เทคนิคจำ Hematology ให้แม่น — แยกโรคเลือดได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

Hematology เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนรู้สึกว่า "ยาก" เพราะมีทั้งภาวะซีด โรคเลือดออกง่าย โรคลิ่มเลือดอุดตัน และมะเร็งเม็ดเลือด แต่ในความเป็นจริงข้อสอบแพทย์มักถามเป็นแพตเทิร์นซ้ำ ๆ เช่น อ่าน CBC แล้วบอกสาเหตุ แปลผล PT/aPTT แล้วบอกโรค หรือจับคู่ลักษณะ smear กับโรค บทความนี้รวบรวมกรอบคิดที่ช่วยให้คุณแยกโรคเลือดได้อย่างเป็นระบบ

1. เริ่มต้นด้วย CBC: แยกภาวะซีดด้วย MCV

ขั้นแรกของโจทย์ซีดเกือบทุกข้อคือดู MCV แล้วแบ่งเป็น 3 กลุ่ม จากนั้นจึงใช้ reticulocyte count และ peripheral blood smear ช่วยแยกต่อ

Microcytic anemia (MCV < 80 fL)

จำง่าย ๆ ว่า TAIL: Thalassemia, Anemia of chronic disease, Iron deficiency, Lead poisoning/sideroblastic anemia

Mentzer index (MCV ÷ RBC count): มากกว่า 13 คิดถึง iron deficiency, น้อยกว่า 13 คิดถึง thalassemia trait ใช้เป็นตัวช่วยคัดกรองเบื้องต้นเท่านั้น

ตัวอย่างโจทย์: ผู้ชายอายุ 60 ปี ซีด MCV 68 ferritin ต่ำ ต้องคิดถึงเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง รวมถึงมะเร็งลำไส้ใหญ่ จึงต้องส่องกล้องหาสาเหตุ ไม่ใช่แค่ให้ธาตุเหล็ก

Macrocytic anemia (MCV > 100 fL)

• Megaloblastic: ขาด B12 หรือ folate พบ hypersegmented neutrophil และ macro-ovalocyte
• Non-megaloblastic: แอลกอฮอล์ โรคตับ hypothyroidism myelodysplastic syndrome และยา เช่น hydroxyurea, methotrexate, zidovudine

จุดที่ข้อสอบชอบถาม คือแยก B12 กับ folate:

• ขาด B12: methylmalonic acid (MMA) และ homocysteine สูง มีอาการทางระบบประสาท (subacute combined degeneration ของ dorsal column และ lateral corticospinal tract) สาเหตุสำคัญคือ pernicious anemia (anti-intrinsic factor antibody), ตัดกระเพาะ, โรคของ terminal ileum, metformin
• ขาด folate: homocysteine สูง แต่ MMA ปกติ ไม่มีอาการทางประสาท
• ข้อควรระวัง: ห้ามให้ folate อย่างเดียวในผู้ป่วยที่ขาด B12 เพราะเลือดจะดีขึ้นแต่อาการทางประสาทแย่ลง

Normocytic anemia (MCV 80–100 fL)

ให้ดู reticulocyte count: ถ้าสูงคิดถึงเสียเลือดเฉียบพลันหรือ hemolysis ถ้าต่ำคิดถึง CKD (ขาด erythropoietin), aplastic anemia, pure red cell aplasia หรือ marrow infiltration

2. Hemolytic anemia: แยกด้วย Coombs test ก่อน

ลักษณะร่วมของ hemolysis คือ reticulocyte สูง, indirect bilirubin สูง, LDH สูง, haptoglobin ต่ำ จากนั้นแยกด้วย direct Coombs test (DAT)

TTP vs HUS vs DIC

• TTP: ขาด ADAMTS13 ทำให้เกล็ดเลือดจับกันเป็นลิ่ม มีไข้ ซีด เกล็ดเลือดต่ำ ไตผิดปกติ และอาการทางประสาท PT/aPTT ปกติ รักษาด้วย plasma exchange ห้ามให้เกล็ดเลือดโดยไม่จำเป็น
• HUS: มักตามหลังท้องเสียจาก STEC (E. coli O157:H7) พบในเด็ก ไตวายเด่น ห้ามให้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น
• DIC: PT/aPTT ยืดออก fibrinogen ต่ำ D-dimer สูง พบจาก sepsis, มะเร็ง, APL, ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ รักษาที่ต้นเหตุ

