เทคนิคจำ Psychiatry ให้แม่น — แยกโรคจิตเวชได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

จิตเวชศาสตร์เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนรู้สึกว่า "อ่านแล้วเหมือนจำได้ แต่พอเจอข้อสอบกลับสับสน" เหตุผลคือโรคจิตเวชส่วนใหญ่วินิจฉัยด้วย เกณฑ์ระยะเวลา (duration) และ กลุ่มอาการ ไม่ใช่ผลแล็บหรือภาพถ่ายรังสี ข้อสอบจึงชอบเล่นกับตัวเลข เช่น 2 สัปดาห์ 1 เดือน 6 เดือน รวมถึงผลข้างเคียงของยาที่มักเป็นคำถามคลาสสิก

บทความนี้สรุปเทคนิคจำ Psychiatry ที่ใช้ได้จริง แบ่งตามหัวข้อที่ออกสอบบ่อย พร้อมตารางเปรียบเทียบและกับดักที่ควรระวัง

1. หลักคิดก่อนท่อง: ถามตัวเองสามข้อเสมอ

เมื่ออ่านโจทย์จิตเวช ให้ไล่ลำดับดังนี้ จะช่วยลดความสับสนได้มาก

1. มีสาเหตุทางกายหรือสารเสพติดหรือไม่? เช่น ไทรอยด์เป็นพิษ, delirium, ยา steroid, แอลกอฮอล์ ต้องตัดออกก่อนวินิจฉัยโรคจิตเวชปฐมภูมิ
2. กลุ่มอาการหลักคืออะไร? psychosis, mood, anxiety, personality, substance, neurocognitive
3. ระยะเวลาเท่าไร? ตัวเลขนี้มักเป็นตัวแยกโรคที่อาการคล้ายกัน

ข้อสอบจำนวนมากให้ผู้ป่วยมีอาการเหมือนโรคจิตเวช แต่เฉลยคือ organic cause โดยมีเบาะแสเช่น เริ่มอาการเฉียบพลัน อายุมาก มี visual hallucination หรือมีความรู้สึกตัวผันผวน

2. กลุ่ม Psychosis: จำด้วย "ระยะเวลา"

อาการหลักคือ delusion, hallucination, disorganized speech, disorganized/catatonic behavior และ negative symptoms การวินิจฉัย Schizophrenia ตาม DSM-5 ต้องมีอาการอย่างน้อย 2 อย่าง (ต้องมีอย่างน้อย 1 จาก delusion, hallucination, disorganized speech) นาน ≥1 เดือน และมีความผิดปกติต่อเนื่องรวม ≥6 เดือน

เคล็ดลับ: จำเลข 1 – 6 เป็น "บันไดเวลา" คือ <1 เดือน = brief, 1–6 เดือน = schizophreniform, ≥6 เดือน = schizophrenia

การรักษา Schizophrenia

• ยาหลักคือ antipsychotic; ปัจจุบันนิยมกลุ่ม atypical (เช่น risperidone, olanzapine, aripiprazole)
• ผู้ป่วยที่ดื้อต่อยาอย่างน้อย 2 ชนิดที่ใช้เพียงพอ → clozapine (treatment-resistant schizophrenia)
• ผู้ป่วยกินยาไม่สม่ำเสมอ → long-acting injectable (LAI)
• Negative symptoms ตอบสนองต่อยาน้อยกว่า positive symptoms

3. กลุ่ม Mood Disorders: ใช้ตัวช่วยจำ

Major Depressive Episode

ต้องมีอาการ ≥5 จาก 9 ข้อ นาน ≥2 สัปดาห์ และต้องมี depressed mood หรือ anhedonia อย่างน้อย 1 ข้อ ตัวช่วยจำ SIG E CAPS: Sleep, Interest, Guilt, Energy, Concentration, Appetite, Psychomotor, Suicidal ideation (ส่วน Depressed mood นับแยก)

ในประเทศไทยใช้แบบคัดกรอง 2Q → 9Q → 8Q คือ 2Q คัดกรองเบื้องต้น, 9Q ประเมินความรุนแรงของซึมเศร้า, 8Q ประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย ข้อสอบสาธารณสุขและจิตเวชชอบถามลำดับนี้

Mania และ Hypomania

ตัวช่วยจำ DIG FAST: Distractibility, Indiscretion, Grandiosity, Flight of ideas, Activity increase, Sleep decrease, Talkativeness

• Bipolar I: เคยมี manic episode อย่างน้อย 1 ครั้ง
• Bipolar II: hypomania + major depressive episode (ไม่เคย mania)
• Cyclothymia: อาการแกว่งเบา ๆ นาน ≥2 ปี
• Persistent depressive disorder (dysthymia): ซึมเศร้าเรื้อรัง ≥2 ปี

กับดักที่พบบ่อย

ผู้ป่วยซึมเศร้าที่เคยมีอาการ mania มาก่อน ห้ามให้ antidepressant เดี่ยว ๆ เพราะอาจกระตุ้น manic switch ต้องให้ mood stabilizer ก่อน

