เทคนิคจำ ENT ให้แม่น — แยกโรคหู คอ จมูกได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

ENT หรือโสต ศอ นาสิกวิทยา เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนมักมองข้ามตอนอ่านหนังสือสอบ เพราะเนื้อหากระจัดกระจาย ทั้งหู จมูก คอ กล่องเสียง และก้อนที่คอ แต่ในข้อสอบรวมจะพบว่า ENT ออกซ้ำเป็นแพทเทิร์นเดิมๆ เช่น การแปลผล Rinne/Weber, แยก vertigo, การห้ามเลือดกำเนิดจากจมูก, มะเร็งหลังโพรงจมูก (NPC) และภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นเฉียบพลัน บทความนี้รวบรวมกรอบคิดและ buzzword ที่ใช้แยกโรคได้เร็ว เหมาะกับการทบทวนก่อนสอบ

1. กรอบคิด 3 ขั้นสำหรับโจทย์ ENT ทุกข้อ

ก่อนจะจำรายโรค ให้ฝึกคิดตามลำดับนี้ทุกครั้งที่อ่านโจทย์

1. ตำแหน่ง: หู / จมูก-ไซนัส / ช่องปาก-คอหอย / กล่องเสียง-หลอดลม / คอ
2. ความเร่งด่วน: ภาวะที่ต้องจัดการทางเดินหายใจหรือกำจัดการติดเชื้อลึกทันที (epiglottitis, deep neck infection, button battery) กับภาวะที่นัดติดตามได้
3. ลักษณะเวลา: เฉียบพลัน (ชั่วโมง-วัน) เป็นๆ หายๆ หรือเรื้อรัง และอายุผู้ป่วย เพราะเด็กกับผู้ใหญ่มักได้โรคต่างกัน

เมื่อวางโจทย์ลงในกรอบนี้ คำตอบมักเหลือ 2 ตัวเลือก และตัวแยกสุดท้ายมักเป็น buzzword เฉพาะโรค

2. หู: เริ่มจากการแยก Conductive กับ Sensorineural

Tuning fork test

เคล็ดลับ: Weber lateralize ไปหู conductive ที่เสียมากกว่า เพราะไม่มีเสียงรบกวนจากภายนอกมากลบ ส่วนใน SNHL เสียงไปข้างที่หูยังดี

สาเหตุ conductive ที่ต้องรู้

• ขี้หูอุดตัน / ของแปลกปลอม: ประวัติชัดเจน ตรวจเห็นด้วย otoscope แมลงมีชีวิตในหูให้ทำให้แมลงตายก่อน (เช่น หยอด lidocaine หรือน้ำมัน) แล้วค่อยเอาออก
• Acute otitis media (AOM): เด็ก ไข้ ปวดหู แก้วหูแดงโป่งและเคลื่อนไหวน้อย เชื้อหลัก S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis ยาเลือกแรกคือ amoxicillin
• Otitis media with effusion: หูอื้อ ไม่ปวด ไม่ไข้ เห็นน้ำหลังแก้วหู ถ้าเรื้อรังเกิน 3 เดือนพิจารณา ventilation tube ผู้ใหญ่ที่เป็นข้างเดียวและไม่มีสาเหตุชัด ต้องนึกถึง NPC
• Cholesteatoma: ขี้หนองเหม็นเรื้อรัง retraction pocket บริเวณ attic หรือ posterosuperior รักษาด้วยการผ่าตัด
• Otosclerosis: หญิงวัยหนุ่มสาว หูตึงค่อยเป็นค่อยไป มีประวัติครอบครัว แก้วหูปกติ audiogram พบ Carhart notch รักษาด้วย stapedectomy หรือเครื่องช่วยฟัง

Otitis externa และ malignant otitis externa

Otitis externa ปวดมากเมื่อดึงใบหู/กด tragus เชื้อที่พบบ่อย Pseudomonas และ Staphylococcus รักษาด้วยยาหยอดหู (เช่น quinolone ± steroid) และหลีกเลี่ยงน้ำเข้าหู ส่วน malignant (necrotizing) otitis externa เจอในผู้สูงอายุเบาหวานหรือภูมิคุ้มกันต่ำ ปวดหูรุนแรงตอนกลางคืน พบ granulation tissue ที่รอยต่อกระดูกอ่อนกับกระดูก อาจมี cranial nerve VII palsy เชื้อ Pseudomonas aeruginosa ให้ยา antipseudomonal ระยะยาว เช่น ciprofloxacin หรือ IV antipseudomonal ตามความรุนแรง

