Nephrology เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์จำนวนมากรู้สึกว่า "ยาก" เพราะเต็มไปด้วยตัวเลข สูตรคำนวณ และโรคที่ชื่อคล้ายกันไปหมด ทั้ง nephritic, nephrotic, RTA, SIADH แต่ถ้าดูข้อสอบแพทย์ย้อนหลังจะพบว่าโจทย์ส่วนใหญ่วนอยู่ในไม่กี่กรอบความคิด คือ AKI, กลุ่มอาการทางไตเสีย (glomerular syndromes), CKD, เกลือแร่ และ acid-base บทความนี้จะรวมกรอบเหล่านั้นให้ท่องจำและนำไปใช้วิเคราะห์โจทย์ได้จริง
1. กรอบคิด AKI: Prerenal – Intrinsic – Postrenal
เมื่อโจทย์ให้ creatinine เพิ่มขึ้นเฉียบพลัน (KDIGO: เพิ่ม ≥0.3 mg/dL ใน 48 ชั่วโมง หรือ ≥1.5 เท่าของ baseline ใน 7 วัน หรือปัสสาวะ <0.5 mL/kg/h นาน ≥6 ชั่วโมง) ให้ถามตัวเองเป็นลำดับว่า สาเหตุอยู่ "ก่อนไต ในไต หรือหลังไต"
- Prerenal: เลือดไปเลี้ยงไตลดลง เช่น อาเจียน ท้องเสีย เลือดออก หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง (hepatorenal) ยา NSAIDs, ACEi/ARB
- Intrinsic: ATN, AIN, GN, โรคของหลอดเลือดไต
- Postrenal: การอุดกั้น เช่น BPH, นิ่วสองข้าง, เนื้องอก ตรวจด้วย ultrasound จะเห็น hydronephrosis
ตารางแยก Prerenal กับ ATN
| ค่า | Prerenal | ATN |
|---|---|---|
| BUN/Cr ratio | >20 | ~10–15 |
| FeNa | <1% | >2% |
| Urine Na | <20 mEq/L | >40 mEq/L |
| Urine osmolality | >500 mOsm/kg | ~300 (isosthenuria) |
| Urine sediment | Hyaline cast | Muddy brown granular cast, renal tubular epithelial cast |
จุดหลอกในข้อสอบ: ผู้ป่วยที่ได้ยาขับปัสสาวะ FeNa จะไม่น่าเชื่อถือ ให้ใช้ FeUrea <35% แทนเพื่อบ่งชี้ prerenal นอกจากนี้ contrast nephropathy มักให้ FeNa ต่ำได้ และ creatinine จะขึ้นสูงสุดประมาณ 3–5 วันหลังได้สารทึบรังสี
Casts ที่ต้องจำ
- RBC cast → glomerulonephritis (nephritic)
- WBC cast → pyelonephritis หรือ AIN (อาจมี eosinophiluria)
- Muddy brown cast → ATN
- Fatty cast / oval fat body (Maltese cross) → nephrotic syndrome
- Waxy cast → CKD ระยะยาว
- Hyaline cast → ปกติ หรือ prerenal
2. Nephritic vs Nephrotic: แยกให้ขาดด้วย 3 ข้อ
| หัวข้อ | Nephritic | Nephrotic |
|---|---|---|
| อาการเด่น | ปัสสาวะสีโคล่า, ความดันสูง, บวมเล็กน้อย, oliguria | บวมมาก (anasarca), ปัสสาวะเป็นฟอง |
| Proteinuria | น้อยถึงปานกลาง (<3.5 g/day) | >3.5 g/day (เด็ก >40 mg/m²/h) |
| Sediment | RBC, dysmorphic RBC, RBC cast | Lipiduria, fatty cast |
| Lab อื่น | Cr เพิ่ม | Albumin <3 g/dL, hyperlipidemia |
ภาวะแทรกซ้อนของ nephrotic ที่ออกสอบบ่อย: thrombosis (สูญเสีย antithrombin III ผ่านปัสสาวะ โดยเฉพาะ membranous → renal vein thrombosis), ติดเชื้อ (spontaneous bacterial peritonitis จาก Streptococcus pneumoniae ในเด็ก) และ hyperlipidemia
กลุ่ม Nephrotic: จำตามอายุและ pattern
- Minimal change disease (MCD): สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก, ตอบสนองต่อ steroid ดี, light microscopy ปกติ, EM เห็น foot process effacement, สัมพันธ์กับ Hodgkin lymphoma และ NSAIDs ในผู้ใหญ่
