สูติ-นรีเวชวิทยา (Obstetrics & Gynecology) เป็นหนึ่งในวิชาหลักที่ออกสอบเยอะที่สุดในข้อสอบประเมินความรู้ความสามารถเพื่อประกอบวิชาชีพเวชกรรม (NL) และข้อสอบ comprehensive ของทุกสถาบัน เพราะเป็นสาขาที่แพทย์จบใหม่ต้องรับมือได้เองตั้งแต่ใน รพ.ชุมชน ทั้งการฝากครรภ์ การทำคลอด ภาวะฉุกเฉินอย่างครรภ์เป็นพิษและตกเลือดหลังคลอด รวมถึงโรคนรีเวชพื้นฐาน
บทความนี้สรุปหัวข้อที่ออกบ่อย พร้อมตารางเปรียบเทียบและเทคนิคจำ เพื่อให้แยกโรคและเลือกการรักษาได้ถูกต้องในเวลาจำกัด
1. หลักการฝากครรภ์ (Antenatal Care) ที่ต้องรู้
ข้อสอบมักถามว่า "ควรตรวจอะไร เมื่อไร" และ "ให้ยา/วัคซีนอะไร" ในหญิงตั้งครรภ์
- ไตรมาสแรก: ยืนยันอายุครรภ์ด้วยอัลตราซาวด์ (CRL แม่นที่สุดช่วง 7–13 สัปดาห์), ตรวจ CBC, blood group และ Rh, HBsAg, VDRL/syphilis, Anti-HIV, thalassemia screening (MCV/DCIP แล้วตรวจสามีถ้าแม่ผิดปกติ)
- ไตรมาสสอง: คัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ที่ 24–28 สัปดาห์, อัลตราซาวด์ดูโครงสร้างทารกที่ประมาณ 18–22 สัปดาห์
- ไตรมาสสาม: ตรวจซ้ำ CBC, HIV, syphilis ตามแนวทาง, คัดกรอง GBS ที่ 35–37 สัปดาห์ (ในบางแนวทาง)
- วัคซีน: dT/Tdap (แนะนำ Tdap ช่วง 27–36 สัปดาห์), influenza ฉีดได้ทุกไตรมาส, ห้ามให้วัคซีนเชื้อเป็น เช่น MMR และ varicella ระหว่างตั้งครรภ์
- อาหารเสริม: ธาตุเหล็ก + โฟลิก + ไอโอดีน (แนวทางไทยใช้สูตรไตรเวชหรือเหล็กโฟลิกต่อเนื่อง), โฟลิก 400 mcg ก่อนตั้งครรภ์ และ 4 mg ในผู้ที่เคยมีลูกเป็น neural tube defect
Rh negative: ให้ Anti-D immunoglobulin ที่ 28 สัปดาห์ และภายใน 72 ชั่วโมงหลังคลอดถ้าทารก Rh positive รวมถึงหลังแท้ง เลือดออก หรือหัตถการเช่น amniocentesis
2. Hypertensive Disorders in Pregnancy — หัวใจของข้อสอบ
จำให้ได้ว่า "ความดันสูงเริ่มก่อนหรือหลัง 20 สัปดาห์" และ "มี proteinuria หรือ end-organ damage ไหม"
| ภาวะ | เกณฑ์สำคัญ |
|---|---|
| Chronic hypertension | BP ≥140/90 ก่อน 20 สัปดาห์ หรือก่อนตั้งครรภ์ |
| Gestational hypertension | BP ≥140/90 หลัง 20 สัปดาห์ ไม่มี proteinuria และไม่มี end-organ damage |
| Preeclampsia | ความดันสูงหลัง 20 สัปดาห์ + proteinuria (≥300 mg/24 ชม. หรือ UPCR ≥0.3) หรือมี severe feature |
| Preeclampsia with severe features | BP ≥160/110, เกล็ดเลือด <100,000, ค่าตับสูง ≥2 เท่า, Cr >1.1 หรือเพิ่ม 2 เท่า, pulmonary edema, ปวดศีรษะรุนแรง/ตามัวใหม่ |
| Eclampsia | Preeclampsia + ชักที่อธิบายสาเหตุอื่นไม่ได้ |
| HELLP | Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelet |
| Superimposed preeclampsia | Chronic HT ที่เกิด proteinuria ใหม่ หรือความดัน/อาการแย่ลงทันที |
การรักษาที่ต้องจำ
- MgSO4 เป็นยาเลือกแรกป้องกันและรักษาชัก: loading 4–6 g IV ใน 15–20 นาที ตามด้วย 1–2 g/ชม. ต่อเนื่องอย่างน้อย 24 ชม.หลังคลอด
