จักษุวิทยา (Ophthalmology) เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนมองข้าม เพราะรู้สึกว่าเป็นวิชาเฉพาะทางและเนื้อหากระจัดกระจาย แต่ในข้อสอบ เช่น ข้อสอบรวบยอดและข้อสอบใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม โจทย์ตาออกซ้ำเป็นแพทเทิร์นเดิมๆ และมักถามเรื่อง "แยกให้ออกว่าอันไหนฉุกเฉิน" บทความนี้จะสรุปเฉพาะส่วน high-yield พร้อมตารางและเทคนิคจำ เพื่อให้คุณตอบโจทย์ตาได้อย่างมั่นใจ
1. หลักคิดก่อนอ่านโจทย์ตาทุกข้อ
โจทย์ตาเกือบทั้งหมดแก้ได้ด้วยคำถามสั้นๆ 4 ข้อ:
- ปวดตาไหม? (ปวดมาก = ต้องคิดถึง angle-closure, keratitis, uveitis, scleritis, optic neuritis)
- การมองเห็นลดลงไหม? (ลดมาก = ภาวะที่คุกคามการมองเห็น ไม่ใช่ conjunctivitis ธรรมดา)
- เกิดเฉียบพลันหรือค่อยเป็นค่อยไป?
- ตาข้างเดียวหรือสองข้าง?
กฎจำง่าย: "ตาแดง + ปวด + ตามัว = ไม่ใช่ conjunctivitis จนกว่าจะพิสูจน์ได้"
2. Red Eye — แยกสาเหตุตาแดงให้ขาด
ตาแดงเป็นหัวข้อที่ออกสอบบ่อยที่สุด ให้จำโดยใช้ 4 ตัวแปร ได้แก่ ความปวด การมองเห็น ขี้ตา และรูม่านตา
| โรค | อาการเด่น | การมองเห็น | จุดตัดสินใน exam |
|---|---|---|---|
| Viral conjunctivitis | ขี้ตาใส แสบ ระคายเคือง ต่อมน้ำเหลืองหน้าหูโต | ปกติ | Adenovirus ติดต่อง่าย รักษาประคับประคอง |
| Bacterial conjunctivitis | ขี้ตาเป็นหนอง เปลือกตาติดกันตอนเช้า | ปกติ | ยาหยอด/ป้ายตาปฏิชีวนะ |
| Allergic conjunctivitis | คันตามาก, cobblestone papillae (vernal) | ปกติ | Antihistamine, mast cell stabilizer |
| Keratitis / Corneal ulcer | ปวด กลัวแสง น้ำตาไหล มีรอยขาวที่กระจกตา | ลดลง | ย้อม fluorescein ติดสี; ใส่ contact lens คิดถึง Pseudomonas; dendritic ulcer = HSV |
| Anterior uveitis (iritis) | ปวด กลัวแสง ciliary flush รูม่านตาเล็กและรูปร่างไม่กลม | ลดลงเล็กน้อย-ปานกลาง | Cells/flare ใน anterior chamber; สัมพันธ์ HLA-B27, JIA, sarcoidosis |
| Acute angle-closure glaucoma | ปวดตาและปวดศีรษะรุนแรง คลื่นไส้อาเจียน เห็นรัศมีรอบดวงไฟ | ลดลงมาก | รูม่านตาขยายครึ่งหนึ่งและไม่ตอบสนองต่อแสง กระจกตาขุ่น ลูกตาแข็ง |
| Episcleritis | แดงเป็นหย่อม ปวดน้อย | ปกติ | หยด phenylephrine แล้วรอยแดงจางลง |
| Scleritis | ปวดลึกมาก (boring pain) ปวดร้าวตามกระดูกใบหน้า | อาจลดลง | Phenylephrine ไม่ช่วย; สัมพันธ์ RA, GPA |
| Subconjunctival hemorrhage | แดงสดเป็นแผ่น ไม่ปวด | ปกติ | หายเอง 1–2 สัปดาห์ ตรวจ BP และ coagulopathy |
เทคนิคจำ
- รูม่านตา: Uveitis = เล็ก (miosis) / Angle-closure = กว้างค้าง (mid-dilated) / Conjunctivitis = ปกติ
- ห้ามให้ topical steroid ก่อนแยก infectious keratitis โดยเฉพาะ HSV หรือเชื้อรา เพราะทำให้แย่ลง
- Cycloplegic + steroid เป็นหัวใจของการรักษา anterior uveitis