- FSGS: พบบ่อยในผู้ใหญ่ผิวสี, HIV, heroin, obesity, ตอบสนอง steroid น้อยกว่า MCD
- Membranous nephropathy: สาเหตุบ่อยในผู้ใหญ่, anti-PLA2R antibody, "spike and dome", สัมพันธ์กับ HBV, malignancy, SLE class V, ยา (gold, penicillamine, NSAIDs)
- Diabetic nephropathy: Kimmelstiel-Wilson nodule, เริ่มจาก microalbuminuria
- Amyloidosis: Congo red ให้ apple-green birefringence ใต้ polarized light
กลุ่ม Nephritic: จำด้วย complement
เทคนิคที่ใช้ได้ผลที่สุดคือแบ่งตาม C3
- C3 ต่ำ: PSGN, lupus nephritis, MPGN, endocarditis-associated GN, cryoglobulinemia
- C3 ปกติ: IgA nephropathy, HSP, anti-GBM, ANCA-associated (pauci-immune), Alport
| โรค | คีย์เวิร์ด |
|---|---|
| PSGN | หลังคออักเสบ 1–3 สัปดาห์ (ผิวหนัง 3–6 สัปดาห์), C3 ต่ำ, subepithelial hump, ASO สูง, หายเองส่วนใหญ่ในเด็ก |
| IgA nephropathy (Berger) | ปัสสาวะเลือดหลังติดเชื้อทางเดินหายใจ 1–3 วัน (synpharyngitic), C3 ปกติ, IgA mesangial deposit |
| Anti-GBM (Goodpasture) | ปอดเลือดออก + RPGN, linear IF, type IV collagen α3, สูบบุหรี่เป็นปัจจัยกระตุ้น |
| Alport | X-linked (COL4A5), หูหนวก, ตาผิดปกติ (anterior lenticonus), basket-weave GBM |
| ANCA vasculitis | c-ANCA/PR3 = GPA (sinus, ปอด, ไต), p-ANCA/MPO = MPA และ EGPA (หอบ, eosinophilia), granular ไม่พบ immune complex |
| MPGN | "tram-track", ต้องหา HBV/HCV/cryoglobulin |
Rapidly progressive GN (RPGN) คือ crescentic GN ที่ creatinine เพิ่มเร็วภายในวันถึงสัปดาห์ ต้องรีบตรวจ anti-GBM, ANCA, ANA, complement และพิจารณา biopsy พร้อมให้ pulse methylprednisolone ตามสาเหตุ (anti-GBM เพิ่ม plasmapheresis)
3. CKD: จัดระยะ ป้องกัน และรับมือภาวะแทรกซ้อน
CKD คือความผิดปกติของโครงสร้างหรือหน้าที่ไตนานเกิน 3 เดือน การจัดระยะตาม KDIGO ใช้ทั้ง GFR และ albuminuria
- G1 ≥90, G2 60–89, G3a 45–59, G3b 30–44, G4 15–29, G5 <15 mL/min/1.73 m²
- A1 <30, A2 30–300, A3 >300 mg/g creatinine (UACR)
การชะลอ CKD ที่มีหลักฐานรองรับ: ควบคุมความดัน (ACEi/ARB เมื่อมี albuminuria), SGLT2 inhibitor (ลดการดำเนินโรคแม้ไม่เป็นเบาหวาน), ควบคุมน้ำตาล, เลิกบุหรี่ และหลีกเลี่ยง nephrotoxin
ภาวะแทรกซ้อน CKD
- Anemia: ขาด erythropoietin → ให้ ESA หลังแก้ภาวะขาดธาตุเหล็ก
- CKD-MBD: phosphate สูง, Ca ต่ำ, 1,25-(OH)₂D ต่ำ → secondary hyperparathyroidism → ให้ phosphate binder, vitamin D analog
- Metabolic acidosis: ให้ sodium bicarbonate เมื่อ HCO₃ ต่ำเรื้อรัง
- Hyperkalemia, volume overload, uremic complications
ข้อบ่งชี้ฟอกไตฉุกเฉิน: AEIOU
- Acidosis รุนแรงที่ไม่ตอบสนองการรักษา
- Electrolyte (hyperkalemia ดื้อต่อการรักษา)
- Intoxication (เช่น methanol, ethylene glycol, lithium, salicylate)
- Overload ของน้ำที่ไม่ตอบสนองยาขับปัสสาวะ
- Uremia (pericarditis, encephalopathy, bleeding)
4. เกลือแร่: โซเดียมและโพแทสเซียม
Hyponatremia: 3 ขั้นตอนวิเคราะห์