- Mg toxicity ตามลำดับ: DTR หาย (8–12 mEq/L) → กดการหายใจ (~12–15) → หัวใจหยุด (>25) ตรวจ DTR, RR >12/นาที, urine >30 mL/ชม. ทุกชั่วโมง ยาต้านพิษคือ 10% calcium gluconate 1 g IV
- ยาลดความดันเฉียบพลัน: labetalol IV, hydralazine IV, nifedipine ชนิดรับประทานออกฤทธิ์เร็ว เมื่อ BP ≥160/110
- ยาห้ามใช้: ACEI/ARB (teratogenic), Methyldopa ใช้ได้ในระยะยาว
- การป้องกัน: ผู้มีความเสี่ยงสูง (เคยเป็น PE, chronic HT, DM, SLE, ครรภ์แฝด) ให้ aspirin ขนาดต่ำ (75–150 mg) เริ่ม 12–16 สัปดาห์ และเสริมแคลเซียมในผู้ที่รับแคลเซียมต่ำ
- การยุติครรภ์: Definitive treatment คือการคลอด ถ้ามี severe feature และอายุครรภ์ ≥34 สัปดาห์ ให้คลอด; gestational HT/PE ไม่รุนแรงให้คลอดที่ ≥37 สัปดาห์
3. เบาหวานในหญิงตั้งครรภ์
แยก Pregestational DM (เสี่ยง congenital anomaly เช่น caudal regression, VSD) ออกจาก GDM (ภาวะ macrosomia, shoulder dystocia, neonatal hypoglycemia)
- Two-step: 50 g GCT (ไม่ต้องงดอาหาร) ที่ 24–28 สัปดาห์ ถ้า 1 ชม. ≥140 mg/dL → 100 g OGTT วินิจฉัยเมื่อผิดปกติ ≥2 ค่า (Carpenter–Coustan: 95/180/155/140 ที่ 0/1/2/3 ชม.)
- One-step (IADPSG): 75 g OGTT วินิจฉัยเมื่อ ≥1 ค่า (92/180/153 ที่ 0/1/2 ชม.)
- การรักษา: ปรับอาหาร + ออกกำลังกาย ถ้าไม่ได้เป้า (FPG <95, 1 ชม.หลังอาหาร <140 หรือ 2 ชม. <120) ให้ insulin เป็นยาเลือกแรก (metformin เป็นทางเลือก)
- หลังคลอด: ตรวจ 75 g OGTT ที่ 4–12 สัปดาห์ และติดตามเบาหวานชนิดที่ 2 ตลอดชีวิต
4. เลือดออกในการตั้งครรภ์ — แยกตามอายุครรภ์
เลือดออกช่วงต้น
- Ectopic pregnancy: ปวดท้องน้อย + เลือดออก + ขาดประจำเดือน ตรวจ hCG บวก และ TVUS ไม่เห็น intrauterine pregnancy เมื่อ hCG เกิน discriminatory zone (~1,500–3,500 mIU/mL) ถ้า unstable ผ่าตัดทันที ถ้า stable, hCG ต่ำ (<5,000), ไม่มี fetal heartbeat ใช้ methotrexate ได้
- แท้ง: Threatened (os ปิด), Inevitable (os เปิด), Incomplete (มีชิ้นเนื้อค้าง), Complete (os ปิด มดลูกว่าง), Missed (ทารกเสียชีวิตแต่ไม่มีเลือดออก)
- Molar pregnancy: มดลูกโตกว่าอายุครรภ์, hCG สูงมาก, ภาพ snowstorm/ช่อองุ่น, hyperemesis, hyperthyroid
เลือดออกช่วงหลัง 20 สัปดาห์
| ภาวะ | ลักษณะเด่น | จุดห้ามพลาด |
|---|---|---|
| Placenta previa | เลือดออก ไม่เจ็บ สีแดงสด มดลูกนุ่ม | ห้าม PV exam, ทำอัลตราซาวด์ก่อน, C/S |
| Placental abruption | เลือดออก เจ็บ มดลูกแข็งตึง (tetanic) สีเข้ม | ปัจจัย: HT, สูบบุหรี่/โคเคน, ท้องเจ็บ trauma; ภาวะแทรก DIC |
| Vasa previa | เยื่อหุ้มแตก → เลือดออก + FHR ผิดปกติ (sinusoidal) ทันที | ทารกเสียเลือดเอง, C/S ฉุกเฉิน |
| Uterine rupture | ปวดรุนแรงเฉียบพลัน เคยผ่าตัดมดลูก, FHR ผิดปกติ, ส่วนนำลอยสูง | ผ่าตัดฉุกเฉิน |
เทคนิคจำ: Previa = "Painless", Abruption = "Agonizing" (เจ็บ)