2.1 Glaucoma: POAG vs Acute Angle-Closure
| หัวข้อ | Primary open-angle (POAG) | Acute angle-closure (PACG) |
|---|---|---|
| การดำเนินโรค | เรื้อรัง ไม่มีอาการ | เฉียบพลัน ฉุกเฉิน |
| Visual field | เสียขอบนอกก่อน แล้วค่อยๆ แคบลง (tunnel vision) | ตามัวเฉียบพลัน |
| จอประสาทตา | Cup-disc ratio เพิ่มขึ้น | — |
| ปัจจัยเสี่ยง | อายุมาก ประวัติครอบครัว ตาสั้น เบาหวาน | สายตายาว (hyperopia) เชื้อสายเอเชีย หญิงสูงอายุ ยาขยายม่านตา/ที่มีฤทธิ์ anticholinergic หรืออยู่ในที่มืด |
| การรักษา | ยาหยอดลด IOP (ลำดับแรกมักเป็น prostaglandin analog) ตามด้วยเลเซอร์/ผ่าตัด | ลด IOP ฉุกเฉิน แล้วทำ laser peripheral iridotomy |
ยาลดความดันตา: จำกลไกและผลข้างเคียง
- Prostaglandin analog (latanoprost): เพิ่ม uveoscleral outflow ผลข้างเคียงคือขนตายาว สีม่านตาเข้มขึ้น
- Beta-blocker (timolol): ลดการสร้าง aqueous humor ระวังใน asthma/COPD, bradycardia, heart block
- Alpha-2 agonist (brimonidine): ลดการสร้างและเพิ่ม outflow ระวังในเด็กเล็ก (ง่วงซึม)
- Carbonic anhydrase inhibitor (acetazolamide, dorzolamide): ลดการสร้าง aqueous ระวังในผู้แพ้ sulfa และเกิด metabolic acidosis, นิ่วในไต
- Pilocarpine: ทำให้ม่านตาหดและเปิดมุมตา ใช้ใน angle-closure
- Osmotic agent (mannitol): ใช้ฉุกเฉินเมื่อ IOP สูงมาก
Acute angle-closure: ห้ามใช้ยาขยายม่านตา เพราะทำให้มุมตาปิดมากขึ้น
3. ตามัวเฉียบพลัน (Sudden Vision Loss) — แยกตามความปวด
3.1 ตามัวเฉียบพลัน "ไม่ปวด"
| โรค | Keyword ในโจทย์ | Fundus | แนวทาง |
|---|---|---|---|
| CRAO | มองไม่เห็นทันทีข้างเดียว มี afib/carotid disease | จอตาซีดขาว + cherry-red spot ที่ macula | ฉุกเฉิน ประเมินแหล่ง embolus และ GCA |
| CRVO | HT, DM, อายุมาก | "Blood and thunder": เลือดออกทั่วจอตา หลอดเลือดดำโป่งคดเคี้ยว | Anti-VEGF ถ้ามี macular edema, ควบคุมโรคร่วม |
| Retinal detachment | Flashes, floaters, ม่านดำบังภาพ; ตาสั้นมาก หลังผ่าตัดต้อกระจก หรือถูกกระแทก | จอตาลอกเป็นลอน | ผ่าตัด ต้องรีบส่งจักษุแพทย์ |
| Vitreous hemorrhage | เห็นจุดดำ/เงาลอยมากขึ้นทันที, PDR | มองจอตาไม่ชัด | หาสาเหตุ (PDR, tear) |
3.2 ตามัวเฉียบพลัน "ปวด" หรือมีอาการร่วม
- Optic neuritis: หญิงอายุน้อย ปวดเวลากลอกตา สีซีดจาง (color desaturation) central scotoma และมี RAPD ส่ง MRI เพราะสัมพันธ์กับ multiple sclerosis รักษาด้วย IV methylprednisolone
- Giant cell arteritis (arteritic AION): อายุ >50 ปี ปวดขมับ ปวดกรามเวลาเคี้ยว (jaw claudication) กดเจ็บหนังศีรษะ ESR/CRP สูง ร่วมกับ PMR ได้ เริ่ม high-dose steroid ทันทีโดยไม่รอผล temporal artery biopsy เพื่อป้องกันตาบอดอีกข้าง
