Pulmonology เป็นวิชาที่ออกสอบแพทย์ทุกสนามสอบ ทั้งข้อสอบ MCQ, OSCE และ Long case เพราะโรคทางเดินหายใจพบบ่อยมากในเวชปฏิบัติของไทย ไม่ว่าจะเป็นปอดอักเสบ วัณโรค COPD หรือมะเร็งปอด ปัญหาของนักศึกษาส่วนใหญ่คือ จำรายละเอียดได้แต่แยกโรคไม่ได้ เมื่อโจทย์ให้ผลเอกซเรย์ ผล spirometry และผลน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมาพร้อมกัน
บทความนี้สรุปเป็น "กรอบคิด" 7 ข้อ ที่ช่วยให้คุณแยกโรคปอดได้อย่างเป็นระบบ พร้อมตารางเปรียบเทียบและตัวอย่างโจทย์ที่พบบ่อย
1. เริ่มจาก Pattern: Obstructive vs Restrictive
โจทย์ที่ให้ผล spirometry หรือ PFT มาเกือบทุกครั้งต้องการให้คุณแยกสองรูปแบบนี้ก่อน แล้วค่อยหาสาเหตุ
| พารามิเตอร์ | Obstructive | Restrictive |
|---|---|---|
| FEV1/FVC | ลดลง (<0.7 หลังพ่นยาขยายหลอดลม) | ปกติหรือสูงขึ้น |
| FVC | ปกติหรือลดเล็กน้อย | ลดลง |
| TLC | ปกติหรือเพิ่ม (hyperinflation) | ลดลง (จุดยืนยัน) |
| RV | เพิ่มขึ้น (air trapping) | ลดหรือปกติ |
| ตัวอย่างโรค | Asthma, COPD, Bronchiectasis, Cystic fibrosis | ILD, IPF, Sarcoidosis, โรคผนังทรวงอก, โรคกล้ามเนื้อ, อ้วนมาก |
DLCO ช่วยแยกสาเหตุ
- DLCO ลดลง: Emphysema (ทำลายถุงลม), ILD, Pulmonary hypertension/PE
- DLCO ปกติ: Chronic bronchitis, restrictive จากสาเหตุนอกเนื้อปอด (อ้วน, neuromuscular, kyphoscoliosis)
- DLCO เพิ่มขึ้น: Asthma (บางราย), polycythemia, alveolar hemorrhage (เช่น Goodpasture)
เคล็ดลับ: ถ้า restrictive แต่ DLCO ปกติ ให้นึกถึง "ปัญหานอกปอด" ก่อนเสมอ
2. Asthma vs COPD: แยกให้ได้ในโจทย์ 30 วินาที
| หัวข้อ | Asthma | COPD |
|---|---|---|
| อายุเริ่มต้น | เด็ก/วัยรุ่น (มักมีประวัติ atopy) | >40 ปี, สูบบุหรี่ ≥10 pack-year |
| อาการ | เป็นๆ หายๆ กลางคืน/เช้ามืด มีตัวกระตุ้น | ค่อยเป็นค่อยไป เหนื่อยเรื้อรัง ไอมีเสมหะ |
| Reversibility | FEV1 เพิ่ม ≥12% และ ≥200 mL หลังพ่นยา | เป็นแบบ fixed obstruction ไม่กลับคืนเต็มที่ |
| การอักเสบ | Eosinophil / Th2 | Neutrophil, CD8+ |
| ยาหลัก | ICS เป็นแกนหลัก | Bronchodilator (LAMA ± LABA) |
ประเด็นที่ออกสอบบ่อย
- GINA: ไม่แนะนำให้ใช้ SABA เดี่ยวๆ เป็น reliever แนะนำ low-dose ICS-formoterol เป็นทั้ง reliever และ controller
- COPD: สิ่งที่ลดอัตราตายได้คือ เลิกบุหรี่, Long-term oxygen therapy (LTOT) ในผู้ป่วยที่ PaO2 ≤55 mmHg หรือ SpO2 ≤88% (หรือ PaO2 56–59 ร่วมกับ cor pulmonale/polycythemia) และ NIV ในรายที่มี chronic hypercapnia บางกลุ่ม
- Exacerbation COPD: SABA/SAMA, systemic steroid (prednisolone 40 mg 5 วัน), antibiotic เมื่อมี purulent sputum, และเป้าหมาย SpO2 88–92%
- ICS ใน COPD พิจารณาเมื่อมี exacerbation ซ้ำและ eosinophil ≥300 cells/µL
3. Pleural effusion: ใช้ Light's criteria ให้คล่อง
เป็นข้อสอบคลาสสิก ให้ตีความผลน้ำเจาะปอดด้วยหลักนี้ ถือเป็น exudate เมื่อมีข้อใดข้อหนึ่ง:
- Pleural protein / serum protein >0.5
- Pleural LDH / serum LDH >0.6
- Pleural LDH >2/3 ของค่าบนปกติของ serum LDH
| กลุ่ม | สาเหตุสำคัญ |
|---|---|
| Transudate | Heart failure (พบบ่อยสุด), Cirrhosis, Nephrotic syndrome, Hypoalbuminemia, Peritoneal dialysis |