5. การคลอดและ Fetal Heart Rate
- Stages of labor: ระยะที่ 1 (latent → active; active เริ่มที่ cervix ≥6 cm ตามเกณฑ์ ACOG ปัจจุบัน), ระยะที่ 2 (cervix เปิดหมด → ทารกคลอด), ระยะที่ 3 (รกคลอด)
- Bishop score: ประเมินความพร้อมปากมดลูก (dilatation, effacement, station, consistency, position) คะแนน ≥8 มีโอกาสชักนำคลอดสำเร็จสูง
- Partograph: ใช้ติดตามความก้าวหน้า ถ้าเส้นข้าม action line ให้พิจารณาแทรกแซง
FHR deceleration — VEAL CHOP
| จำ | ความหมาย |
|---|---|
| Variable decel | Cord compression → เปลี่ยนท่า, ให้ O2, amnioinfusion |
| Early decel | Head compression → ปกติ |
| Accel | Okay (ทารกปกติ) |
| Late decel | Placental insufficiency → นอนตะแคงซ้าย ให้ O2 หยุด oxytocin ถ้าไม่ดีขึ้นให้คลอดเร็ว |
Shoulder dystocia
จำ HELPERR: Call for Help, Evaluate episiotomy, Legs (McRoberts), Pressure suprapubic, Enter maneuvers (Rubin, Woods), Remove posterior arm, Roll patient (all-fours) ห้ามกด fundal pressure
6. ตกเลือดหลังคลอด (PPH)
นิยาม: เสียเลือด ≥500 mL หลังคลอดทางช่องคลอด หรือ ≥1,000 mL หลังผ่าตัดคลอด สาเหตุจำ 4Ts
| T | สาเหตุ | แนวทาง |
|---|---|---|
| Tone (พบบ่อยสุด ~70%) | Uterine atony | นวดมดลูก, oxytocin, methylergonovine, carboprost, misoprostol, balloon tamponade |
| Trauma | แผลฉีกขาด, uterine rupture, inversion | เย็บซ่อม/ผ่าตัด, แก้ inversion |
| Tissue | รกค้าง, retained products, accreta | เอารกออก, curettage, hysterectomy ใน accreta |
| Thrombin | Coagulopathy, DIC | ให้เลือดตามส่วนประกอบ |
- Methylergonovine: ห้ามใช้ในผู้ป่วยความดันสูง/preeclampsia
- Carboprost (PGF2α): ห้ามใช้ในผู้ป่วยหอบหืด
- Tranexamic acid 1 g IV ภายใน 3 ชั่วโมงหลังคลอด ลดการเสียชีวิตจาก PPH
- Active management of third stage: oxytocin 10 U IM หลังทารกคลอด + controlled cord traction
7. คลอดก่อนกำหนดและเยื่อหุ้มเด็กแตกก่อนกำหนด
- Preterm labor (<37 สัปดาห์): ให้ antenatal corticosteroid (betamethasone 12 mg IM ทุก 24 ชม. 2 ครั้ง) ที่ 24–34 สัปดาห์ เพื่อลด RDS
- Tocolytics: nifedipine (ยาเลือกแรกในไทย) เพื่อเลื่อนการคลอดอย่างน้อย 48 ชม. ให้ steroid ทัน; ห้ามใช้เมื่อมี abruption, chorioamnionitis, severe preeclampsia
- MgSO4 neuroprotection ถ้าอายุครรภ์ <32 สัปดาห์ ลดความเสี่ยง cerebral palsy
- GBS prophylaxis: penicillin G (ทางเลือก ampicillin) ในผู้ที่ติดเชื้อ GBS, preterm labor ไม่ทราบผลเพาะเชื้อ หรือเคยมีบุตรติดเชื้อ GBS
- PPROM: ให้ antibiotic latency (ampicillin + erythromycin/azithromycin) และ steroid ตรวจ nitrazine/ferning/AFI ยืนยัน; ถ้ามี chorioamnionitis (ไข้ มดลูกกดเจ็บ FHR เร็ว น้ำคร่ำมีกลิ่น) ต้องยุติการตั้งครรภ์ทันที
8. นรีเวชวิทยาที่ออกบ่อย