- Acute angle-closure: ตามที่กล่าวไว้ข้างต้น
เทคนิคจำ: เห็น "cherry-red spot" ให้คิด CRAO แต่ถ้าเจอใน เด็ก ให้คิด lysosomal storage disease เช่น Tay-Sachs และ Niemann-Pick ด้วย
4. Retina และโรคทางระบบที่ตรวจพบในตา
4.1 Diabetic Retinopathy
| ระยะ | ลักษณะ | การรักษา |
|---|---|---|
| Non-proliferative (NPDR) | Microaneurysm, dot-blot hemorrhage, hard exudate, cotton wool spot; ระยะรุนแรงมี venous beading และ IRMA | ควบคุมน้ำตาล ความดัน ไขมัน ติดตามใกล้ชิด |
| Proliferative (PDR) | Neovascularization ที่ disc/retina → vitreous hemorrhage, tractional detachment | Panretinal photocoagulation (PRP) และ/หรือ anti-VEGF |
| Diabetic macular edema | ตามัวส่วนกลาง | Anti-VEGF intravitreal ± focal laser |
Screening: เบาหวานชนิดที่ 2 ตรวจตาตั้งแต่วินิจฉัย ส่วนชนิดที่ 1 ตรวจหลังเป็นประมาณ 5 ปี และตรวจทุกปีหากไม่พบรอยโรค ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานมาก่อนต้องตรวจตั้งแต่ไตรมาสแรก
4.2 Hypertensive Retinopathy
- Arteriolar narrowing, AV nicking, copper/silver wiring (เรื้อรัง)
- Flame hemorrhage, cotton wool spot
- Papilledema = hypertensive emergency (malignant hypertension, Keith-Wagener-Barker grade IV)
4.3 Age-related Macular Degeneration (AMD)
- Dry (atrophic): พบบ่อยกว่า เห็น drusen ค่อยๆ มัว ใช้ AREDS supplement ชะลอโรคในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง
- Wet (neovascular): choroidal neovascularization ภาพบิดเบี้ยว (metamorphopsia) เห็นเส้นตรงเป็นคลื่น ตรวจด้วย Amsler grid รักษาด้วย intravitreal anti-VEGF
5. ต้อกระจกและเลนส์ตา
ต้อกระจกเป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของตาบอดที่แก้ไขได้ทั่วโลก รักษาด้วย phacoemulsification + IOL
- Nuclear sclerosis: เห็นใกล้ดีขึ้นชั่วคราว (second sight) สายตาสั้นเพิ่ม (myopic shift)
- Posterior subcapsular: glare ตอนกลางวัน อ่านหนังสือลำบาก สัมพันธ์กับ steroid, เบาหวาน, การอักเสบเรื้อรัง
- Cortical: ลักษณะซี่ล้อ (spoke-like)
- Congenital cataract: ไวรัส TORCH (โดยเฉพาะ rubella), galactosemia ต้องรีบผ่าตัดเพื่อป้องกัน amblyopia
6. จักษุวิทยาเด็ก
6.1 Leukocoria (white pupillary reflex)
ต้องคิดถึง retinoblastoma ก่อนเสมอ (RB1 gene, tumor suppressor) ส่วนสาเหตุอื่นที่ต้องแยก: congenital cataract, retinopathy of prematurity, Coats disease, Toxocara endophthalmitis, persistent fetal vasculature ทารกแรกเกิดทุกคนควรได้รับการตรวจ red reflex
6.2 Strabismus และ Amblyopia
- ตรวจ Hirschberg test (corneal light reflex) และ cover test
