เทคนิคจำ ENT ให้แม่น — แยกโรคหู คอ จมูกได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

ENT หรือโสต ศอ นาสิก เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนมักมองข้ามตอนอ่านหนังสือสอบ เพราะดูเหมือนเนื้อหากระจัดกระจายและมีกายวิภาคเยอะ แต่ในข้อสอบแพทย์ โจทย์ ENT ค่อนข้างมีแบบแผนชัดเจน ส่วนใหญ่เป็นเคสที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ เช่น หูชั้นกลางอักเสบ เวียนศีรษะบ้านหมุน เลือดกำเดาไหล ต่อมทอนซิลอักเสบ และก้อนที่คอ ถ้าจัดระบบความคิดให้ดี วิชานี้เป็นวิชาที่ทำคะแนนได้ง่ายมาก

บทความนี้สรุปเทคนิคจำ ENT เป็นกรอบ "ตำแหน่ง + อาการนำ + จุดตัดสินใจ" เพื่อให้แยกโรคได้เร็วในห้องสอบ

1. กรอบคิดก่อนอ่าน ENT: ถามตัวเอง 3 ข้อ

เมื่อเจอโจทย์ ENT ให้ถามตัวเองตามลำดับดังนี้

1. อวัยวะไหน? หู จมูก/ไซนัส ช่องคอ กล่องเสียง หรือคอส่วนลึก
2. เฉียบพลัน เรื้อรัง หรือเป็นก้อน? เฉียบพลัน = ติดเชื้อหรือภาวะฉุกเฉิน, เรื้อรัง = ภูมิแพ้หรือโครงสร้างผิดปกติ, เป็นก้อน = นึกถึงมะเร็งไว้ก่อนในผู้ใหญ่
3. ต้องรักษาทางเดินหายใจก่อนหรือไม่? ถ้ามี stridor, drooling, trismus หรือ muffled voice ให้ airway มาก่อนทุกอย่าง

2. หู (Ear): เริ่มจากแยก Conductive vs Sensorineural

หัวใจของหูคือการแยกชนิดของการสูญเสียการได้ยินด้วย tuning fork ซึ่งออกสอบบ่อยมาก

จำง่ายๆ: Conductive = Weber เข้าหาข้างเสีย (เพราะไม่มีเสียงรบกวนจากภายนอก) ส่วน Sensorineural = Weber หนีข้างเสีย

สาเหตุ Conductive ที่ต้องรู้

• Cerumen impaction: ขี้หูอุดตัน แก้ด้วยการล้างหรือเขี่ยออก
• Otitis media with effusion (OME): tympanogram type B, หากมี hearing loss และเป็นนานเกิน 3 เดือน พิจารณาใส่ ventilation tube (grommet)
• Otosclerosis: หญิงวัยหนุ่มสาว ได้ยินแย่ลงช้าๆ เยื่อแก้วหูปกติ, Carhart notch ที่ 2,000 Hz, อาการแย่ลงขณะตั้งครรภ์, tympanogram type As, รักษาด้วยเครื่องช่วยฟังหรือ stapedectomy
• Cholesteatoma: หูน้ำหนวกเรื้อรังกลิ่นเหม็น มี retraction pocket ที่ attic หรือ perforation ด้าน posterosuperior ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด
• Ossicular discontinuity: หลังบาดเจ็บที่ศีรษะ tympanogram type Ad

สาเหตุ Sensorineural ที่ต้องรู้

• Presbycusis: สูงวัย สูญเสียความถี่สูงทั้งสองข้าง
• Noise-induced hearing loss: audiogram มี notch ที่ 4,000 Hz
• Sudden sensorineural hearing loss: สูญเสียอย่างน้อย 30 dB ใน 3 ความถี่ติดกัน ภายใน 72 ชั่วโมง ให้ oral corticosteroid และควรทำ MRI เพื่อหา retrocochlear lesion
• Vestibular schwannoma (acoustic neuroma): SNHL ข้างเดียว + tinnitus ± เสียการทรงตัว ถ้าเป็นสองข้างนึกถึง NF2 ส่งตรวจ MRI with gadolinium
• Ototoxic drugs: aminoglycosides, cisplatin, loop diuretics, salicylates

หูอักเสบ: จำให้แยก

• Acute otitis media (AOM): ปวดหู ไข้ เยื่อแก้วหูโป่งแดง ยาที่เลือกใช้ครั้งแรกคือ amoxicillin (high dose) โดยเด็กโตที่อาการไม่รุนแรงอาจใช้การเฝ้าสังเกตได้
• Acute otitis externa: ปวดมากเมื่อดึงใบหู (tragus sign) เชื้อที่พบบ่อยคือ Pseudomonas รักษาด้วยยาหยอดหู quinolone ± steroid
• Malignant (necrotizing) otitis externa: ผู้สูงอายุเบาหวาน ปวดหูมาก มี granulation tissue ที่พื้นช่องหู อาจมี facial palsy ต้องให้ยา antipseudomonal ทางหลอดเลือดดำและทำ CT
• Ramsay Hunt syndrome: ตุ่มน้ำใสที่หู + facial palsy จาก VZV รักษาด้วย antiviral + steroid พยากรณ์โรคแย่กว่า Bell palsy