Hemoglobinopathy ที่ต้องรู้ในบริบทประเทศไทย

• Beta-thalassemia trait: HbA2 สูง (> 3.5%)
• Hb E trait: พบบ่อยมากในประชากรไทย โดยเฉพาะภาคอีสาน
• Hb E-beta thalassemia: ความรุนแรงหลากหลาย ตั้งแต่ซีดเล็กน้อยจนต้องพึ่งเลือด
• Alpha-thalassemia 1 (SEA deletion) ทั้งสองข้าง: Hb Bart's hydrops fetalis ทารกบวมน้ำและเสียชีวิตในครรภ์หรือหลังคลอด; ถ้าพ่อแม่เป็นพาหะต้องให้คำปรึกษาและตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด
• HbH disease: เกิดจากขาด alpha gene 3 ตำแหน่ง ตรวจพบ HbH inclusion body จาก brilliant cresyl blue
• Sickle cell disease: Glu→Val ที่ beta globin ตำแหน่ง 6 พบน้อยในไทย แต่ออกสอบบ่อย รักษาด้วย hydroxyurea เพิ่ม HbF

การคัดกรองพาหะ: OF test และ DCIP test แล้วยืนยันด้วย Hb typing/DNA analysis ในหญิงตั้งครรภ์ ควรตรวจคู่สมรสด้วยหากพบว่าภรรยาเป็นพาหะ

3. โรคเลือดออกง่าย: ใช้ PT, aPTT และเกล็ดเลือดเป็นแผนที่

เคล็ดลับ: เลือดออกตามผิวหนังและเยื่อบุ (petechiae, epistaxis, เหงือกเลือดออก) บ่งชี้ปัญหาเกล็ดเลือดหรือ vWF ส่วน เลือดออกในข้อและกล้ามเนื้อ (hemarthrosis, hematoma) บ่งชี้ปัญหา coagulation factor

จุดที่ต้องจำในแต่ละโรค

• Hemophilia A: ขาด factor VIII, X-linked recessive, aPTT ยืดที่แก้ไขได้ด้วย mixing study; รักษาด้วย factor VIII concentrate และ emicizumab
• Hemophilia B: ขาด factor IX (Christmas disease)
• vWD: พบบ่อยที่สุดของโรคเลือดออกที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม; รักษาด้วย desmopressin (type 1)
• ITP: เกล็ดเลือดต่ำเดี่ยว ๆ โดย smear ไม่พบสาเหตุอื่น; รักษาด้วย steroid, IVIG, anti-D และ thrombopoietin receptor agonist
• HIT: เกล็ดเลือดลดลง > 50% ภายใน 5–10 วันหลังได้ heparin แต่กลับเสี่ยง thrombosis ไม่ใช่เลือดออก; ใช้ 4T score; หยุด heparin และให้ argatroban หรือ fondaparinux
• Bernard-Soulier: ขาด GPIb, เกล็ดเลือดใหญ่; Glanzmann: ขาด GPIIb/IIIa, ไม่เกิด aggregation
• Vitamin K deficiency: factor II, VII, IX, X, protein C, S ลดลง; PT ยืดก่อนเพราะ factor VII ครึ่งชีวิตสั้นที่สุด

4. ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (Thrombosis) และการใช้ยากันเลือดแข็งตัว

ใช้ Virchow's triad คือ stasis, endothelial injury, hypercoagulability เป็นกรอบคิด ภาวะ thrombophilia ที่ควรจำ:

• Factor V Leiden: พบบ่อยที่สุดในชาวตะวันตก (activated protein C resistance)
• Antithrombin deficiency: heparin resistance
• Protein C/S deficiency: warfarin-induced skin necrosis เมื่อเริ่ม warfarin โดยไม่คร่อมด้วย heparin
• Antiphospholipid syndrome: ลิ่มเลือดหลอดเลือดดำ/แดง แท้งซ้ำ aPTT ยืดที่ ไม่แก้ไขด้วย mixing study พบ lupus anticoagulant, anticardiolipin, anti-β2GPI; รักษาด้วย warfarin (ไม่แนะนำ DOAC ในกลุ่ม triple positive)

ยาต้านการแข็งตัวและยาต้านฤทธิ์

5. มะเร็งเม็ดเลือด: จับคู่ลักษณะกับโรค

Leukemia

• AML: blast ≥ 20% (หรือพบ translocation เฉพาะ) พบ Auer rod; APL (M3) t(15;17) PML-RARA ร่วมกับ DIC รักษาด้วย ATRA และ arsenic trioxide ต้องเริ่มทันทีที่สงสัย
• ALL: พบบ่อยในเด็ก TdT บวก; t(12;21) พยากรณ์โรคดี; t(9;22) Philadelphia พยากรณ์โรคไม่ดี; ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องนึกถึงคือ CNS involvement และ tumor lysis syndrome
• CML: t(9;22) BCR-ABL1, ม้ามโต, WBC สูงมาก มี basophilia, LAP score ต่ำ; รักษาด้วย imatinib
• CLL: ผู้สูงอายุ lymphocytosis เล็ก พบ smudge cell; อาจเกิด warm AIHA
• Hairy cell leukemia: pancytopenia, ม้ามโต, bone marrow dry tap, TRAP บวก; รักษาด้วย cladribine

