เทคนิคจำ General Surgery ให้แม่น — แยกโรคศัลยกรรมทั่วไปได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

ทำไม General Surgery ถึงสอบตกบ่อย?

General Surgery หรือ ศัลยกรรมทั่วไป เป็นหนึ่งในวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนรู้สึกว่า "เนื้อหาเยอะมาก ไม่รู้จะเริ่มจากตรงไหน" เพราะครอบคลุมตั้งแต่ภาวะท้องเฉียบพลัน (Acute Abdomen), โรคถุงน้ำดี, ไส้ติ่งอักเสบ, ไส้เลื่อน, มะเร็งทางเดินอาหาร ไปจนถึงโรคต่อมไทรอยด์และเต้านม สิ่งที่ทำให้สับสนมากที่สุดคือ อาการหลายโรค overlap กัน เช่น ปวดท้องขวาล่างอาจเป็นได้ทั้งไส้ติ่ง, ถุงน้ำดี, ปีกมดลูก หรือแม้แต่นิ่วในไต

บทความนี้จะรวบรวม เทคนิคจำแบบมีระบบ พร้อม pattern การออกข้อสอบที่พบบ่อย เพื่อให้คุณแยกโรคได้ทันทีโดยไม่ต้องลุ้น

Framework หลัก: "ABCDE Surgical Approach"

ก่อนลงรายละเอียดแต่ละโรค ให้จำกรอบคิดนี้ไว้ในหัวก่อนทุกครั้งที่เจอโจทย์ศัลยกรรม:

• A — Anatomy: ตำแหน่งปวดอยู่ที่ไหน? อวัยวะอะไรอยู่แถวนั้น?
• B — Behavior of pain: ปวดแบบไหน? colicky, constant, burning?
• C — Character + Clues: มีไข้ไหม? มีอาเจียนไหม? ถ่ายอุจจาระเป็นอย่างไร?
• D — Duration + Demographics: เกิดเฉียบพลันหรือค่อยเป็นค่อยไป? เพศ อายุ BMI?
• E — Exam findings + Extra tests: Physical exam บอกอะไร? Lab/Imaging ที่ควรส่ง?

ฝึกทำโจทย์จริงด้วย framework นี้ได้ที่ แบบฝึกหัด NL Practice ของหมอรู้

หัวข้อที่ 1: Acute Abdomen — แยกให้ออกใน 60 วินาที

Acute Abdomen คือภาวะปวดท้องเฉียบพลันที่ต้องการการวินิจฉัยและรักษาอย่างรวดเร็ว วิธีจำที่ดีที่สุดคือใช้ "ตำแหน่ง + อาการนำ" ดังตาราง:

หัวข้อที่ 2: Appendicitis — โรคที่ออกสอบบ่อยที่สุด

ไส้ติ่งอักเสบ (Acute Appendicitis) เป็น classic case ที่ต้องรู้จนหลับตาตอบได้ จำ "ลำดับการปวด" ให้ขึ้นใจ:

1. เริ่มปวดรอบสะดือ (periumbilical) — visceral pain
2. คลื่นไส้อาเจียน
3. ปวดย้ายมา RLQ ที่ McBurney's point (1/3 จาก ASIS ถึงสะดือ) — somatic pain
4. มีไข้ต่ำ ๆ
5. WBC สูง (leukocytosis)

Signs ที่ต้องจำ:

• Rovsing's sign: กดซ้ายแล้วเจ็บขวา
• Psoas sign: ยืดขาขวาแล้วเจ็บ (retrocecal appendix)
• Obturator sign: หมุนขาขวาเข้าในแล้วเจ็บ (pelvic appendix)
• Rebound tenderness: กดแล้วปล่อยเจ็บ = peritoneal irritation

Alvarado Score (จำง่ายด้วย "MANTRELS"):

• Migration of pain to RLQ (1), Anorexia (1), Nausea/Vomiting (1)
• Tenderness RLQ (2), Rebound tenderness (1)
• Elevated temperature (1), Leukocytosis (2), Shift to left (1)
• Score ≥ 7 = ผ่าตัด, 5-6 = observe/CT, <5 = unlikely

หัวข้อที่ 3: Biliary Disease — แยก Cholecystitis vs Cholangitis vs Choledocholithiasis

โรคในกลุ่มนี้ทำสับสนมากเพราะอาการคล้ายกัน ใช้ตารางนี้จำ:

Mnemonic: "ถ้ามีดีซ่านด้วยให้นึกถึงท่อน้ำดี ถ้ามีไข้สูงและ confusion ต้องรีบ drain ทันที"

หัวข้อที่ 4: Bowel Obstruction — Small vs Large

การอุดตันลำไส้แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ที่ต้องแยกได้จาก X-ray และอาการ:

• Small Bowel Obstruction (SBO):
  • สาเหตุ: Adhesion (พบบ่อยสุด post-op), hernia, intussusception
  • อาการ: Colicky pain, อาเจียนบ่อย (bilious), ท้องอืด, ไม่ถ่ายลม
  • X-ray: Ladder pattern, air-fluid levels ใน central abdomen
• Large Bowel Obstruction (LBO):
  • สาเหตุ: Colorectal cancer (พบบ่อยสุด), volvulus, diverticulitis
  • อาการ: อาเจียนช้ากว่า, ท้องอืดมาก, ไม่ถ่ายอุจจาระและลม
  • X-ray: Distended colon peripheral, "coffee bean sign" ใน sigmoid volvulus

Key point: SBO ที่ไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชั่วโมง หรือมี signs of strangulation (fever, tachycardia, peritoneal signs) → ผ่าตัดทันที

หัวข้อที่ 5: Hernia — แยกชนิดและภาวะแทรกซ้อน

ไส้เลื่อน (Hernia) ออกสอบบ่อยทั้งในรูปแบบ diagnosis และ management จำ pattern ต่อไปนี้:

ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องรู้:

• Reducible: ดันกลับได้ — elective repair
• Irreducible (Incarcerated): ดันกลับไม่ได้แต่ยังไม่ขาดเลือด — รีบผ่าตัด
• Strangulated: ขาดเลือด มีไข้ เจ็บมาก — emergency surgery ทันที

หัวข้อที่ 6: Pancreatitis — Ranson's Criteria ต้องจำ

ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมักถามว่า "ความรุนแรงเป็นอย่างไร" ซึ่งตอบด้วย Ranson's Criteria:

• At admission (จำด้วย "GA LAW"): Glucose >200, Age >55, LDH >350, AST >250, WBC >16,000
• At 48 hours (จำด้วย "HOBBS"): Hematocrit drop >10%, O₂ (PaO₂) <60, BUN rise >5, Base deficit >4, Sequestration of fluid >6L
• Score 0-2 = mild (mortality <1%), 3-4 = moderate (15%), ≥5 = severe (mortality >40%)

สาเหตุพบบ่อย: จำด้วย "I GET SMASHED" — Idiopathic, Gallstones, Ethanol, Trauma, Steroids, Mumps, Autoimmune, Scorpion, Hyperlipidemia/Hypercalcemia, ERCP, Drugs

หัวข้อที่ 7: Thyroid & Breast Surgery — High-yield Points

ก้อนต่อมไทรอยด์และก้อนที่เต้านมเป็น topic ที่ออกสอบในรูปแบบ "วินิจฉัยแยกโรค" เสมอ

Thyroid Nodule

• ส่ง TSH ก่อนเสมอ — ถ้า TSH ต่ำ → hot nodule → Radioactive iodine scan
• ถ้า TSH ปกติหรือสูง → Ultrasound → ถ้า suspicious → FNA (Fine Needle Aspiration)
• Bethesda System: I=Non-diagnostic, II=Benign, III/IV=Indeterminate, V=Suspicious, VI=Malignant
• Papillary ca = พบบ่อยที่สุด, Psammoma bodies, "ground glass" nuclei

Breast Lump

• Triple assessment: Clinical exam + Imaging (US/Mammogram) + Tissue (FNA/Core biopsy)
• ก้อนในหญิง <35 ปี → Ultrasound; >35 ปี → Mammogram
• Fibroadenoma: เคลื่อนที่ได้ ขอบเรียบ ไม่เจ็บ — "breast mouse"
• Carcinoma: แข็ง ขอบไม่เรียบ ผิวหนัง dimpling, nipple retraction, lymph node

สรุป: Checklist ก่อนสอบ General Surgery

ก่อนวันสอบ ให้ทบทวน checklist นี้ว่าตอบได้ครบหรือยัง:

1. แยก Appendicitis จาก Ovarian cyst และ Mesenteric lymphadenitis ได้
2. บอก Charcot's triad และ Reynolds pentad ของ Cholangitis ได้
3. แยก SBO จาก LBO ด้วย X-ray และอาการได้
4. บอก Ranson's criteria ครบ และประเมิน severity ได้
5. แยก Indirect จาก Direct inguinal hernia และรู้ว่า femoral hernia เสี่ยง strangulate
6. รู้ Triple assessment สำหรับ breast lump
7. รู้ขั้นตอน workup thyroid nodule ด้วย TSH → US → FNA

ฝึกทำโจทย์จริงในหมวดศัลยกรรมได้ที่ ข้อสอบจำลอง Morroo Exams ซึ่งรวบรวมโจทย์แบบ OSCE และ MCQ กว่า 500 ข้อในหมวด Surgery โดยเฉพาะ และถ้าต้องการฝึก Long Case แบบมี feedback จากระบบ AI สามารถดูได้ที่ Long Case Practice

General Surgery อาจดูเยอะ แต่ถ้าเข้าใจ pattern และ framework ที่ถูกต้อง ทุกโจทย์จะกลายเป็นแค่การ "จับสัญญาณ" จากโจทย์มาเข้ากรอบที่เตรียมไว้ในหัวแล้ว โชคดีในการสอบครับ!