Orthopedics เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์จำนวนมากรู้สึกว่า "ชื่อเยอะ จำยาก" ทั้ง Colles, Smith, Monteggia, Galeazzi, Perthes, Blount ไปจนถึงกลุ่มเนื้องอกกระดูกที่ดูคล้ายกันไปหมด แต่ถ้าสังเกตข้อสอบแพทย์ (ทั้ง MCQ และ OSCE) จะพบว่าโจทย์ ortho ส่วนใหญ่วนอยู่กับ pattern เดิม ๆ คือ อายุ + กลไกการบาดเจ็บ + ตำแหน่ง + เส้นประสาท/หลอดเลือดที่เกี่ยวข้อง บทความนี้จะจัดระบบให้จำเป็นกลุ่ม พร้อมตารางสรุปที่ทบทวนได้เร็วก่อนสอบ
1. กรอบคิดก่อนตอบข้อสอบ Ortho ทุกข้อ
ก่อนดู choice ให้ถามตัวเอง 4 ข้อ:
- อายุเท่าไร — เด็ก (DDH, SCFE, Perthes), วัยรุ่น (osteosarcoma, Ewing), ผู้สูงอายุ (hip fracture, osteoporosis, metastasis)
- กลไกการบาดเจ็บ — ล้มเอามือยัน (FOOSH), บิดเข่า, ตกจากที่สูง, ไม่มี trauma เลย (คิด infection, tumor, metabolic)
- Neurovascular status — ข้อสอบชอบถามว่า "เส้นประสาทใดบาดเจ็บ" หรือ "ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องระวัง"
- เป็นภาวะเร่งด่วนหรือไม่ — compartment syndrome, open fracture, septic arthritis, cauda equina syndrome ต้องคิดเสมอเมื่อมีคำใบ้
2. กระดูกหักที่มีชื่อเฉพาะ (Eponymous fractures)
| ชื่อ | ลักษณะ | จุดที่ข้อสอบชอบถาม |
|---|---|---|
| Colles | Distal radius หัก, fragment เคลื่อนไปทาง dorsal (dinner fork deformity) | FOOSH ในผู้สูงอายุหญิงที่มี osteoporosis; ภาวะแทรกซ้อน: median nerve compression, EPL rupture |
| Smith | Distal radius หัก, fragment เคลื่อนไปทาง volar (reverse Colles) | ล้มหงายหลังมือ/ตกลงบนหลังมือที่งอ ข้อมือ |
| Barton | Intra-articular distal radius หัก (dorsal/volar rim) | มักไม่เสถียร ต้องผ่าตัด |
| Monteggia | Ulna หัก + radial head dislocation | จำ "Monteggia = Move the radial head" ต้อง X-ray ข้อศอกเสมอ; เสี่ยง posterior interosseous nerve injury |
| Galeazzi | Radius shaft หัก + distal radioulnar joint (DRUJ) dislocation | "Galeazzi = Radius" ต้องผ่าตัดในผู้ใหญ่ |
| Scaphoid | Snuffbox tenderness หลังล้มเอามือยัน | X-ray แรกอาจปกติ → ใส่ thumb spica แล้วนัดถ่ายซ้ำหรือทำ MRI; ภาวะแทรกซ้อน: AVN ของ proximal pole, nonunion |
| Boxer's | Neck ของ 5th metacarpal หัก | ต่อยกำแพง; ต้องดูการหมุนของนิ้ว (rotational deformity) และบาดแผลจากฟัน (fight bite) ซึ่งเสี่ยงติดเชื้อ |
| Jones | 5th metatarsal base ระดับ metaphyseal-diaphyseal junction | เลือดมาเลี้ยงน้อย หายยาก เสี่ยง nonunion (ต่างจาก avulsion fracture ที่หายดี) |
| Pott's | Ankle fracture (malleolar) | ใช้ Ottawa ankle rules เพื่อตัดสินใจถ่าย X-ray |
Hip fracture — ออกสอบบ่อยมาก