4. กลุ่ม Anxiety, OCD และ Trauma

การรักษา: first-line ของ GAD, panic, social anxiety, OCD และ PTSD คือ SSRI/SNRI ร่วมกับจิตบำบัด (CBT; OCD ใช้ exposure and response prevention; PTSD ใช้ trauma-focused CBT) ส่วน benzodiazepine ใช้ระยะสั้นเท่านั้น เพราะเสี่ยงติดและ withdrawal

OCD ใช้ SSRI ขนาดสูงกว่าซึมเศร้า และต้องรอผล 8–12 สัปดาห์ ถ้าดื้อพิจารณา clomipramine หรือเพิ่ม antipsychotic ขนาดต่ำ

5. Personality Disorders: แบ่ง Cluster A-B-C

• Cluster A (Odd/Eccentric) – "Weird": Paranoid, Schizoid, Schizotypal
• Cluster B (Dramatic) – "Wild": Antisocial, Borderline, Histrionic, Narcissistic
• Cluster C (Anxious) – "Worried": Avoidant, Dependent, Obsessive-compulsive

จุดสำคัญที่ข้อสอบชอบถาม

• Antisocial: อายุ ≥18 ปี และต้องมีประวัติ conduct disorder ก่อนอายุ 15 ปี
• Borderline: อารมณ์ไม่คงที่ กลัวถูกทอดทิ้ง splitting ทำร้ายตัวเอง → รักษาด้วย Dialectical Behavior Therapy (DBT)
• OCPD vs OCD: OCPD ผู้ป่วยรู้สึกว่าพฤติกรรมตนเป็นเรื่องถูกต้อง (ego-syntonic) ส่วน OCD ผู้ป่วยรู้สึกทุกข์ใจ (ego-dystonic)
• Schizotypal vs Schizophrenia: schizotypal ไม่มี psychosis เต็มรูปแบบ แต่มีความเชื่อแปลก ๆ (magical thinking)

6. สารเสพติดและ Withdrawal

Alcohol withdrawal: จำเป็น timeline

1. 6–24 ชั่วโมง: มือสั่น วิตกกังวล คลื่นไส้ เหงื่อออก
2. 12–48 ชั่วโมง: alcoholic hallucinosis (ยังรู้สึกตัวดี)
3. 12–48 ชั่วโมง: withdrawal seizure (มักเป็น generalized tonic-clonic)
4. 48–96 ชั่วโมง: delirium tremens – สับสน, autonomic instability, ประสาทหลอน อัตราตายสูงหากไม่รักษา

การรักษา: benzodiazepine (ผู้ป่วยโรคตับหรือสูงอายุนิยม lorazepam หรือ oxazepam) ติดตามด้วย CIWA-Ar และให้ thiamine ก่อนหรือพร้อมกลูโคส เพื่อป้องกัน Wernicke encephalopathy (ataxia, ophthalmoplegia, confusion) ถ้าไม่รักษาอาจกลายเป็น Korsakoff syndrome (anterograde amnesia, confabulation)

สารเสพติดอื่น

7. จิตเวชเภสัช: ผลข้างเคียงที่ต้องแม่น

Antidepressants

• SSRI: คลื่นไส้, sexual dysfunction, hyponatremia (SIADH) ในผู้สูงอายุ, serotonin syndrome
• TCA: anticholinergic, orthostatic hypotension; overdose → QRS กว้าง ตั๋วเสี่ยง arrhythmia รักษาด้วย sodium bicarbonate
• MAOI: hypertensive crisis จากอาหารที่มี tyramine (ชีสเก่า ไวน์แดง) และห้ามใช้ร่วม SSRI
• Bupropion: เสี่ยงชัก ห้ามใช้ในผู้ป่วย bulimia/anorexia และผู้ที่มีประวัติชัก
• Mirtazapine: ง่วง น้ำหนักขึ้น เหมาะผู้ป่วยซึมเศร้าที่นอนไม่หลับและเบื่ออาหาร

Mood stabilizers

Antipsychotics

Extrapyramidal symptoms (EPS) แยกตามเวลาเกิด:

• Acute dystonia (ชั่วโมง–วัน): กล้ามเนื้อเกร็งคอ/ตาเหลือก → benztropine หรือ diphenhydramine
• Akathisia (วัน–สัปดาห์): นั่งไม่ติด → ลดขนาดยา, propranolol
• Parkinsonism (สัปดาห์): สั่น เกร็ง เคลื่อนไหวช้า → anticholinergic หรือเปลี่ยนยา
• Tardive dyskinesia (เดือน–ปี): ขยับริมฝีปาก/ลิ้นซ้ำ ๆ → เปลี่ยนเป็น atypical, ใช้ valbenazine/deutetrabenazine

Clozapine: agranulocytosis (ต้องติดตาม ANC), myocarditis, ชัก, น้ำลายไหลมาก, ท้องผูกรุนแรง ส่วน olanzapine/clozapine เสี่ยง metabolic syndrome สูง ส่วน risperidone ทำให้ hyperprolactinemia