SNHL ที่ออกสอบบ่อย

• Presbycusis: สูงอายุ สูญเสียความถี่สูงทั้งสองข้าง
• Noise-induced hearing loss: notch ที่ 4,000 Hz
• Sudden SNHL: สูญเสีย ≥30 dB ในอย่างน้อย 3 ความถี่ต่อเนื่องภายใน 72 ชั่วโมง ถือเป็นภาวะเร่งด่วน ให้ systemic steroid และส่งตรวจหาสาเหตุ รวมถึง MRI เพื่อแยก vestibular schwannoma
• Ototoxic drug: aminoglycoside, cisplatin, loop diuretic, ปริมาณ aspirin สูง
• Vestibular schwannoma: SNHL ข้างเดียว + tinnitus + เสียการทรงตัว ตรวจด้วย MRI with gadolinium; ถ้าพบทั้งสองข้างนึกถึง NF2

3. Vertigo: แยกด้วย "ระยะเวลา" และ "การได้ยิน"

กับดักข้อสอบ: ถ้าโจทย์มี vertigo เฉียบพลันต่อเนื่องร่วมกับปัจจัยเสี่ยงหลอดเลือด และ HINTS exam ผิดปกติ ให้คิด posterior circulation stroke ไม่ใช่ vestibular neuritis

4. จมูกและไซนัส

Rhinosinusitis

• Acute viral rhinosinusitis: อาการ <10 วัน ไม่ต้องให้ยาปฏิชีวนะ รักษาตามอาการ
• Acute bacterial rhinosinusitis: อาการ ≥10 วันไม่ดีขึ้น หรือ double worsening หรือไข้สูง/หนองเขียวร่วมกับปวดหน้ารุนแรง ≥3-4 วัน ยาเลือกแรก amoxicillin (หรือ amoxicillin-clavulanate ตามความเสี่ยง)
• Chronic rhinosinusitis: อาการ ≥12 สัปดาห์ ร่วมกับหลักฐานการอักเสบจากการส่องกล้องหรือ CT
• ภาวะแทรกซ้อน: periorbital/orbital cellulitis (ตาบวม ตาเคลื่อน ปวดเมื่อกรอกตา มองเห็นเสีย), cavernous sinus thrombosis, brain abscess ซึ่งต้อง CT และให้ IV antibiotic

Epistaxis

เลือดกำเดาไหลส่วนใหญ่มาจาก Kiesselbach plexus (Little area) ที่ anterior septum ส่วน posterior epistaxis มักมาจากแขนง sphenopalatine artery (Woodruff plexus) พบในผู้สูงอายุและผู้ป่วยความดันสูง

1. นั่งโน้มตัวไปข้างหน้า ใช้นิ้วบีบส่วนอ่อนของจมูกนาน 10-15 นาที (ไม่ใช่บีบที่สันจมูกส่วนกระดูก)
2. หากไม่หยุด ใส่สำลี/ยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ เช่น oxymetazoline และหาจุดเลือดออก
3. จี้ด้วย silver nitrate หรือใส่ anterior packing
4. ถ้ายังไม่หยุดหรือสงสัย posterior bleeding ให้ posterior packing/balloon และรับไว้ในโรงพยาบาล

อย่าลืมหาโรคร่วม เช่น coagulopathy, ยา warfarin/antiplatelet, HHT (Osler-Weber-Rendu) ที่มี telangiectasia และประวัติครอบครัว