- Femoral neck fracture: ขาสั้นและหมุนออกด้านนอก (shortened + externally rotated) เสี่ยง AVN เพราะ medial femoral circumflex artery ถูกตัด — ผู้สูงอายุที่ displaced ทำ hemiarthroplasty หรือ total hip arthroplasty, คนอายุน้อยต้องรีบ internal fixation
- Intertrochanteric fracture: เลือดมาเลี้ยงดี ความเสี่ยง AVN ต่ำ ใช้ sliding hip screw หรือ cephalomedullary nail
- หลักทั่วไป: ผ่าตัดภายใน 24–48 ชั่วโมง เพื่อลด mortality และภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนาน
- Posterior hip dislocation (พบบ่อยสุด จาก dashboard injury): ขางอ หุบเข้า หมุนเข้า (flexed, adducted, internally rotated) เสี่ยง sciatic nerve injury และต้อง reduce เร็วที่สุดเพื่อลด AVN
3. การบาดเจ็บของเส้นประสาท จับคู่กับตำแหน่งกระดูกหัก
นี่คือ "ของแถมที่ออกสอบบ่อยที่สุด" ในหมวด trauma ลองท่องเป็นคู่ กระดูก → เส้นประสาท → อาการ
| ตำแหน่งบาดเจ็บ | เส้นประสาท | อาการ |
|---|---|---|
| Anterior shoulder dislocation / surgical neck humerus | Axillary (C5–6) | ชาบริเวณ "regimental badge" ของไหล่ด้านข้าง, deltoid อ่อนแรง |
| Midshaft humerus (spiral groove) | Radial | Wrist drop, ชาหลังมือด้านนิ้วโป้ง |
| Supracondylar humerus (เด็ก) | Anterior interosseous (ของ median) / brachial artery | อ่อนแรงของ OK sign (FPL, FDP นิ้วชี้); ระวัง Volkmann ischemic contracture |
| Medial epicondyle | Ulnar | Claw hand, ชานิ้วก้อยและครึ่งนิ้วนาง |
| Carpal tunnel / lunate dislocation | Median | ชา 3½ นิ้วด้านนิ้วโป้ง, thenar atrophy |
| Fibular neck / lateral knee | Common peroneal | Foot drop, ชาหลังเท้า |
| Posterior hip dislocation / acetabular fracture | Sciatic | Foot drop + อ่อนแรงของ hamstring |
| Knee dislocation | Popliteal artery | ชีพจรเท้าหาย ต้อง ABI/CT angiography |
Brachial plexus birth injury: Erb–Duchenne (C5–6) แขนอยู่ท่า "waiter's tip" ส่วน Klumpke (C8–T1) มือเป็น claw และอาจมี Horner syndrome ร่วมด้วย
4. ภาวะฉุกเฉินทางออร์โธปิดิกส์ที่พลาดไม่ได้
Compartment syndrome
- พบบ่อยหลัง tibial shaft fracture และ forearm fracture รวมถึงหลัง crush injury หรือใส่เฝือกแน่นเกินไป
- อาการสำคัญที่สุด: ปวดรุนแรงเกินสัดส่วนกับการบาดเจ็บ และปวดเมื่อยืดกล้ามเนื้อแบบ passive (5Ps: Pain, Pallor, Paresthesia, Paralysis, Pulselessness — แต่ pulselessness เป็นอาการช้า/ปลาย)
- ชีพจรยังคลำได้ไม่ได้ตัดโรคออก
- วินิจฉัยทางคลินิกเป็นหลัก ถ้าวัดความดัน: delta pressure (diastolic − compartment pressure) < 30 mmHg สนับสนุนการวินิจฉัย
- การรักษา: คลายเฝือก/ผ้าพันทั้งหมด จัดให้แขนขาอยู่ระดับหัวใจ แล้ว emergency fasciotomy
Open fracture
