ทำไม Orthopedics ถึงออกสอบบ่อย?
Orthopedics หรือออร์โธปิดิกส์ เป็นหนึ่งในสาขาที่ออกสอบแพทย์บ่อยและหลากหลายที่สุด ตั้งแต่กระดูกหักแบบต่างๆ ข้อเคลื่อน การบาดเจ็บของเอ็นและกล้ามเนื้อ ไปจนถึงเนื้องอกกระดูกและโรคเมตาบอลิกของกระดูก ปัญหาหลักของนักศึกษาแพทย์คือ จำชื่อกระดูกหักสับสน แยก mechanism of injury ไม่ออก และไม่รู้ว่า physical examination sign ไหนใช้กับโรคอะไร
บทความนี้จะรวบรวมเทคนิคจำแบบ evidence-based พร้อม mnemonic และตารางเปรียบเทียบ เพื่อให้คุณทำข้อสอบ Orthopedics ได้อย่างมั่นใจ หากต้องการฝึกทำโจทย์จริงหลังอ่านบทความนี้ แนะนำให้ไปที่ ระบบฝึกทำข้อสอบ ของหมอรู้ได้เลย
ส่วนที่ 1: กระดูกหัก (Fractures) — จำให้ครบทุก Pattern
กระดูกหักที่ออกสอบบ่อยมักมาพร้อม mechanism of injury และ ภาพ X-ray โดยมีหลักจำดังนี้
1.1 Fractures of the Upper Extremity
| ชื่อกระดูกหัก | Mechanism | Nerve at Risk | Key Sign |
|---|---|---|---|
| Colles' fracture | FOOSH (fall on outstretched hand) | Median nerve | Dinner fork deformity |
| Smith's fracture | Fall on flexed wrist | Median nerve | Garden spade deformity |
| Scaphoid fracture | FOOSH | AVN risk (proximal) | Anatomical snuffbox tenderness |
| Monteggia fracture | Forced pronation | Radial nerve (PIN) | Ulna fx + radial head dislocation |
| Galeazzi fracture | Fall on hand | Ulnar nerve | Radius fx + DRUJ dislocation |
| Clavicle fracture | Direct blow / FOOSH | Brachial plexus | Middle 1/3 most common |
Mnemonic "MoGa": Monteggia = More proximal (ulna + radial head); Galeazzi = Gap at wrist (radius + DRUJ) จำไว้ว่า Monteggia อยู่ต้นแขน Galeazzi อยู่ปลายแขน
1.2 Fractures of the Lower Extremity
| ชื่อกระดูกหัก | Mechanism | Complication สำคัญ |
|---|---|---|
| Femoral neck fracture | Low energy fall (elderly) / High energy (young) | AVN of femoral head, Non-union |
| Intertrochanteric fracture | Low energy fall (elderly) | Blood loss สูง (extracapsular) |
| Tibial plateau fracture | Valgus stress + axial load | Vascular injury, compartment syndrome |
| Pott's fracture | Eversion ankle injury | Lateral malleolus ± medial structure |
| Lisfranc fracture | Axial load on plantarflexed foot | Missed diagnosis → chronic pain |
| Calcaneal fracture | Fall from height (axial load) | Bohler's angle <20°, bilateral, spinal fx |
จำ Femoral neck vs Intertrochanteric: ใช้ "FAINT" — Femoral neck = Intracapsular = AVN risk = Non-union = Treat by replacement (elderly); Intertrochanteric = Extracapsular = ไม่ค่อย AVN = DHS ได้
ส่วนที่ 2: ข้อเคลื่อน (Dislocations) — จำ Direction ให้แม่น
2.1 Shoulder Dislocation
- Anterior dislocation (95%): External rotation + abduction force → subcoracoid position → เสี่ยง Axillary nerve injury → ตรวจ sensation lateral deltoid
- Posterior dislocation (rare แต่ออกสอบบ่อย!): Seizure / Electric shock / Internal rotation force → "Lightbulb sign" บน AP X-ray