3. Vertigo: แยกด้วย "ระยะเวลา" และ "การได้ยิน"

Pitfall: Vertigo เฉียบพลันต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงหลอดเลือด อย่ารีบสรุปว่าเป็น vestibular neuritis ต้องนึกถึง posterior circulation stroke เสมอ

4. จมูกและไซนัส

Allergic rhinitis vs Rhinosinusitis

• Allergic rhinitis: จาม น้ำมูกใส คันตา/จมูก เยื่อบุจมูกซีดบวม (pale boggy turbinate) ยาที่ได้ผลดีที่สุดคือ intranasal corticosteroid ร่วมกับการหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ และ second-generation antihistamine
• Acute bacterial rhinosinusitis: สงสัยเมื่ออาการเกิน 10 วันโดยไม่ดีขึ้น, อาการรุนแรง (ไข้สูง ≥ 39°C + น้ำมูกเขียวข้นหรือปวดใบหน้า 3–4 วัน), หรือ double sickening ยา amoxicillin ± clavulanate
• ภาวะแทรกซ้อน: orbital cellulitis จาก ethmoid sinusitis พบบ่อยที่สุดในเด็ก ถ้ามีตาโปน, เจ็บเวลากลอกตา, มองเห็นภาพซ้อน ต้องทำ CT orbit/sinus และให้ IV antibiotic

Nasal polyps

ผู้ป่วย Samter triad = asthma + aspirin sensitivity + nasal polyps ถ้าพบ polyp ในเด็กให้คิดถึง cystic fibrosis ส่วนก้อนข้างเดียวในวัยรุ่นอาจเป็น antrochoanal polyp

Epistaxis

• Anterior (Kiesselbach plexus / Little area): พบบ่อยที่สุด ในเด็กและวัยรุ่น
• Posterior (Woodruff plexus / sphenopalatine artery): ผู้สูงอายุ ความดันสูง เลือดออกมากไหลลงคอ
• ขั้นตอนห้ามพลาด: นั่งก้มตัวไปข้างหน้า บีบส่วนนิ่มของจมูก 10–15 นาที → ยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ → จี้ด้วย silver nitrate → anterior packing → posterior packing/ส่งต่อ

ก้อนในโพรงหลังจมูก

• Nasopharyngeal carcinoma (NPC): สัมพันธ์กับ EBV พบบ่อยในเอเชียรวมถึงไทย อาการนำที่พบบ่อยที่สุดคือ ก้อนที่คอ (cervical lymph node) อาจมีหูอื้อข้างเดียวจาก serous otitis media ในผู้ใหญ่ รักษาหลักด้วยรังสีรักษา ± เคมีบำบัด
• Juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA): วัยรุ่นชาย + คัดจมูกข้างเดียว + เลือดกำเดาไหลซ้ำ ห้ามตัดชิ้นเนื้อเพราะเลือดออกมาก ตรวจ CT/MRI พบ Holman-Miller sign
• CSF rhinorrhea: น้ำมูกใสหลังอุบัติเหตุศีรษะ ยืนยันด้วย beta-2 transferrin

5. ช่องคอและคอส่วนลึก: Airway มาก่อน

Tonsillitis และ Peritonsillar abscess

• Centor criteria: tonsillar exudate, tender anterior cervical nodes, ไข้, ไม่มีไอ ถ้าคะแนนสูงควรตรวจหา Group A Streptococcus และรักษาด้วย penicillin V หรือ amoxicillin 10 วัน (หรือ benzathine penicillin G ครั้งเดียว) เพื่อป้องกัน rheumatic fever
• Peritonsillar abscess (quinsy): เจ็บคอข้างเดียวมาก, trismus, hot potato voice, uvula เอียงไปด้านตรงข้าม รักษาด้วยการเจาะดูดหรือ I&D + antibiotic
• ข้อบ่งชี้ tonsillectomy: ติดเชื้อซ้ำตามเกณฑ์ (≥ 7 ครั้งใน 1 ปี, ≥ 5 ครั้งต่อปีใน 2 ปี หรือ ≥ 3 ครั้งต่อปีใน 3 ปี), obstructive sleep apnea จาก adenotonsillar hypertrophy, สงสัยมะเร็ง, tonsillar asymmetry ที่น่าสงสัย

Deep neck infection

• Retropharyngeal abscess: เด็กเล็ก < 5 ปี ไข้ เจ็บคอ คอแข็ง กลืนลำบาก X-ray lateral neck เห็น prevertebral soft tissue หนาตัว ยืนยันด้วย CT
• Ludwig angina: cellulitis ของ submandibular space ทั้งสองข้าง มักจากฟันกราม พื้นปากบวมดันลิ้นขึ้น เสี่ยง airway obstruction ต้องเตรียมการเปิดทางเดินหายใจ

6. Stridor ในเด็ก: แยกจากอายุ เสียง และท่าทาง

Pitfall: เด็กที่สงสัย epiglottitis ห้ามทำให้ร้องไห้หรือตรวจคอด้วยไม้กดลิ้นโดยไม่มีทีมดูแล airway เพราะอาจทำให้ทางเดินหายใจอุดตันได้