- Amblyopia คือการมองเห็นลดลงจากสมองไม่พัฒนา ไม่ได้มาจากพยาธิสภาพของตา รักษายิ่งเร็วยิ่งดีในช่วงวัยเด็กตอนต้น ด้วยการแก้สายตาและปิดตาข้างที่ดี (patching)
- Pseudostrabismus ในทารกที่สันจมูกกว้างนั้นพบได้บ่อย Hirschberg จะสมมาตร
6.3 Ophthalmia neonatorum — จำตามวันที่เกิดอาการ
| สาเหตุ | เริ่มมีอาการ |
|---|---|
| Chemical (silver nitrate) | วันที่ 1 |
| Neisseria gonorrhoeae | วันที่ 2–5 (หนองมาก รุนแรง ทำให้กระจกตาทะลุได้ ต้องให้ systemic ceftriaxone) |
| Chlamydia trachomatis | วันที่ 5–14 (ให้ oral macrolide ไม่ใช่เฉพาะยาหยอด; ระวัง pneumonia) |
| HSV | วันที่ 6–14 (มี vesicle ที่เปลือกตา ให้ acyclovir) |
6.4 Retinopathy of Prematurity (ROP)
เกิดในทารกคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักน้อย ได้รับออกซิเจนนาน ต้องตรวจคัดกรองตามเกณฑ์ที่ใช้ในแต่ละสถาบัน (เช่น น้ำหนักแรกเกิด ≤1,500 g หรืออายุครรภ์ต่ำตามเกณฑ์) รักษาด้วย laser หรือ anti-VEGF
6.5 Nasolacrimal duct obstruction
ทารกน้ำตาไหลและมีขี้ตาตั้งแต่เดือนแรกๆ ส่วนใหญ่หายเองภายใน 1 ปี รักษาด้วยการนวด lacrimal sac และทำความสะอาด หากไม่หายจึงส่ง probing
7. ภาวะฉุกเฉินทางตา (Eye Emergencies)
| ภาวะ | สิ่งที่ต้องทำก่อน |
|---|---|
| Chemical burn (alkali แย่กว่า acid) | ล้างตาทันทีด้วยน้ำ/NSS ปริมาณมาก จนค่า pH เป็นกลาง (ประมาณ 7.0–7.4) ก่อนซักประวัติ |
| Open globe injury | ปิดตาด้วย rigid shield ห้ามกดลูกตา ห้ามหยอดหรือป้ายยาที่ไม่จำเป็น NPO ให้ยาปฏิชีวนะ tetanus prophylaxis ส่งจักษุแพทย์ ใน Seidel test เห็นน้ำไหลออกที่ฟลูออเรสซีน |
| Hyphema | ยกศีรษะสูง ปิด shield หลีกเลี่ยง aspirin/NSAIDs ระวังใน sickle cell |
| Orbital cellulitis | ปวดเมื่อกลอกตา ตาโปน กลอกตาจำกัด ตามัว RAPD → CT orbit + IV antibiotics (preseptal cellulitis ไม่มีอาการเหล่านี้) |
| Endophthalmitis | มักเกิดหลังผ่าตัด/บาดเจ็บ ปวด ตามัว hypopyon → intravitreal antibiotics |
| CRAO / GCA / Acute angle-closure | ตามหัวข้อที่กล่าวมา |
8. Pupil และ Visual Field — ข้อสอบชอบถาม
8.1 ความผิดปกติของรูม่านตา
- RAPD (Marcus Gunn pupil): ตรวจด้วย swinging flashlight เมื่อส่องตาข้างที่ผิดปกติ รูม่านตาจะขยายแทนที่จะหด พบใน optic neuropathy หรือ retinal disease รุนแรง ต้อกระจกไม่ทำให้เกิด RAPD
- Horner syndrome: ptosis เล็กน้อย + miosis + anhidrosis
- CN III palsy: ตาเหล่ลงล่างและออกนอก (down and out) ptosis; ถ้ารูม่านตาขยายต้องคิดถึง compressive lesion เช่น posterior communicating artery aneurysm ส่วนจาก diabetes มักเป็น pupil-sparing
- Argyll Robertson pupil: ไม่ตอบสนองต่อแสงแต่ตอบสนองต่อการเพ่งมอง (accommodation) ("prostitute's pupil" – syphilis)