ก้อนที่โพรงหลังจมูก: NPC และ JNA

5. ช่องปาก คอหอย และกล่องเสียง: โรคที่เกี่ยวกับ Airway

การติดเชื้อที่คอ

• Acute pharyngotonsillitis: ใช้ Centor/McIsaac score เพื่อตัดสินใจตรวจ rapid strep test หรือให้ยา การรักษา GAS ใช้ penicillin V หรือ amoxicillin 10 วัน เพื่อป้องกัน rheumatic fever
• Tonsillectomy indication (Paradise criteria): ≥7 ครั้งใน 1 ปี หรือ ≥5 ครั้ง/ปี นาน 2 ปี หรือ ≥3 ครั้ง/ปี นาน 3 ปี รวมถึงข้อบ่งชี้อื่น เช่น obstructive sleep apnea จากต่อมทอนซิลโต หรือสงสัยมะเร็ง (asymmetric tonsil)
• Peritonsillar abscess: เจ็บคอรุนแรงข้างเดียว, trismus, hot potato voice, uvula เบนไปด้านตรงข้าม รักษาด้วย needle aspiration หรือ incision and drainage ร่วมกับยาปฏิชีวนะ
• Retropharyngeal abscess: เด็กเล็ก ไข้ คอแข็ง กลืนเจ็บ น้ำลายไหล เอกซเรย์ lateral neck พบ prevertebral soft tissue กว้างขึ้น ยืนยันด้วย CT
• Ludwig angina: ฟันกรามผุ ติดเชื้อ submandibular space ทั้งสองข้าง ลิ้นยกสูง เสี่ยงทางเดินหายใจอุดกั้น

Stridor ในเด็ก: Croup vs Epiglottitis

กฎทอง: ใน epiglottitis ห้ามใช้ไม้กดลิ้นตรวจคอ ห้ามแยกเด็กจากผู้ปกครอง หรือทำให้ร้องไห้ เพราะอาจทำให้ทางเดินหายใจอุดกั้นสมบูรณ์

เสียงแหบและมะเร็งกล่องเสียง

• เสียงแหบเกิน 2-3 สัปดาห์ โดยเฉพาะผู้สูบบุหรี่/ดื่มสุรา ต้องส่อง laryngoscopy
• Glottic cancer: เสียงแหบตั้งแต่ระยะแรก ต่อมน้ำเหลืองกระจายช้า พยากรณ์ดี
• Supraglottic cancer: เจ็บคอ กลืนเจ็บ เสียงเหมือนมีของในปาก (hot potato) ลามไปต่อมน้ำเหลืองเร็ว
• Vocal nodules: นักร้อง/ครู เกิดสองข้างที่รอยต่อ 1/3 หน้ากับ 2/3 หลังของสายเสียง รักษาด้วย voice therapy
• Recurrent laryngeal nerve palsy: พบหลังผ่าตัดไทรอยด์ หรือก้อนในทรวงอก (ข้างซ้ายอ้อมใต้ aortic arch) เสียงแหบลมรั่ว

Airway emergency

• Foreign body ทางเดินหายใจ: เด็ก ไอสำลักทันที stridor/wheeze ข้างเดียว รักษาด้วย rigid bronchoscopy
• Button battery ในจมูกหรือหลอดอาหาร: เป็นภาวะเร่งด่วน เพราะเกิดแผลไหม้จากสารเคมีภายในไม่กี่ชั่วโมง
• Can't intubate, can't oxygenate: ทำ surgical cricothyroidotomy
• Tracheostomy: ข้อบ่งชี้เช่น upper airway obstruction, prolonged ventilation, pulmonary toilet

6. ก้อนที่คอ (Neck mass)

ใช้หลักการ: ผู้ใหญ่อายุ >40 ปี ที่มีก้อนที่คอไม่เจ็บ ให้ถือว่าเป็นมะเร็งจนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ โดยเฉพาะผู้ที่สูบบุหรี่/ดื่มสุรา การตรวจเริ่มจากส่องกล้องทางเดินหายใจและอาหารส่วนบน แล้วตามด้วย FNA ไม่ควรเริ่มด้วย excisional biopsy

7. Facial nerve palsy: LMN vs UMN

• LMN (เช่น Bell palsy): อ่อนแรงทั้งซีกหน้า รวมหน้าผาก หลับตาไม่สนิท
• UMN (เช่น stroke): หน้าผากยังขยับได้ เพราะได้รับ bilateral cortical innervation
• Bell palsy: เป็นเฉียบพลัน ไม่มีสาเหตุชัดเจน ให้ prednisolone ภายใน 72 ชั่วโมง และปกป้องกระจกตา
• Ramsay Hunt syndrome: VZV, ตุ่มน้ำใสที่หู/ช่องหู + ปวดหู + facial palsy พยากรณ์แย่กว่า Bell palsy ให้ acyclovir ร่วมกับ steroid
• ถ้าเกิดร่วมกับ otitis media เรื้อรังหรือ cholesteatoma หรือค่อยเป็นค่อยไปเกิน 3 สัปดาห์ ต้องหาสาเหตุอื่น เช่น เนื้องอก