| Exudate | Parapneumonic/Empyema, TB, Malignancy, PE, Pancreatitis, Rheumatoid arthritis, SLE |
Pearl ของน้ำเยื่อหุ้มปอด
- pH <7.2 หรือ glucose <60 mg/dL ใน parapneumonic effusion = complicated → ต้องใส่ท่อระบายทรวงอก
- Glucose ต่ำมาก: Empyema, Rheumatoid pleurisy, TB, Malignancy
- ADA สูง (>40 U/L) และ lymphocyte เด่น → TB pleurisy
- Triglyceride >110 mg/dL → Chylothorax (ทำลายท่อน้ำเหลือง เช่น lymphoma, trauma)
- Amylase สูง → Pancreatitis หรือ esophageal rupture
- ถ้าน้ำเป็น bloody ให้นึกถึง malignancy, PE, trauma
- Pleural fluid จาก heart failure ที่รักษาด้วย diuretic อาจดูเหมือน exudate (pseudoexudate) ให้ใช้ serum-effusion albumin gradient >1.2 g/dL ช่วยตัดสิน
4. Pneumonia และ TB: เน้น Severity และยา
Community-acquired pneumonia (CAP)
ใช้ CURB-65 ประเมินความรุนแรง: Confusion, Urea >7 mmol/L (BUN >19 mg/dL), RR ≥30, BP ต่ำ (SBP <90 หรือ DBP ≤60), อายุ ≥65 ปี
- คะแนน 0–1: รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้
- คะแนน 2: พิจารณารับไว้ในโรงพยาบาล
- คะแนน ≥3: โรครุนแรง พิจารณา ICU
เชื้อที่พบบ่อยคือ Streptococcus pneumoniae ส่วน atypical (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella) ให้นึกถึงเมื่อโจทย์บอกอาการนอกปอด เช่น Legionella มี hyponatremia ท้องเสีย และสับสน ส่วน Mycoplasma อาจมี cold agglutinin hemolytic anemia และ erythema multiforme
วัณโรคปอด
- สูตรมาตรฐาน: 2HRZE / 4HR
- INH: peripheral neuropathy (ให้ vitamin B6), hepatitis
- Rifampicin: ปัสสาวะสีส้ม, ลดระดับยาอื่นผ่าน CYP450, hepatitis
- Pyrazinamide: hyperuricemia, hepatitis
- Ethambutol: optic neuritis (สีเขียว-แดงผิดปกติ ลดการมองเห็น)
- Primary TB: hilar lymphadenopathy, Ghon complex; Reactivation TB: ไม่มี คือ apical/upper lobe cavitation
- การวินิจฉัยเร็ว: Xpert MTB/RIF ให้ผลทั้งการมีเชื้อและการดื้อ rifampicin
5. มะเร็งปอด: จับคู่ตำแหน่ง–พยาธิ–กลุ่มอาการ
| ชนิด | ตำแหน่ง | จุดเด่น |
|---|---|---|
| Adenocarcinoma | Peripheral | พบบ่อยสุดในไทย, พบในผู้ไม่สูบบุหรี่/หญิงเอเชีย, EGFR mutation → EGFR-TKI, ALK → ALK inhibitor |
| Squamous cell | Central, cavitation | สัมพันธ์กับบุหรี่, PTHrP → hypercalcemia |
| Small cell | Central | neuroendocrine, SIADH, ectopic ACTH, Lambert-Eaton; รักษาด้วย chemo ± radiation |
| Large cell | Peripheral | undifferentiated, โตเร็ว |
- Pancoast tumor (apex): Horner syndrome + ปวดไหล่/แขนตามแนว C8–T1
- SVC syndrome: หน้า-แขนบวม หลอดเลือดดำที่คอโป่ง
- Solitary pulmonary nodule: ลักษณะโอกาสเป็นมะเร็งสูง = ขนาดใหญ่, ขอบ spiculated, ไม่มี calcification, โตขึ้นเร็ว; calcification แบบ popcorn → hamartoma
6. Respiratory failure และ ARDS
แยก Type 1 vs Type 2
- Type 1 (hypoxemic): PaO2 <60 mmHg, PaCO2 ปกติหรือต่ำ — สาเหตุ V/Q mismatch, shunt, diffusion defect
- Type 2 (hypercapnic): PaCO2 >45–50 mmHg — สาเหตุ hypoventilation (COPD, neuromuscular, opioid overdose)
A-a gradient
- A-a gradient ปกติ: hypoventilation, อยู่ที่สูง
- A-a gradient เพิ่ม: V/Q mismatch, shunt, diffusion impairment