NMS vs Serotonin syndrome

8. Delirium, Dementia และจิตเวชเด็ก

Delirium ต้องหา precipitating cause เช่น ติดเชื้อ ยา ภาวะเกลือแร่ผิดปกติ ส่วนยาที่ใช้ควบคุมอาการรุนแรงคือ haloperidol ขนาดต่ำ แต่ต้องรักษาสาเหตุเป็นหลัก

ADHD: อาการเริ่มก่อนอายุ 12 ปี พบใน ≥2 สถานการณ์ (บ้านและโรงเรียน) นาน ≥6 เดือน รักษาด้วย methylphenidate (first-line) ร่วมกับ behavioral therapy ส่วน atomoxetine เป็นทางเลือก non-stimulant

Autism spectrum disorder: บกพร่องการสื่อสารสังคม + พฤติกรรมซ้ำ ๆ/ความสนใจจำกัด อาการต้องปรากฏในช่วงพัฒนาการตอนต้น เน้นการส่งเสริมพัฒนาการระยะแรก

ODD vs Conduct disorder: ODD ต่อต้าน ดื้อ ต่อผู้ใหญ่; conduct disorder ละเมิดสิทธิผู้อื่นและกฎสังคม เช่น รังแกคน ทำร้ายสัตว์

9. Defense Mechanisms และ Suicide Risk

Defense mechanisms มักออกเป็นข้อสถานการณ์สั้น ๆ ให้จำเป็นคู่

• Projection: โยนความรู้สึกตัวเองให้ผู้อื่น
• Displacement: ย้ายอารมณ์ไปที่เป้าหมายที่ปลอดภัยกว่า (โกรธเจ้านาย แต่ไประบายกับลูก)
• Reaction formation: แสดงตรงข้ามความรู้สึกจริง
• Sublimation: เปลี่ยนแรงขับเป็นกิจกรรมสร้างสรรค์ (mature defense)
• Splitting: เห็นคนเป็นดี/ร้ายสุดขั้ว (borderline)

การประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย: ถามตรง ๆ ได้โดยไม่เพิ่มความเสี่ยง ปัจจัยเสี่ยงสำคัญคือเคยพยายามฆ่าตัวตาย, มีแผนชัดเจนและวิธีการพร้อม, ใช้สารเสพติด, ผู้ชายสูงอายุ และโรคซึมเศร้า/bipolar ผู้ป่วยที่มีแผนชัดเจนและความตั้งใจสูงต้องรับไว้ในโรงพยาบาลและไม่ปล่อยให้อยู่ลำพัง

10. แผนทบทวนและวิธีฝึกทำข้อสอบ

1. วาดตารางเวลา ของโรคทั้งหมดบนกระดาษแผ่นเดียว (1 วัน, 3 วัน, 4 วัน, 1 เดือน, 6 เดือน, 2 ปี)
2. จับคู่ยากับผลข้างเคียง ใช้ flashcard ด้านหน้าเป็นชื่อยา ด้านหลังเป็น adverse effect และข้อห้ามใช้
3. ฝึกอ่านโจทย์ให้จับ "คำสำคัญ" เช่น "ภายหลังเสียชีวิตของคนรัก 3 สัปดาห์" (grief vs MDD), "นอนไม่หลับ 3 คืน พูดมาก ใช้เงินฟุ่มเฟือย" (mania/hypomania)
4. ทบทวนข้อที่ผิด โดยเขียนว่า "ผิดเพราะลืมระยะเวลา" หรือ "ผิดเพราะสับสนยา" เพื่อดูรูปแบบความผิดพลาดของตัวเอง

เมื่อจำหลักการได้แล้ว ให้ฝึกกับข้อสอบจริงทันที เข้าไปที่ คลังข้อสอบฝึกทำ เพื่อทำโจทย์แยกตามหมวดวิชา หรือจำลองสถานการณ์สอบเต็มรูปแบบที่ ชุดข้อสอบจำลอง สำหรับการฝึกซักประวัติจิตเวชและเรียบเรียงปัญหา ลองใช้ Long Case ซึ่งช่วยให้เห็นภาพรวมการวินิจฉัยแยกโรคแบบผู้ป่วยจริง และถ้าต้องการเข้าถึงเนื้อหาทั้งหมดสามารถดูแพ็กเกจได้ที่ หน้าราคา

สรุป

จิตเวชไม่ใช่วิชาที่ต้องท่องทุกอย่าง แต่เป็นวิชาที่ต้อง "จัดระเบียบ" ความรู้ให้เป็นระบบ เริ่มจากตัดสาเหตุทางกายออก แยกกลุ่มอาการ ใช้ระยะเวลาเป็นตัวตัดสิน แล้วจับคู่ยากับผลข้างเคียงให้แม่น หากทำตามกรอบนี้ ข้อสอบจิตเวชจะกลายเป็นหมวดที่ทำคะแนนได้ง่ายที่สุดหมวดหนึ่ง

หมายเหตุ: บทความนี้เป็นสรุปเพื่อการเตรียมสอบ ควรตรวจสอบเกณฑ์ล่าสุดจากตำราและแนวทางเวชปฏิบัติเสมอ