Abnormal Uterine Bleeding — PALM-COEIN
Structural: Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy. Non-structural: Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic, Not yet classified ผู้หญิง ≥45 ปี หรือมีปัจจัยเสี่ยง ต้องทำ endometrial sampling
PCOS — Rotterdam criteria (ต้องมี 2 ใน 3)
- Oligo/anovulation
- Clinical/biochemical hyperandrogenism
- Polycystic ovary ใน ultrasound (หลังตัดสาเหตุอื่น เช่น CAH, hyperprolactinemia, thyroid)
รักษา: ปรับวิถีชีวิต/ลดน้ำหนัก, COC สำหรับประจำเดือนผิดปกติ/hirsutism, ต้องการมีบุตรใช้ letrozole เป็นยาเลือกแรกกระตุ้นไข่ตก
Amenorrhea ขั้นต้น
ตรวจ hCG ก่อนเสมอ → TSH, prolactin → progestin challenge/ FSH ถ้า FSH สูง = ovarian failure, ถ้า FSH ต่ำ = hypothalamic/pituitary
Tumor markers ของมะเร็งรังไข่
| ชนิด | Marker |
|---|---|
| Epithelial serous | CA-125 |
| Mucinous | CEA, CA 19-9 |
| Dysgerminoma | LDH (บางรายมี hCG) |
| Yolk sac tumor | AFP |
| Choriocarcinoma | hCG |
| Granulosa cell | Inhibin, estrogen (Call-Exner bodies) |
| Sertoli-Leydig | Testosterone (virilization) |
มะเร็งปากมดลูก
- สาเหตุหลัก HPV 16, 18; คัดกรองด้วย HPV DNA test หรือ Pap smear ตามแนวทางประเทศ (โปรแกรมไทยเน้นอายุ 30–60 ปี)
- ผล Pap ผิดปกติ (HSIL) → colposcopy + biopsy
- Stage IB–IIA ผ่าตัด radical hysterectomy; IIB ขึ้นไปใช้ concurrent chemoradiation (cisplatin)
9. เทคนิคทำข้อสอบ OB-GYN ให้ได้คะแนน
- ถามอายุครรภ์ก่อนเสมอ: บอกเลยว่าเป็นโรคไหนได้ (ectopic, previa, PE, GDM)
- ประเมิน unstable vs stable: ถ้า unstable ตอบ resuscitation/ผ่าตัด ก่อน medical treatment
- ระวังยาต้องห้าม: methylergonovine ใน HT, carboprost ใน asthma, ACEI ใน pregnancy, warfarin ใน ไตรมาสแรก
- จำ "ยาแรก" ของแต่ละภาวะ: MgSO4 (eclampsia), insulin (GDM), nifedipine (tocolysis), letrozole (PCOS infertility), oxytocin (PPH)
- ทำโจทย์ case-based เยอะ ๆ: ข้อสอบ OB-GYN ชอบให้ vignette ยาว ๆ ต้องฝึกจับ keyword
เมื่อสรุปเนื้อหาแล้ว อย่าลืมทดสอบความเข้าใจด้วยข้อสอบจริง ลองฝึกโจทย์ที่ หมวดฝึกทำข้อสอบ NL หรือจำลองสนามสอบเต็มรูปแบบที่ หน้าข้อสอบ และถ้าต้องการฝึกวิเคราะห์เคสแบบ long case เช่น ANC risk assessment หรือ PPH management ลองดูที่ Long Case ส่วนใครอยากปลดล็อกคลังข้อสอบและเฉลยละเอียดทั้งหมด ดูแพ็กเกจได้ที่ หน้าราคา
สรุป
OB-GYN ไม่ใช่วิชาที่ต้องท่องทุกอย่าง แต่เป็นวิชาที่ต้อง "คิดเป็นลำดับ" ตั้งแต่อายุครรภ์ ความรุนแรง ยาเลือกแรก และยาที่ห้ามใช้ ถ้าจำ 4 เรื่องหลักได้แม่น ได้แก่ Preeclampsia, GDM, เลือดออกก่อนคลอด และ PPH จะครอบคลุมข้อสอบสูติศาสตร์ได้เกินครึ่ง เสริมด้วยนรีเวชพื้นฐาน (AUB, PCOS, tumor markers, cervical cancer) แล้วฝึกทำโจทย์ซ้ำ ๆ รับรองว่าได้คะแนนแน่นอน