จำแนกด้วย Gustilo–Anderson: Type I (แผล < 1 ซม. สะอาด), Type II (1–10 ซม.), Type IIIA (soft tissue คลุมกระดูกได้เพียงพอ), IIIB (ต้องใช้ flap), IIIC (มี arterial injury ที่ต้องซ่อม) หลักการรักษา: ให้ antibiotics เร็วที่สุด (ภายใน 1 ชั่วโมงถ้าทำได้), tetanus prophylaxis, irrigation + debridement, และ fixation โดย Type III ต้องคลุมกว้างขึ้นถึง gram-negative
Septic arthritis และ osteomyelitis
- ข้อร้อน บวม แดง ปวดมาก เคลื่อนไหวไม่ได้ + ไข้ → เจาะข้อ (arthrocentesis) WBC > 50,000 cells/µL โดยเฉพาะ neutrophil เด่น ส่ง Gram stain/culture
- เชื้อที่พบบ่อยสุด: Staphylococcus aureus; หนุ่มสาวที่มีเพศสัมพันธ์ → นึกถึง Neisseria gonorrhoeae; sickle cell → Salmonella ในกระดูก (แต่ S. aureus ยังพบบ่อยกว่า)
- ในเด็กที่สะโพกปวด ใช้ Kocher criteria 4 ข้อ: ไม่ลงน้ำหนัก, ESR > 40, ไข้ > 38.5°C, WBC > 12,000
- การรักษา: surgical drainage/washout + antibiotics ทันที ไม่รอผลเพาะเชื้อ
Cauda equina syndrome
Low back pain + saddle anesthesia + urinary retention/overflow + อ่อนแรงขาสองข้าง + sphincter ผิดปกติ → MRI ด่วนและผ่าตัด decompression ภายใน 24–48 ชั่วโมง ข้อสอบมักให้ L4–5 หรือ L5–S1 disc herniation ขนาดใหญ่ตรงกลาง
Fat embolism syndrome
1–3 วันหลัง long bone fracture (โดยเฉพาะ femur) จะมี hypoxemia + confusion + petechiae (ที่รักแร้ คอ เยื่อบุตา) รักษาแบบประคับประคอง และ early fixation ช่วยป้องกัน
5. Pediatric Orthopedics — จับคู่อายุกับโรค
| โรค | กลุ่มเป้าหมาย | จุดเด่น | การรักษาหลัก |
|---|---|---|---|
| DDH | ทารก, หญิง, ท่าก้น (breech), ครรภ์แรก | Ortolani (reduce) / Barlow (dislocate) positive, ขาสั้น, skin fold ไม่เท่ากัน | < 6 เดือน: Pavlik harness; อัลตราซาวด์ถ้าอายุ < 4–6 เดือน, X-ray หลังจากนั้น |
| Legg-Calvé-Perthes | ชาย 4–8 ปี | AVN ของ femoral head, เดินกะเผลก ปวดสะโพก/เข่า, X-ray เห็น crescent sign | Containment (observation, brace, osteotomy ตามความรุนแรง) |
| SCFE | วัยรุ่นอ้วน 10–16 ปี | ปวดสะโพก/เข่า, ขาหมุนออกเมื่องอสะโพก, Klein line ผิดปกติ ("ice cream slipping off cone") | Surgical pinning in situ ห้ามลงน้ำหนัก |
| Clubfoot (CTEV) | ทารกแรกเกิด | CAVE: Cavus, Adductus, Varus, Equinus | Ponseti casting + Achilles tenotomy |
| Nursemaid's elbow | เด็ก 1–4 ปี | ถูกดึงแขน เด็กไม่ยอมใช้แขน (radial head subluxation) | Hyperpronation หรือ supination-flexion reduction ไม่ต้องถ่าย X-ray ถ้าประวัติชัด |
| Osgood-Schlatter | วัยรุ่นนักกีฬา | ปวด tibial tubercle | พัก, ลดกิจกรรม, หายเอง |
| Blount disease | เด็กอ้วน | Tibia vara (ขาโก่ง) ที่ผิดปกติ | Bracing, osteotomy |