8. Buzzword สรุปไว้ทบทวนก่อนเข้าห้องสอบ

• เด็กไข้ ปวดหู แก้วหูโป่ง → AOM → amoxicillin
• ผู้ใหญ่ หูอื้อข้างเดียว มีน้ำหลังแก้วหู → ตรวจโพรงหลังจมูกหา NPC
• เบาหวาน ปวดหูมาก มี granulation → malignant otitis externa → Pseudomonas
• เปลี่ยนท่าแล้วหมุนสั้นๆ → BPPV → Epley
• หมุน + ได้ยินลดความถี่ต่ำ + หูอื้อ → Meniere
• วัยรุ่นชาย เลือดกำเดามาก → JNA → ห้าม biopsy
• Trismus + hot potato voice + uvula เบน → peritonsillar abscess
• เด็ก น้ำลายไหล tripod + thumb sign → epiglottitis
• ไอเสียงเห่า + steeple sign → croup → dexamethasone
• ก้อนกลางคอขยับตามลิ้น → thyroglossal duct cyst

9. ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย

1. สลับผล Weber: ให้จำว่า conductive ไปข้างเสีย, sensorineural ไปข้างดี
2. ให้ยาปฏิชีวนะทุกกรณีของ URI/sinusitis: ข้อสอบอิงแนวทางเวชปฏิบัติที่เน้น watchful waiting สำหรับโรคไวรัส
3. ลืมแยก airway ก่อนรักษา: ถ้าโจทย์มี stridor, น้ำลายไหล, trismus ให้นึกถึงความปลอดภัยของทางเดินหายใจเป็นข้อแรก
4. Biopsy ผิดที่: JNA ห้าม biopsy และก้อนที่คอควรทำ FNA ไม่ใช่ excision ทันที
5. มองข้ามผู้ใหญ่ที่มี unilateral effusion: นี่คือคำใบ้ NPC ที่ออกบ่อยมาก

10. แผนทบทวน ENT ใน 1 สัปดาห์

• วันที่ 1-2: หู (hearing loss, otitis, vertigo) พร้อมวาดตาราง Rinne/Weber ด้วยมือ
• วันที่ 3: จมูก ไซนัส epistaxis และก้อนโพรงหลังจมูก
• วันที่ 4: คอหอย กล่องเสียง และ airway emergency
• วันที่ 5: neck mass, facial palsy และ thyroid
• วันที่ 6-7: ทำข้อสอบเป็นชุดและทบทวนข้อที่ผิด

การอ่านอย่างเดียวไม่พอ ควรฝึกทำโจทย์ที่เป็นสถานการณ์จริงเพื่อให้เห็นแพทเทิร์นของ buzzword คุณสามารถฝึกโจทย์แยกตามหมวดได้ที่ ระบบฝึกทำข้อสอบของหมอรู้ หรือจำลองสอบเต็มรูปแบบที่ ชุดข้อสอบ และถ้าต้องการฝึกคิด differential diagnosis แบบเป็นขั้นตอน ลองใช้ Long Case เพื่อซักประวัติ ตรวจร่างกาย และวางแผนการรักษาแบบเต็มกระบวนการ ดูแพ็กเกจที่เหมาะกับคุณได้ที่หน้า Pricing

สรุป

ENT ไม่ได้ยากเกินไป หากเริ่มจากกรอบคิดตำแหน่ง ความเร่งด่วน และลักษณะเวลา แล้วใช้ buzzword เฉพาะโรคเป็นตัวตัดสิน สิ่งที่ควรโฟกัสมากที่สุดคือ Rinne/Weber, vertigo, epistaxis, NPC, airway emergency และ neck mass เพราะออกซ้ำบ่อย ทบทวนตารางข้างต้นหลายรอบ พร้อมฝึกโจทย์ให้ถึงระดับที่เห็นโจทย์แล้วนึกคำตอบได้ทันที แล้วคะแนน ENT จะกลายเป็นคะแนนที่เก็บได้ง่ายที่สุดในการสอบแพทย์