- Mnemonic "TUBS vs AMBRI":
- TUBS = Traumatic, Unilateral, Bankart lesion, Surgery
- AMBRI = Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsule shift
2.2 Hip Dislocation
- Posterior (90%): Dashboard injury (knee hits dashboard) → leg = flexed, adducted, internally rotated → เสี่ยง Sciatic nerve injury
- Anterior (10%): Forced abduction → leg = extended, abducted, externally rotated → เสี่ยง Femoral nerve/vessel injury
จำง่ายๆ: "ถูกกระแทกแล้วชิดใน" = Posterior; "ขากางออก" = Anterior
ส่วนที่ 3: Soft Tissue Injuries — เอ็นและกล้ามเนื้อ
3.1 Knee Ligament Injuries
| Structure | Test | Mechanism |
|---|---|---|
| ACL | Lachman test (most sensitive), Anterior drawer | Non-contact pivot, valgus + rotation |
| PCL | Posterior drawer, Posterior sag sign | Dashboard injury, fall on flexed knee |
| MCL | Valgus stress test at 30° | Valgus force |
| LCL | Varus stress test at 30° | Varus force |
| Meniscus | McMurray, Thessaly test | Twisting on weight-bearing knee |
Unhappy Triad (O'Donoghue): ACL + MCL + Medial meniscus — เกิดจาก valgus + external rotation force เช่น นักฟุตบอลถูกกระแทกด้านนอก
3.2 Rotator Cuff Tears
- Supraspinatus (most common): Painful arc 60–120°, Drop arm test positive
- Infraspinatus/Teres minor: Weakness external rotation — Hornblower sign
- Subscapularis: Gerber lift-off test, Bear hug test
- จำ "SITS": Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor, Subscapularis
ส่วนที่ 4: Bone Tumors — จำอายุ + ตำแหน่ง + X-ray Pattern
โจทย์ Bone tumor มักให้อายุผู้ป่วย ตำแหน่งกระดูก และ X-ray findings เป็น clue สำคัญที่สุด
| Tumor | อายุ | ตำแหน่ง | X-ray Hallmark | Benign/Malignant |
|---|---|---|---|---|
| Osteochondroma | <20 ปี | Metaphysis long bone | Bony outgrowth, cartilage cap | Benign (most common) |
| Giant Cell Tumor | 20–40 ปี | Epiphysis (distal femur) | Soap bubble, no sclerosis | Locally aggressive |
| Osteosarcoma | 10–20 ปี | Metaphysis (distal femur) | Sunburst pattern, Codman triangle | Malignant |
| Ewing Sarcoma | 5–15 ปี | Diaphysis (pelvis, femur) | Onion skin periosteal reaction | Malignant |
| Chondrosarcoma | >40 ปี | Pelvis, proximal femur | Popcorn calcification | Malignant |
| Multiple Myeloma | >50 ปี | Axial skeleton | Punched-out lytic lesions | Malignant (plasma cell) |
Mnemonic อายุ + ตำแหน่ง: "เด็กเล็ก Ewing ไขกระดูก, วัยรุ่น Osteo ปลายกระดูก, ผู้ใหญ่ GCT ต้นข้อ, คนแก่ Chondro/Myeloma กลางลำตัว"
ส่วนที่ 5: Metabolic Bone Disease — จำค่า Lab ให้แม่น
5.1 เปรียบเทียบ Osteoporosis, Osteomalacia, Paget's Disease, Hyperparathyroidism
| โรค | Ca | PO4 | ALP | PTH | Key Feature |
|---|---|---|---|---|---|
| Osteoporosis | N | N | N | N | Low bone mass, normal labs |
| Osteomalacia (Vit D def.) | ↓ | ↓ | ↑ | ↑ (2°) | Looser zones, bone pain |