- ดู serum osmolality: ต่ำจริง (hypotonic) หรือไม่ (pseudohyponatremia จากไขมัน/โปรตีน, hypertonic จากน้ำตาลสูง)
- ดู urine osmolality: <100 → primary polydipsia, beer potomania, tea and toast
- ประเมิน volume status และ urine Na
| Volume | ตัวอย่าง | Urine Na |
|---|---|---|
| Hypovolemic | อาเจียน ท้องเสีย (ต่ำ); ขับปัสสาวะ, adrenal insufficiency, cerebral salt wasting (สูง) | <20 / >30 |
| Euvolemic | SIADH, hypothyroid, adrenal insufficiency | >30 |
| Hypervolemic | หัวใจล้มเหลว, ตับแข็ง, nephrotic, CKD | <20 (CKD สูง) |
SIADH: euvolemic, urine osm >100, urine Na >30 พบใน small cell lung cancer, ยา (SSRIs, carbamazepine), โรคทางสมอง ปอดอักเสบ การรักษาคือจำกัดน้ำ, เกลือ/urea, หรือ tolvaptan ในบางราย
กฎทองการแก้ Na: ถ้ามีอาการรุนแรง (ชัก, หมดสติ) ให้ 3% NaCl bolus 100–150 mL และตรวจ Na ซ้ำ แต่ไม่ให้ Na เพิ่มเกิน 8–10 mEq/L ใน 24 ชั่วโมง (ผู้มีความเสี่ยงสูงควรไม่เกิน 8) เพื่อป้องกัน osmotic demyelination syndrome (dysarthria, dysphagia, quadriparesis, locked-in) หากแก้เร็วเกินสามารถให้ D5W หรือ desmopressin เพื่อดึงกลับ
Hypernatremia
เกือบทั้งหมดคือการเสียน้ำอิสระ แยกด้วย urine osm: ถ้า <300 ให้นึกถึง diabetes insipidus (central ตอบสนองต่อ desmopressin, nephrogenic ไม่ตอบสนอง เช่น lithium, hypercalcemia) การแก้ไขให้ช้า ไม่เกิน 10–12 mEq/L ต่อวัน เพราะเสี่ยง cerebral edema
Hyperkalemia: ลำดับการรักษาที่ต้องจำ
ECG เปลี่ยนตามลำดับ: peaked T → PR ยาว/P flat → QRS กว้าง → sine wave
- ป้องกันหัวใจ: calcium gluconate IV (ออกฤทธิ์เร็ว แต่ไม่ลด K)
- ดัน K เข้าเซลล์: regular insulin + glucose, salbutamol nebulizer, sodium bicarbonate (เมื่อมี acidosis)
- เอา K ออกจากร่างกาย: furosemide, K binder (patiromer, sodium zirconium cyclosilicate), hemodialysis
อย่าลืมตรวจหา pseudohyperkalemia (hemolysis) และหยุดยาที่เพิ่ม K เช่น ACEi, ARB, spironolactone, trimethoprim, heparin
Hypokalemia
แยกด้วย urine K และ acid-base: ถ้า urine K สูงร่วมกับ HCO₃ สูงและ BP สูง นึกถึง hyperaldosteronism; ถ้า BP ปกติ ให้นึกถึง Bartter (เหมือนใช้ loop diuretic) และ Gitelman (เหมือนใช้ thiazide, Mg ต่ำ, Ca ปัสสาวะต่ำ) ก่อนแก้ K ต้องแก้ Mg ด้วยเสมอ
5. Acid-Base: ทำตามขั้นตอน ไม่ต้องกลัว
- ดู pH → acidemia หรือ alkalemia
- ดู pCO₂ และ HCO₃ → primary disorder คืออะไร
- คำนวณ compensation
- คำนวณ anion gap (AG = Na − Cl − HCO₃, ปกติ 8–12)
- ถ้า AG สูง ให้คำนวณ delta ratio เพื่อหาความผิดปกติร่วม
Winter's formula สำหรับ metabolic acidosis: expected pCO₂ = (1.5 × HCO₃) + 8 ± 2 ถ้า pCO₂ จริงสูงกว่า แสดงว่ามี respiratory acidosis ร่วมด้วย ถ้าต่ำกว่า แสดงว่ามี respiratory alkalosis ร่วมด้วย
High AG acidosis: MUDPILES — Methanol, Uremia, DKA/ketoacidosis, Propylene glycol, Isoniazid/Iron, Lactic acidosis, Ethylene glycol, Salicylate
