เทคนิคจำ Neurology ให้แม่น — แยกโรคระบบประสาทได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

Neurology เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนบอกว่า "ยากที่สุด" เพราะต้องเชื่อมทั้งกายวิภาค สรีรวิทยา และการตรวจร่างกายเข้าด้วยกัน แต่ข้อสอบแพทย์ส่วนใหญ่ไม่ได้ถามอะไรที่ลึกเกินจินตนาการ ข้อสอบมักวนอยู่กับรูปแบบเดิม ๆ คือ บอกตำแหน่งรอยโรค วินิจฉัยโรคจากอาการเด่น และ เลือกการรักษาขั้นแรก บทความนี้จะสรุปกรอบคิดและตารางที่ใช้แยกโรคได้จริง เพื่อให้คุณเห็นภาพรวมก่อนเข้าห้องสอบ

1. หลักใหญ่: ตอบให้ได้ก่อนว่า "รอยโรคอยู่ตรงไหน"

ก่อนจะนึกชื่อโรค ให้ถามตัวเองสองข้อเสมอ คือ (1) รอยโรคอยู่ระดับใด (สมอง ก้านสมอง ไขสันหลัง ราก เส้นประสาท รอยต่อประสาทกับกล้ามเนื้อ หรือกล้ามเนื้อ) และ (2) กระบวนการเกิดโรคเป็นแบบใด (หลอดเลือด อักเสบ ติดเชื้อ เสื่อม เนื้องอก เมตาบอลิก) เวลาการดำเนินโรคช่วยได้มาก เช่น เกิดทันทีทันใดนึกถึงหลอดเลือด เป็นวันถึงสัปดาห์นึกถึงการอักเสบหรือติดเชื้อ เป็นเดือนถึงปีนึกถึงเนื้องอกหรือโรคเสื่อม

UMN vs LMN — ตารางที่ต้องจำให้ขึ้นใจ

จุดที่ข้อสอบชอบหลอก: ระยะเฉียบพลันของรอยโรค UMN (เช่น spinal shock หรือ stroke ช่วงแรก) อาจเป็นอ่อนแรงแบบ flaccid และ reflex ลดลงก่อน แล้วค่อยเปลี่ยนเป็น spastic ภายหลัง อย่าด่วนสรุปว่าเป็น LMN

2. Spinal cord syndromes — จำจากเส้นทางของ tract

กุญแจคือจำว่า corticospinal tract ไขว้ที่ medulla, dorsal column ไขว้ที่ medulla, ส่วน spinothalamic tract ไขว้ที่ระดับไขสันหลังเกือบทันที (ภายใน 1–2 segment)

• Brown-Séquard (hemisection): อ่อนแรงและเสีย vibration/proprioception ข้างเดียวกับรอยโรค แต่เสีย pain/temperature ข้างตรงข้าม ตั้งแต่ต่ำกว่ารอยโรคลงไป 1–2 ระดับ
• Anterior cord syndrome: อ่อนแรงและเสีย pain/temperature ใต้รอยโรคทั้งสองข้าง แต่ vibration/proprioception ยังดี สัมพันธ์กับการอุดตันของ anterior spinal artery (เช่น หลัง aortic surgery)
• Central cord syndrome: แขนอ่อนแรงมากกว่าขา เสีย pain/temperature แบบ "เสื้อคลุม" พบบ่อยในผู้สูงอายุที่คอแอ่นเกินจากอุบัติเหตุ และใน syringomyelia
• Posterior cord / subacute combined degeneration: เสีย vibration/proprioception และมี UMN sign จากการขาดวิตามิน B12

Conus medullaris vs Cauda equina

Cauda equina syndrome เป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมประสาท ต้องทำ MRI ด่วนและผ่าตัดลดการกดทับโดยเร็ว

3. Stroke — จำ territory และขั้นตอนการรักษา

Lacunar syndromes ที่ควรจำ: pure motor (internal capsule), pure sensory (thalamus), ataxic hemiparesis, dysarthria-clumsy hand