Salter-Harris classification (SALTR): I = Straight across, II = Above (metaphysis; พบบ่อยที่สุด), III = Lower (epiphysis), IV = Through (ผ่านทั้งหมด), V = Rammed/crush (พยากรณ์แย่สุด เสี่ยงหยุดโต) ชนิด III–V มักมีปัญหา growth arrest มากขึ้น
6. เนื้องอกกระดูก — เทคนิคจำจาก X-ray
| ชนิด | อายุ/ตำแหน่ง | ภาพ X-ray / พยาธิ |
|---|---|---|
| Osteosarcoma | 10–20 ปี; distal femur / proximal tibia (รอบเข่า) | Sunburst, Codman triangle; สัมพันธ์กับ Rb, Li-Fraumeni, Paget |
| Ewing sarcoma | เด็ก/วัยรุ่น; diaphysis ของ long bone | Onion skin, t(11;22) EWSR1-FLI1; มักมีไข้และ ESR สูงคล้ายติดเชื้อ |
| Giant cell tumor | 20–40 ปี; epiphysis (หลังปิด growth plate) | Soap bubble, eccentric lytic lesion |
| Osteochondroma | เนื้องอกกระดูกอ่อนที่พบบ่อยที่สุด; metaphysis | Exostosis มี cartilage cap ที่ต่อเนื่องกับ medullary cavity |
| Osteoid osteoma | วัยรุ่น; ปวดกลางคืน | Nidus เล็ก < 1.5 ซม. ล้อมด้วย sclerosis; ปวดตอบสนองดีต่อ NSAIDs |
| Chondrosarcoma | ผู้ใหญ่ที่อายุมากกว่า; pelvis, proximal femur | Calcification แบบ popcorn/rings and arcs |
จำง่าย ๆ: เนื้องอกกระดูกชนิดที่ "ร้ายและพบบ่อยที่สุด" ในผู้ใหญ่คือ metastasis (breast, prostate, lung, kidney, thyroid) ไม่ใช่ primary bone tumor ถ้าผู้สูงอายุมี lytic lesion ให้คิด metastasis หรือ multiple myeloma ก่อนเสมอ
7. กระดูกสันหลังและเส้นประสาท
- Lumbar disc herniation: ส่วนใหญ่ที่ L4–5 (กด L5 root: ข้อเท้ากระดกขึ้นอ่อนแรง, ชาหลังเท้า) และ L5–S1 (กด S1 root: ปลายเท้าเหยียดอ่อนแรง, Achilles reflex ลดลง) ตรวจ straight leg raise ให้ผลบวก
- Lumbar spinal stenosis: ผู้สูงอายุ ปวดขาเมื่อเดินและดีขึ้นเมื่อ ก้มตัวหรือนั่ง (neurogenic claudication) ต่างจาก vascular claudication ที่ดีขึ้นเมื่อหยุดยืนเฉย ๆ และชีพจรเบา
- Spondylolisthesis: การเลื่อนของ vertebra ไปข้างหน้า — isthmic (pars defect) ที่ L5–S1 ในวัยรุ่นนักกีฬา, degenerative ที่ L4–5 ในผู้สูงอายุ; "Scotty dog with collar" บน oblique view
- Pott's disease (spinal TB): ปวดหลัง ไข้ต่ำ น้ำหนักลด; MRI เห็น vertebral body และ disc ถูกทำลาย + paravertebral abscess (สำคัญในไทย)
- Metastatic spinal cord compression: ปวดหลังในผู้ป่วยมะเร็งร่วมกับ neurological deficit → dexamethasone + MRI whole spine ด่วน + radiation/surgery
8. เข่าและไหล่ — ท่าตรวจที่ต้องรู้
| โครงสร้าง | การตรวจ | ข้อสังเกต |
|---|---|---|
| ACL | Lachman (ไวที่สุด), anterior drawer, pivot shift | ได้ยินเสียง "pop" หลังบิดเข่า, hemarthrosis เร็ว |
| PCL | Posterior drawer, posterior sag | Dashboard injury |
| MCL | Valgus stress | แรงกระแทกด้านนอกของเข่า |
| Meniscus | McMurray, joint line tenderness | เข่าล็อก/คลิก |