Normal AG (hyperchloremic) acidosis: HARDASS — Hyperalimentation, Acetazolamide, RTA, Diarrhea, Addison, Spironolactone, Saline (ปริมาณมาก) โดยแยกด้วย urine anion gap: บวก (ไตขับ NH₄⁺ ได้ไม่ดี → RTA) ลบ (สูญเสียจากทางเดินอาหาร เช่น ท้องเสีย)
ตารางแยก RTA
| ชนิด | กลไก | K | จุดเด่น |
|---|---|---|---|
| Type 1 (distal) | H⁺ secretion บกพร่อง | ต่ำ | Urine pH >5.5, นิ่วแคลเซียมฟอสเฟต, nephrocalcinosis, สัมพันธ์ Sjögren, amphotericin B |
| Type 2 (proximal) | HCO₃ reabsorption บกพร่อง | ต่ำ | Fanconi syndrome (glucosuria, phosphaturia, aminoaciduria), multiple myeloma, tenofovir, acetazolamide |
| Type 4 (hypoaldosteronism) | Aldosterone ต่ำหรือดื้อ | สูง | เบาหวานที่มีโรคไต, ACEi, spironolactone, urine pH <5.5 |
Metabolic alkalosis: แยกด้วย urine Cl — ถ้า <20 (chloride-responsive) เช่น อาเจียน, NG suction, ขับปัสสาวะในอดีต ตอบสนองต่อ saline; ถ้า >20 (chloride-resistant) ให้ดูความดันโลหิต: สูง = hyperaldosteronism, Cushing; ปกติ = Bartter/Gitelman
6. กับดักที่พบบ่อยในข้อสอบ Nephrology
- Creatinine ยังปกติ ≠ ไตปกติ — ในผู้สูงอายุหรือกล้ามเนื้อน้อย ต้องใช้ eGFR
- การให้ NSAIDs + ACEi + diuretic ("triple whammy") ทำให้เกิด AKI ได้ง่าย
- Hepatorenal syndrome รักษาด้วย albumin + terlipressin (หรือ norepinephrine) ไม่ใช่การให้น้ำเกลืออย่างเดียว
- Hypercalcemia ทำให้เกิด nephrogenic DI และ AKI จาก volume depletion
- Rhabdomyolysis: CK สูง, ปัสสาวะ dipstick ให้ผล blood บวกแต่ไม่พบ RBC, ให้ IV fluid ปริมาณมาก
- เด็กที่เป็น nephrotic ครั้งแรก ไม่ต้อง biopsy ก่อน ให้ prednisolone ได้เลยหากอายุ 1–10 ปีและไม่มีลักษณะผิดปกติ
- Hemolytic uremic syndrome: ท้องเสียเป็นเลือดจาก E. coli O157:H7 + hemolytic anemia + thrombocytopenia + AKI ห้ามใช้ยาปฏิชีวนะและยาหยุดถ่าย
7. วางแผนทบทวน Nephrology ให้ได้คะแนน
แนะนำให้ใช้ลำดับนี้: (1) ท่อง 4 กรอบหลัก คือ AKI, nephritic/nephrotic, เกลือแร่ และ acid-base (2) ทำ flowchart ด้วยมือของตัวเอง (3) ฝึกโจทย์แบบเคสสั้น ๆ ที่ต้องแปลผล lab และ ABG ทุกวัน เพราะ Nephrology ต้องการการฝึกคำนวณมากกว่าการอ่านซ้ำ
หากต้องการฝึกโจทย์จริง ลองทำข้อสอบหมวดไตและสมดุลกรด-ด่างที่ ระบบฝึกทำโจทย์ของหมอรู้ แล้วดูเฉลยละเอียดเพื่อเก็บจุดที่พลาดซ้ำ ๆ จากนั้นลองจับเวลาทำชุดข้อสอบเต็มที่ หน้าข้อสอบ เพื่อประเมินความพร้อม และฝึกเรียบเรียงความคิดแบบแพทย์จริงด้วยเคสยาวที่ Long Case เช่น เคส AKI บนพื้นฐาน CKD ที่ต้องวิเคราะห์ทั้งสาเหตุ เกลือแร่ และแผนการรักษา สำหรับใครที่อยากปลดล็อกฟีเจอร์ทั้งหมด สามารถดูแพ็กเกจได้ที่ หน้าราคา
สรุป
Nephrology จะง่ายขึ้นมากเมื่อเห็นว่าทุกอย่างเชื่อมกันด้วยตรรกะ: AKI ใช้ prerenal/intrinsic/postrenal, GN ใช้ nephritic vs nephrotic แล้วแบ่งต่อด้วย C3, เกลือแร่ใช้ osmolality และ volume status, acid-base ใช้ขั้นตอนห้าข้อกับ anion gap จำกรอบเหล่านี้ให้ได้ แล้วฝึกโจทย์ให้พอ คุณจะพบว่าข้อสอบไตที่เคยน่ากลัวกลายเป็นข้อที่ทำคะแนนได้แน่นอน ขอให้โชคดีกับการสอบ!