การรักษา ischemic stroke ที่ออกสอบบ่อย

1. ตรวจน้ำตาลปลายนิ้วทันที เพราะ hypoglycemia เลียนแบบ stroke ได้
2. ทำ non-contrast CT brain เพื่อแยก hemorrhage ก่อนให้ยาใด ๆ
3. ถ้าอยู่ใน window (โดยทั่วไป ภายใน 4.5 ชั่วโมงจากเวลาที่ปกติครั้งสุดท้าย) และไม่มีข้อห้าม ให้ IV alteplase โดยความดันต้อง ≤185/110 mmHg ก่อนให้ยา
4. ถ้ามี large vessel occlusion พิจารณา mechanical thrombectomy ซึ่งในผู้ป่วยบางรายที่คัดเลือกด้วยภาพสามารถทำได้ถึง 24 ชั่วโมง
5. ถ้าไม่ได้ thrombolysis ให้ aspirin ภายใน 24–48 ชั่วโมง และเลื่อนยาต้านเกล็ดเลือดออกไป 24 ชั่วโมงหลังให้ alteplase

การป้องกันทุติยภูมิ: Atrial fibrillation ใช้ anticoagulant (เช่น DOAC), carotid stenosis ที่มีอาการและตีบมากพิจารณา carotid endarterectomy

4. อาการปวดศีรษะ — red flag สำคัญกว่าชื่อโรค

SAH: ปวดศีรษะรุนแรงที่สุดในชีวิตแบบ thunderclap ให้ทำ CT brain ก่อน หากภายใน 6 ชั่วโมงและ CT ปกติ ความไวสูงมาก ถ้าเลยเวลาหรือสงสัยสูงให้ทำ LP ดู xanthochromia ยาที่ใช้ลด vasospasm คือ nimodipine

5. ชักและ status epilepticus

เลือกยากันชักตามชนิด

• Focal seizure: carbamazepine, lamotrigine, levetiracetam
• Absence: ethosuximide (ถ้ามีแค่ absence), valproate (ถ้ามี generalized tonic-clonic ร่วมด้วย)
• Juvenile myoclonic epilepsy: valproate เป็นยาที่ได้ผลดี แต่ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ต้องระวังเรื่อง teratogenicity ให้พิจารณา levetiracetam หรือ lamotrigine
• Carbamazepine อาจทำให้ absence และ myoclonic แย่ลง และต้องระวัง SJS/TEN ในผู้ที่มี HLA-B*1502

Status epilepticus

1. ABC และตรวจน้ำตาล
2. Benzodiazepine เป็นยาขั้นแรก (IV lorazepam หรือ diazepam; ถ้าไม่มีเส้นเลือดให้ IM midazolam)
3. ขั้นที่สอง: levetiracetam, valproate หรือ phenytoin/fosphenytoin
4. ถ้ายังชัก ให้ถือเป็น refractory ต้องย้าย ICU และใช้ anesthetic agent

อย่าลืมให้ thiamine ในผู้ที่สงสัยติดสุรา และหาสาเหตุ เช่น ยาไม่พอ ภาวะโซเดียมต่ำ ติดเชื้อ หรือเนื้องอก

6. โรคเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ — แยกด้วยรูปแบบอาการ

เคล็ดลับ: MG มักแย่ลงหลังออกแรง ส่วน LEMS ดีขึ้นหลังออกแรงช่วงสั้น ๆ และ MG ไม่ค่อยมีอาการ autonomic ขณะที่ LEMS พบได้บ่อย

7. Movement disorders และ dementia

• Parkinson disease: resting tremor, rigidity, bradykinesia, postural instability รักษาด้วย levodopa/carbidopa; ผู้สูงอายุที่มีอาการรุนแรงเลือก levodopa ก่อน ส่วนผู้ป่วยอายุน้อยอาจเริ่ม dopamine agonist
• Huntington disease: chorea, dementia, พฤติกรรมเปลี่ยน, CAG repeat บน chromosome 4, autosomal dominant, anticipation
• Essential tremor: tremor ขณะใช้งาน ดีขึ้นหลังดื่มแอลกอฮอล์ ใช้ propranolol
• Normal pressure hydrocephalus: "wet, wobbly, wacky" คือ urinary incontinence, gait disturbance, dementia; CT พบ ventricle ใหญ่; รักษาด้วย VP shunt
• Alzheimer: ความจำระยะสั้นเสียก่อน ใช้ cholinesterase inhibitor เช่น donepezil
• Lewy body dementia: visual hallucination, fluctuating cognition, parkinsonism ภายใน 1 ปีของ dementia และไวต่อ antipsychotic
• Frontotemporal dementia: พฤติกรรมและภาษาเปลี่ยนก่อนความจำ
• Creutzfeldt-Jakob: dementia เร็วมาก myoclonus, periodic sharp wave complexes ใน EEG