- Adie tonic pupil: รูม่านตาขยาย ตอบสนองต่อแสงช้า มักพบในหญิงอายุน้อย
8.2 Visual Field Defects
| ตำแหน่งรอยโรค | Visual field defect |
|---|---|
| Optic nerve | ตาบอดข้างเดียวกัน (monocular) |
| Optic chiasm (เช่น pituitary adenoma) | Bitemporal hemianopia |
| Optic tract | Contralateral homonymous hemianopia |
| Temporal lobe (Meyer loop) | Superior quadrantanopia ("pie in the sky") |
| Parietal lobe | Inferior quadrantanopia ("pie on the floor") |
| Occipital lobe (PCA stroke) | Contralateral homonymous hemianopia with macular sparing |
เทคนิคจำ: "PITS" — Parietal-Inferior, Temporal-Superior
9. โรคอื่นที่ควรรู้
- Hordeolum vs Chalazion: hordeolum = ติดเชื้อต่อมเปลือกตา เจ็บ แดง (ประคบอุ่น ± ยาปฏิชีวนะ) / chalazion = ก้อนไม่เจ็บจากการอุดตันของ meibomian gland (ประคบอุ่น ถ้าไม่หายเจาะระบาย)
- Dacryocystitis: ปวดบวมแดงบริเวณหัวตาด้านใน
- Pterygium: เนื้อเยื่อรูปสามเหลี่ยมลุกลามจากหัวตาเข้ากระจกตา สัมพันธ์กับ UV และลม
- Thyroid eye disease: Graves → ตาโปน lid retraction lid lag; สูบบุหรี่เพิ่มความเสี่ยง; ภาวะ compressive optic neuropathy ต้องเร่งรักษา
- Trachoma: Chlamydia trachomatis serotypes A–C สาเหตุของตาบอดจากการติดเชื้อ ใช้กลยุทธ์ SAFE (Surgery, Antibiotics, Facial cleanliness, Environmental improvement)
- Refractive errors: Myopia แก้ด้วยเลนส์เว้า (concave) / Hyperopia ใช้เลนส์นูน (convex) / Presbyopia ใช้เลนส์นูนสำหรับอ่านหนังสือ
10. แผนทบทวน Ophthalmology ก่อนสอบ
- วันที่ 1: ตาแดง + glaucoma — ท่องตารางแยกโรค แล้วปิดตารางลองเขียนจากความจำ
- วันที่ 2: ตามัวเฉียบพลัน + retina (CRAO, CRVO, RD, DR) — ดูภาพ fundus ให้ชิน
- วันที่ 3: Pupil, visual field, neuro-ophthalmology
- วันที่ 4: จักษุเด็ก + ภาวะฉุกเฉิน
- วันที่ 5: ทำโจทย์รวม แล้วจดข้อที่ผิดซ้ำๆ
การทำโจทย์ปริมาณมากช่วยให้คุณจับแพทเทิร์น "ตาแดงปวด" "ตามัวเฉียบพลัน" และ "visual field" ได้เร็วขึ้นมาก ฝึกทำข้อสอบจักษุวิทยาแบบแยกหมวดได้ที่ ระบบฝึกโจทย์ของหมอรู้ หรือจับเวลาจำลองสถานการณ์จริงที่ หน้าข้อสอบ สำหรับผู้ที่ต้องการฝึกการซักประวัติและวางแผนการรักษาแบบ clinical reasoning ลองดู Long Case และเลือกแพ็กเกจที่เหมาะกับคุณได้ที่ หน้า Pricing
สรุป
Ophthalmology ไม่ได้ยากถ้าจัดระบบความคิดถูกวิธี: เริ่มจาก ปวดหรือไม่ปวด มัวหรือไม่มัว เฉียบพลันหรือเรื้อรัง แล้วจับ keyword เฉพาะโรค เช่น cherry-red spot, blood and thunder, jaw claudication, bitemporal hemianopia ที่สำคัญคือ ต้องแยก "ภาวะที่รอได้" ออกจาก "ภาวะที่ตาบอดได้ภายในชั่วโมง" ให้ชัดเจน ทบทวนตารางในบทความนี้ซ้ำๆ แล้วเสริมด้วยการทำโจทย์จริง คุณจะตอบข้อสอบตาได้ทุกข้ออย่างมั่นใจ