|---|---|---|
| Primary hyperparathyroidism | สูง | สูงหรือปกติ (ไม่เหมาะสม) | ต่ำ | นิ่วไต, กระดูกบาง, ท้องผูก |
| Hypercalcemia of malignancy | สูง | ต่ำ | ต่ำ/ปกติ | PTHrP สูง (squamous cell, breast) |
| Familial hypocalciuric hypercalcemia | สูงเล็กน้อย | ปกติ/สูงเล็กน้อย | ปกติ | Urine Ca/Cr clearance ratio ต่ำ (<0.01) |
| Secondary hyperparathyroidism (CKD) | ต่ำ/ปกติ | สูง | สูง | ขาด vitamin D active form |
| Hypoparathyroidism | ต่ำ | ต่ำ | สูง | Chvostek, Trousseau, QT ยาว |
เทคนิคจำ: ดู PTH เป็นหลัก ถ้า Ca สูงแล้ว PTH ยัง "ไม่ต่ำ" ให้นึกถึงพาราไทรอยด์ทันที ถ้า PTH ต่ำ ให้ไปหามะเร็ง วิตามินดีเกิน หรือ granulomatous disease ข้อบ่งชี้ผ่าตัด primary hyperparathyroidism เช่น อายุ <50 ปี, Ca สูงกว่าค่าปกติเกิน 1 mg/dL, T-score ≤ -2.5, นิ่วไตหรือ eGFR <60
6. เบาหวานและภาวะฉุกเฉินทางต่อมไร้ท่อ
เกณฑ์วินิจฉัยเบาหวาน (ADA): FPG ≥126 mg/dL, 2-hour OGTT ≥200 mg/dL, HbA1c ≥6.5% หรือ random glucose ≥200 พร้อมอาการ ถ้าไม่มีอาการชัดเจนต้องยืนยันซ้ำ
| หัวข้อ | DKA | HHS |
|---|---|---|
| กลุ่มผู้ป่วย | Type 1 เป็นหลัก | Type 2 ผู้สูงอายุ |
| Glucose | มัก >250 mg/dL | มัก >600 mg/dL |
| Acidosis/Ketone | pH <7.3, ketone สูง, anion gap สูง | ไม่มีหรือน้อยมาก |
| Osmolality | แปรผัน | >320 mOsm/kg |
หลักการรักษา DKA: IV fluid → ตรวจ K → insulin ถ้า K <3.3 mEq/L ต้องให้โพแทสเซียมก่อนเริ่ม insulin เพราะ insulin ดัน K เข้าเซลล์และอาจทำให้เกิด arrhythmia ถ้า K 3.3-5.3 ให้เติม K ไปพร้อมกัน
Hypoglycemia: ใช้ Whipple triad เมื่อสงสัย insulinoma ที่ glucose ต่ำ ให้ดู insulin, C-peptide, proinsulin และ sulfonylurea screen ถ้า insulin สูง + C-peptide สูง = endogenous (insulinoma หรือ sulfonylurea) ถ้า insulin สูง + C-peptide ต่ำ = exogenous insulin
ยาเบาหวานที่ควรจำจุดเด่น: metformin (ระวัง eGFR ต่ำ), SGLT2 inhibitor (ปกป้องหัวใจและไต เสี่ยงติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ/อวัยวะเพศ และ euglycemic DKA), GLP-1 RA (ลดน้ำหนัก ลด MACE ระวังตับอ่อนอักเสบ และ medullary thyroid cancer), sulfonylurea (hypoglycemia)
7. MEN Syndromes: จำด้วยตัวย่อ
- MEN1 (MEN1 gene) — 3P: Parathyroid hyperplasia, Pituitary adenoma, Pancreatic endocrine tumor (gastrinoma, insulinoma)
- MEN2A (RET): Medullary thyroid CA + Pheochromocytoma + Parathyroid hyperplasia
- MEN2B (RET): Medullary thyroid CA + Pheochromocytoma + mucosal neuromas + marfanoid habitus (ไม่มีพาราไทรอยด์)
ข้อสอบชอบถามว่าต้องทำอะไรก่อนผ่าตัดในผู้ป่วย MEN2 คำตอบคือ ตรวจและรักษา pheochromocytoma ก่อน เพื่อความปลอดภัยระหว่างดมยา
8. ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย และแผนการทบทวน
- สับสน screening test กับ confirmatory test ให้จดแยกเป็นสองคอลัมน์
- ลืมตรวจสาเหตุรองจากยา เช่น steroid, amiodarone, lithium, antipsychotic
- ให้ beta-blocker ก่อน alpha-blocker ในผู้ป่วย pheochromocytoma
- รอผลแล็บก่อนรักษา adrenal crisis
- จำ thyroid storm ผิดว่าต้องให้ไอโอดีนก่อน thionamide
แนวทางทบทวนที่แนะนำ คือวาดแกนฮอร์โมนด้วยมือเองสัปดาห์ละหนึ่งครั้ง ทำตารางเปรียบเทียบโรคที่ดูคล้ายกัน และฝึกทำโจทย์ clinical vignette เพื่อให้คุ้นกับรูปแบบที่ข้อสอบถามจริง คุณสามารถเริ่มฝึกโจทย์แบบแยกหมวดได้ที่ ระบบฝึกทำโจทย์ หรือทดลองจับเวลาทำข้อสอบเสมือนจริงที่ คลังข้อสอบ เมื่อจับหลักการได้แล้ว ลองเชื่อมความรู้เข้ากับผู้ป่วยจริงผ่านโจทย์ Long Case ที่ต้องวิเคราะห์ตั้งแต่ประวัติ การตรวจ ไปจนถึงแผนรักษา และหากต้องการดูแพ็กเกจที่เหมาะกับช่วงเตรียมสอบ ดูรายละเอียดได้ที่ หน้าราคา
สรุป
Endocrinology ไม่ใช่วิชาที่ต้องท่องจำทุกอย่าง แต่ต้องเข้าใจ "ตรรกะของแกนฮอร์โมน" ให้ได้ก่อน เมื่อเห็นผลแล็บ ให้ถามว่าสูงหรือต่ำ อยู่ระดับไหน ถูกกดได้หรือไม่ แล้วเลือกการตรวจยืนยันที่เหมาะสม จากนั้นจึงจำจุดเด่นเฉพาะโรคและกับดักเรื่องความปลอดภัยในการรักษา หากฝึกโจทย์ควบคู่กับการสรุปตารางด้วยตัวเอง คุณจะแยกโรคต่อมไร้ท่อได้แม่นยำและตอบได้เร็วขึ้นอย่างเห็นผลก่อนวันสอบ