| Paget's Disease | N | N | ↑↑↑ | N | Hat size increase, hearing loss |
| Primary HPT | ↑ | ↓ | ↑ | ↑ | Bones, Stones, Groans, Moans |
จุดสำคัญของ Paget's Disease: ALP สูงมากแต่ Calcium และ Phosphate ปกติ — ถ้าผู้ป่วยนอนนิ่งนานจะเกิด hypercalcemia ได้ และเสี่ยง Osteosarcoma transformation (1% ของผู้ป่วย)
ส่วนที่ 6: Pediatric Orthopedics — โรคที่พลาดไม่ได้
- DDH (Developmental Dysplasia of the Hip): Barlow test (dislocate) + Ortolani test (relocate) — ใช้ในทารก; อาการในเด็กโต: leg length discrepancy, Trendelenburg sign
- Perthes Disease (LCPD): AVN of femoral head ในเด็กชาย 4–8 ปี → ปวดสะโพก/เข่า, Frog-leg position X-ray แสดง sclerosis + fragmentation
- SCFE (Slipped Capital Femoral Epiphysis): เด็กอ้วนวัยรุ่น (10–16 ปี), ปวดสะโพก/เข่า → X-ray: "ice cream falling off cone", ต้อง pin in situ ฉุกเฉิน
- Osgood-Schlatter Disease: เด็กวัยรุ่น active → ปวด tibial tuberosity → soft tissue swelling, จุดกดเจ็บ → conservative treatment
- Club foot (CTEV): Congenital Talipes Equinovarus → Cavus, Adductus, Varus, Equinus ("CAVE") → รักษาด้วย Ponseti method
ส่วนที่ 7: Compartment Syndrome — Emergency ที่ต้องจำ
Compartment syndrome เป็น orthopedic emergency ที่ถ้าพลาดจะมีผล medicolegal ข้อสอบมักถามว่า "อาการใดบ่งชี้ compartment syndrome มากที่สุด?"
6 P's of Compartment Syndrome:
- Pain — ปวดมากกว่าที่ควร โดยเฉพาะ pain with passive stretch (most sensitive)
- Pressure — compartment pressure สูง (>30 mmHg หรือ delta pressure <30 mmHg)
- Paresthesia — ชาในบริเวณที่ nerve วิ่งผ่าน
- Paralysis — อ่อนแรง (late sign)
- Pallor — ซีด (late sign)
- Pulselessness — ชีพจรหาย (late/very late sign)
การรักษา: Emergent fasciotomy — ห้ามรอ pulse หายก่อน! Fasciotomy ทำทันทีที่ compartment pressure >30 mmHg หรือ delta P <30 mmHg
เทคนิคสรุปสำหรับวันก่อนสอบ
ก่อนวันสอบ 1–2 วัน ให้ทบทวนด้วย framework ง่ายๆ นี้:
- ✅ Fracture: จำ mechanism → nerve at risk → complication
- ✅ Dislocation: จำ direction → neurovascular risk → position of limb
- ✅ Tumor: จำ อายุ + ตำแหน่ง + X-ray → benign/malignant
- ✅ Metabolic: จำตาราง Ca/PO4/ALP/PTH
- ✅ Pediatric: จำ age group + ชื่อ test
- ✅ Emergency: Compartment syndrome → fasciotomy ทันที
อยากทดสอบว่าจำได้แค่ไหน? ลองไปทำ ข้อสอบจำลอง Orthopedics บนหมอรู้ได้เลย มีข้อสอบครอบคลุมทุก topic ที่กล่าวมาข้างต้น พร้อม solution อธิบายละเอียดทุกข้อ
หรือถ้าอยากฝึก long case แบบสมบูรณ์ ดูได้ที่ ระบบ Long Case ที่มีเคสจริงให้วิเคราะห์ทีละขั้นตอน ตั้งแต่ history taking จนถึง management
สรุป
Orthopedics ดูซับซ้อนในตอนแรก แต่ถ้าจัดระบบได้ถูกต้อง — แยกหมวด fracture/dislocation/tumor/metabolic/pediatric/emergency — จะพบว่ามีรูปแบบที่ซ้ำกันและสามารถจำได้อย่างมีระบบ ใช้ mnemonic และตารางเปรียบเทียบที่รวบรวมไว้ในบทความนี้ฝึกซ้ำๆ รับรองว่าข้อสอบ Orthopedics ไม่ใช่อุปสรรคอีกต่อไป โชคดีกับการสอบนะครับ/ค่ะ! 💪