7. กล่องเสียงและเสียงแหบ

• เสียงแหบเกิน 3–4 สัปดาห์: ต้องส่องกล้องดูกล่องเสียง โดยเฉพาะผู้ที่สูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์
• Laryngeal cancer: ชนิดที่พบบ่อยคือ squamous cell carcinoma; glottic มักมีเสียงแหบเร็วจึงพบระยะต้น และแพร่กระจายต่อมน้ำเหลืองช้า ส่วน supraglottic พบต่อมน้ำเหลืองที่คอได้เร็ว
• Vocal cord palsy: เสียงแหบลมแทรก (breathy) มักพบข้างซ้ายบ่อยกว่าเพราะ recurrent laryngeal nerve ซ้ายยาวกว่า สาเหตุ เช่น ผ่าตัดไทรอยด์ มะเร็งปอด aortic arch aneurysm ส่วน bilateral palsy จะมี stridor ได้
• Vocal nodules: นักร้องหรือครู ใช้เสียงมาก รักษาด้วย voice therapy
• ข้อบ่งชี้ tracheostomy: upper airway obstruction, ใช้เครื่องช่วยหายใจนาน, pulmonary toilet ส่วนในภาวะฉุกเฉินที่ intubate ไม่ได้ให้ทำ cricothyroidotomy

8. Neck mass: ตรรกะที่ออกสอบซ้ำทุกปี

หลักการสำคัญ: ในผู้ใหญ่ที่มีก้อนที่คอ ให้ตรวจ upper aerodigestive tract อย่างละเอียด (รวม nasopharynx) แล้วทำ FNA เป็นอันดับแรก ห้ามทำ open biopsy ทันที เพราะเสี่ยงต่อการกระจายของเซลล์มะเร็งและรบกวนการผ่าตัดครั้งต่อไป

9. เทคนิคจำและข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในห้องสอบ

• "Unilateral" คือสัญญาณเตือน: หูอื้อข้างเดียว, SNHL ข้างเดียว, คัดจมูกข้างเดียว, ต่อมทอนซิลโตข้างเดียว ให้นึกถึงก้อนหรือมะเร็ง (NPC, schwannoma, JNA, tonsil cancer)
• Button battery: ในจมูกหรือหลอดอาหารเป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องนำออกทันทีเพราะทำให้เนื้อเยื่อไหม้เร็ว
• แมลงในหู: หยอด lidocaine หรือ mineral oil ให้แมลงตายก่อนแล้วจึงนำออก
• Bell palsy vs stroke: Bell palsy เป็น LMN ใบหน้าทั้งซีก รวมหน้าผาก ส่วน stroke (UMN) หน้าผากยังเคลื่อนไหวได้ รักษา Bell palsy ด้วย prednisolone ภายใน 72 ชั่วโมง
• Newborn hearing screening: ใช้ OAE หรือ AABR หลักการ 1-3-6 คือ คัดกรองภายใน 1 เดือน วินิจฉัยภายใน 3 เดือน และเริ่มการแก้ไขภายใน 6 เดือน
• Tympanogram: A ปกติ, As = otosclerosis, Ad = ossicular disruption, B = effusion หรือ perforation, C = Eustachian tube dysfunction

10. แผนทบทวน ENT ใน 5 วัน

1. วันที่ 1: หู (hearing loss, otitis, tuning fork, audiogram, tympanogram)
2. วันที่ 2: Vertigo และ facial nerve
3. วันที่ 3: จมูก ไซนัส epistaxis NPC JNA
4. วันที่ 4: ช่องคอ คอส่วนลึก stridor เด็ก กล่องเสียง
5. วันที่ 5: Neck mass, ภาวะฉุกเฉิน ENT และทำข้อสอบรวม

หลังอ่านแต่ละหัวข้อ ให้ทำโจทย์ทันทีเพื่อฝึกการแยกโรคจากเคสจริง ลองฝึกที่ คลังข้อสอบฝึกทำ เลือกหมวดวิชาที่ต้องการ หรือจำลองบรรยากาศการสอบจริงที่ ชุดข้อสอบจำลอง หากอยากฝึกคิดแบบเป็นระบบตั้งแต่ซักประวัติถึงแผนการรักษา แนะนำให้ลองเคสยาวที่ Long Case และดูแพ็กเกจที่เหมาะกับการเตรียมสอบได้ที่ หน้าราคา

สรุป

ENT ไม่ใช่วิชาที่ต้องท่องจำทุกรายละเอียด แต่ต้องมี "ตัวแยก" ที่ชัดเจน เช่น Weber/Rinne สำหรับการได้ยิน ระยะเวลาอาการและการได้ยินสำหรับ vertigo ลักษณะ unilateral เป็นสัญญาณเตือนมะเร็ง และ airway ต้องมาก่อนเสมอ เมื่อจำกรอบเหล่านี้ได้ คุณจะตอบโจทย์ ENT ได้ทั้งเร็วและแม่นยำ ขอให้โชคดีกับการสอบครับ