| Rotator cuff | Empty can (supraspinatus), drop arm | Supraspinatus เป็นเอ็นที่ฉีกบ่อยที่สุด |
Unhappy triad (O'Donoghue): ACL + MCL + medial meniscus
9. Metabolic bone disease แบบสั้น ๆ
- Osteoporosis: Ca, PO4, ALP, PTH ปกติ; วินิจฉัยด้วย DXA T-score ≤ −2.5 หรือ fragility fracture; รักษาด้วย bisphosphonate (ระวัง atypical femoral fracture, osteonecrosis of the jaw)
- Osteomalacia / rickets: Vitamin D ต่ำ, ALP สูง, Looser zones, bowlegs ในเด็ก
- Paget disease: ALP สูงมากแต่ Ca ปกติ, กะโหลกหนา, หมวกใส่ไม่ได้, ภาวะแทรกซ้อน osteosarcoma และ high-output heart failure
10. เทคนิคทำข้อสอบและกับดักที่พบบ่อย
- ABC ก่อน Fracture เสมอ — ผู้ป่วย multiple trauma ต้อง ATLS ก่อน ไม่ใช่รีบ fix กระดูก
- "Pulse ยังคลำได้" ไม่ได้ตัด compartment syndrome
- Pelvic fracture + เลือดออก: ใช้ pelvic binder; ห้ามกด/โยกซ้ำ; ถ้ามีเลือดที่ urethral meatus ให้ทำ retrograde urethrogram ก่อนใส่สายสวน
- เด็กที่มีกระดูกหักไม่สัมพันธ์กับกลไก (หัก posterior rib, metaphyseal corner/bucket-handle fracture, หักหลายอายุ, เด็กยังไม่เดินแต่ femur หัก) → นึกถึง child abuse และต้องแจ้งทีมสหสาขา
- ปวดสะโพกในเด็กไม่ลงน้ำหนัก — แยกระหว่าง septic arthritis (Kocher), transient synovitis (เด็กดูสบายดี ไข้ต่ำ), Perthes, SCFE
- Imaging: X-ray 2 views อย่างน้อย และดูข้อด้านบน-ล่างของกระดูกที่หักเสมอ (เช่น Monteggia, Galeazzi)
แผนทบทวน Ortho ใน 1 สัปดาห์
- วันที่ 1–2: Fracture eponyms + nerve injury table (ท่องเป็นคู่)
- วันที่ 3: Orthopedic emergencies (compartment, open fracture, septic arthritis, cauda equina)
- วันที่ 4: Pediatric ortho + Salter-Harris
- วันที่ 5: Bone tumor + metabolic bone disease
- วันที่ 6: Spine และ knee/shoulder examination
- วันที่ 7: ทำโจทย์รวมและทบทวนข้อที่ผิด
การอ่านอย่างเดียวไม่พอ ต้องฝึกทำโจทย์เพื่อให้เจอ pattern ซ้ำ ๆ สามารถฝึกข้อสอบแยกรายวิชาได้ที่ คลังข้อสอบ Practice ของหมอรู้ หรือจำลองบรรยากาศสนามสอบจริงที่ หน้าชุดข้อสอบ และถ้าต้องการฝึกการซักประวัติ-ตรวจร่างกายแบบ OSCE เช่น เคส knee injury หรือ low back pain ให้ลอง Longcase ส่วนใครอยากปลดล็อกคอนเทนต์ครบทุกวิชา ดูแพ็กเกจได้ที่ หน้า Pricing
สรุป
Orthopedics ไม่ได้ยากเกินไปถ้าเรียงเป็นระบบ: จำชื่อกระดูกหักเป็นคู่กับกลไก, จับคู่ตำแหน่งกระดูกกับเส้นประสาท, รู้ภาวะฉุกเฉินที่ต้องรีบจัดการ, จับคู่อายุกับโรคในเด็ก และดู pattern ของ X-ray ในเนื้องอก เมื่อมีโครงนี้ในหัว การเจอโจทย์ใหม่ ๆ ก็เป็นเพียงการเติมรายละเอียดลงในกรอบเดิม ขอให้ทุกคนทบทวนอย่างมีประสิทธิภาพและสอบผ่านฉลุย
หมายเหตุ: บทความนี้จัดทำเพื่อการเตรียมสอบ ไม่ใช่คำแนะนำทางการรักษาผู้ป่วยรายบุคคล ควรอ้างอิงแนวทางเวชปฏิบัติล่าสุดเสมอ