Lymphoma

• Hodgkin: Reed-Sternberg cell (CD15+, CD30+), ต่อมน้ำเหลืองโตแบบต่อเนื่อง, B symptoms, bimodal age distribution; รักษาด้วย ABVD
• Burkitt: t(8;14) c-myc, "starry sky", โตเร็วมาก
• Follicular: t(14;18) BCL2
• Mantle cell: t(11;14) cyclin D1 (CD5+)
• DLBCL: พบบ่อยที่สุดของ NHL; R-CHOP

Plasma cell disorder และ MPN

• Multiple myeloma: จำ CRAB (hyperCalcemia, Renal failure, Anemia, Bone lesion), M-spike, rouleaux formation, plasma cell ในไขกระดูก ≥ 10%, punched-out lytic lesion
• Waldenström: IgM, hyperviscosity syndrome
• Polycythemia vera: JAK2 V617F, EPO ต่ำ, คันหลังอาบน้ำ; รักษาด้วย phlebotomy ± hydroxyurea และ aspirin
• Essential thrombocythemia: เกล็ดเลือดสูง; Primary myelofibrosis: teardrop cell, dry tap, ม้ามโตมาก

6. การให้เลือดและภาวะแทรกซ้อน

หลักการ: restrictive transfusion โดยทั่วไปให้ pRBC เมื่อ Hb < 7 g/dL (< 8 ในผู้ป่วยโรคหัวใจ) ให้เกล็ดเลือดป้องกันเมื่อต่ำกว่า 10,000/µL ส่วน cryoprecipitate ใช้เมื่อ fibrinogen ต่ำ

7. เทคนิคทำข้อสอบ Hematology

1. ทุกข้อซีดเริ่มที่ MCV + retic: อย่ากระโดดไปที่การวินิจฉัยก่อนดูตัวเลข
2. ดู smear ให้เป็นภาษา: schistocyte = MAHA, spherocyte = HS/AIHA, target cell = thalassemia/liver disease, teardrop = myelofibrosis, Auer rod = AML, smudge cell = CLL, Heinz body = G6PD
3. จำ translocation เป็นชุด: 9;22 CML, 15;17 APL, 8;14 Burkitt, 14;18 follicular, 11;14 mantle
4. ถามเสมอว่า "ขั้นตอนต่อไป" คืออะไร: ข้อสอบมักถามการรักษาเร่งด่วน เช่น APL ให้ ATRA ทันที, TTP ให้ plasma exchange, HIT หยุด heparin
5. ทำซ้ำด้วยโจทย์จริง: การทำโจทย์ที่เน้นการแปลผล lab ช่วยให้แพตเทิร์นเหล่านี้ฝังหัว

สรุปและแนวทางทบทวน

Hematology ไม่ใช่วิชาท่องจำล้วน ๆ แต่เป็นวิชาที่ใช้ลำดับขั้นการวินิจฉัย: CBC → MCV → retic → smear → confirmatory test และสำหรับระบบแข็งตัวเลือดให้ใช้ PT/aPTT/platelet เป็นแผนที่ หากคุณวางกรอบเหล่านี้ได้ โจทย์ส่วนใหญ่จะไม่ซับซ้อนอีกต่อไป

หลังอ่านบทความนี้ ลองฝึกทำโจทย์ด้วยตัวเองที่ ระบบฝึกทำโจทย์ของหมอรู้ เพื่อทดสอบว่าจำแพตเทิร์นได้จริงหรือไม่ หากต้องการจำลองบรรยากาศการสอบ สามารถดู ชุดข้อสอบจำลอง และฝึกคิดเป็นระบบจากเคสผู้ป่วยจริงด้วย Long Case ส่วนใครที่ต้องการเข้าถึงเนื้อหาครบทุกวิชา ดูแพ็กเกจได้ที่หน้า ราคา

หมายเหตุ: เนื้อหานี้จัดทำเพื่อการเตรียมสอบ ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยรายบุคคล แนวทางการรักษาอาจเปลี่ยนแปลงตาม guideline ล่าสุด