8. การติดเชื้อระบบประสาทกลาง — ตาราง CSF ที่ต้องแม่น

Bacterial meningitis: ให้ ceftriaxone ร่วมกับ vancomycin และเติม ampicillin ในอายุ >50 ปีหรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง (ครอบคลุม Listeria) พร้อม dexamethasone ก่อนหรือพร้อมกับยาปฏิชีวนะโดสแรก ไม่ควรรอ CT หากไม่มีข้อบ่งชี้ ให้เจาะเลือดและเริ่มยาก่อนได้ถ้าต้องล่าช้า

HSV encephalitis: ไข้ สับสน ชัก พบรอยโรค temporal lobe ใน MRI ให้ IV acyclovir ทันทีโดยไม่รอผล PCR

Cryptococcal meningitis ใน HIV: induction ด้วย amphotericin B + flucytosine และเจาะระบายน้ำไขสันหลังซ้ำเมื่อความดันสูง

9. Cranial nerve และรูม่านตา — จุดที่ทำคะแนนง่าย

• CN III palsy: ตาเหล่ลง-ออก, ptosis; ถ้ามี pupil dilated นึกถึง compressive lesion เช่น posterior communicating artery aneurysm; ถ้า pupil spared นึกถึง diabetic microvascular
• CN VI palsy: กลอกตาออกด้านนอกไม่ได้ เป็น false localizing sign ของความดันในกะโหลกสูง
• Bell palsy: LMN facial palsy ทั้งหน้าซีกเดียว (รวมหน้าผาก) ให้ prednisolone ภายใน 72 ชั่วโมง; ถ้าหน้าผากไม่เป็น แปลว่า UMN
• Horner syndrome: ptosis, miosis, anhidrosis พบใน Pancoast tumor และ Wallenberg

10. กลยุทธ์ท่องและฝึกทำข้อสอบ Neurology

1. วาดแผนภาพ tract ด้วยมือ สัปดาห์ละครั้ง จนวาดได้โดยไม่ต้องดู
2. ทำตารางเปรียบเทียบ เช่น MG vs LEMS, conus vs cauda equina แล้วทบทวนด้วยการปิดครึ่งตาราง
3. ฝึกโจทย์เป็นขั้นตอน: ระบุตำแหน่ง → วินิจฉัย → ตรวจยืนยัน → รักษาขั้นแรก
4. จดข้อผิดซ้ำ โดยเฉพาะข้อที่เลือกยา เพราะข้อสอบมักถามยาขั้นแรก ไม่ใช่ยาที่เป็นไปได้ทั้งหมด

เมื่อเข้าใจกรอบแล้ว ให้ลงมือทำโจทย์จริงทันที ที่ คลังโจทย์ฝึกทำ คุณสามารถเลือกฝึกเป็นหมวดวิชา ส่วน ชุดข้อสอบจำลอง ช่วยประเมินความพร้อมภายใต้เวลาจริง และถ้าต้องการฝึกซักประวัติ ตรวจร่างกาย และนำเสนอผู้ป่วยประสาทวิทยา ลองดู Long case เพื่อฝึกคิดแบบคลินิก หากต้องการดูแพ็กเกจที่ครอบคลุมทุกฟีเจอร์ ดูได้ที่ หน้าราคา

สรุปก่อนเข้าห้องสอบ

• เริ่มจาก localization เสมอ แล้วจึงนึกถึงโรค
• Stroke: CT ก่อนเสมอ ตรวจน้ำตาล ดู window แล้วเลือก alteplase หรือ thrombectomy
• ปวดศีรษะ: ดู red flag โดยเฉพาะ thunderclap และ GCA
• Status epilepticus: benzodiazepine ก่อน แล้วตามด้วยยากันชักทางหลอดเลือด
• GBS ไม่ใช้ steroid, MG ตรวจ thymoma, LEMS หามะเร็งปอด
• Meningitis: เริ่มยาปฏิชีวนะเร็ว พร้อม dexamethasone; HSV encephalitis ให้ acyclovir ทันที

Neurology จะไม่น่ากลัวถ้าคุณคิดเป็นระบบและฝึกซ้ำพอ ทบทวนตารางเหล่านี้ ทำโจทย์ต่อเนื่อง แล้วคุณจะเห็นว่าข้อสอบประสาทวิทยาคือข้อที่ทำคะแนนได้ไม่ยากอย่างที่คิด