- Shunt ให้ออกซิเจน 100% แล้ว PaO2 ไม่ดีขึ้น (เช่น ARDS รุนแรง, intracardiac shunt)
ARDS (Berlin definition)
- เกิดเฉียบพลันภายใน 1 สัปดาห์หลังมีปัจจัยกระตุ้น
- Bilateral opacities ใน CXR/CT
- ไม่อธิบายได้ทั้งหมดด้วย cardiac failure/volume overload
- PaO2/FiO2 ≤300 ที่ PEEP ≥5: mild 200–300, moderate 100–200, severe ≤100
การรักษาที่ลดอัตราตาย: lung-protective ventilation (tidal volume 6 mL/kg ideal body weight, plateau pressure <30 cmH2O) และ prone positioning ในรายรุนแรง (P/F <150) อย่างน้อย 12–16 ชั่วโมงต่อวัน
7. Pulmonary Embolism และ ILD
PE: คิดเป็นขั้นตอน
- ประเมินความน่าจะเป็นด้วย Wells score (DVT sign, HR >100, ผ่าตัด/นอนนาน, ประวัติ VTE, hemoptysis, มะเร็ง, PE น่าจะเป็นอันดับหนึ่ง)
- ความเสี่ยงต่ำ → D-dimer (ถ้าปกติตัดทิ้งได้)
- ความเสี่ยงปานกลาง/สูง หรือ D-dimer สูง → CTPA
- ถ้าแพ้สารทึบรังสี/ไตวาย/ตั้งครรภ์ → V/Q scan
- ผู้ป่วยมี hemodynamic instability → thrombolysis; ที่เหลือให้ anticoagulant อย่างน้อย 3 เดือน
ILD: จับคู่กับตำแหน่งและสาเหตุ
| โรค | จุดจำ |
|---|---|
| IPF | อายุ >60, velcro crackles, clubbing, UIP pattern (honeycombing, basal subpleural) → nintedanib/pirfenidone |
| Sarcoidosis | Bilateral hilar lymphadenopathy, noncaseating granuloma, ACE สูง, hypercalcemia, erythema nodosum → steroid |
| Hypersensitivity pneumonitis | ประวัติสัมผัสนก/รา, อาการหลังสัมผัส 4–6 ชั่วโมง |
| Asbestosis | Lower lobe, pleural plaque, เสี่ยง mesothelioma และมะเร็งปอด |
| Silicosis | Upper lobe, eggshell calcification, เสี่ยง TB |
| Coal worker's pneumoconiosis | Upper lobe, nodules; เสี่ยง Caplan syndrome ร่วมกับ RA |
จำง่ายๆ: "ฝุ่นที่ทำให้ upper lobe = Silica, Coal, Berylliosis; ฝุ่นที่ทำให้ lower lobe = Asbestos"
เทคนิคทำโจทย์ Pulmonology ให้เร็ว
- อ่านคำถามสุดท้ายก่อน ว่าถามวินิจฉัย, ตรวจเพิ่ม, หรือรักษา
- ระบุ pattern: Obstructive หรือ restrictive? Type 1 หรือ 2? Transudate หรือ exudate?
- ดูตัวชี้นำ: สูบบุหรี่, อาชีพ (เหมือง, ก่อสร้าง), สัมผัสสัตว์, เดินทางไกล, ผ่าตัดล่าสุด
- คิดเรื่องความรุนแรงเสมอ: hypoxemia, hemodynamic instability, tension pneumothorax (ต้อง needle decompression ทันทีโดยไม่รอ CXR)
- ฝึกทำโจทย์แบบจับเวลา แล้วทบทวนข้อที่ผิดโดยเขียน "เหตุผลที่ตัวเลือกอื่นผิด"
ตัวอย่างโจทย์
ชายอายุ 62 ปี สูบบุหรี่ 40 pack-year เหนื่อยเรื้อรังและไอมีเสมหะ spirometry หลังพ่นยา FEV1/FVC 0.55, TLC เพิ่ม, DLCO ลดลง วินิจฉัยที่เป็นไปได้มากที่สุดคือ COPD ชนิด emphysema-predominant เพราะ obstructive + hyperinflation + DLCO ลด ซึ่งต่างจาก chronic bronchitis ที่ DLCO ปกติ
หญิงอายุ 45 ปี ไข้และเหนื่อย CXR พบน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดด้านขวา เจาะได้ pH 7.05, glucose 30 mg/dL, LDH สูง → complicated parapneumonic effusion/empyema ต้องใส่ท่อระบายทรวงอกร่วมกับ antibiotic ไม่ใช่แค่ให้ยาอย่างเดียว
แผนทบทวน 2 สัปดาห์
- วัน 1–3: PFT, Asthma, COPD
- วัน 4–6: Pleural disease, Pneumonia, TB
- วัน 7–9: ILD, มะเร็งปอด, PE
- วัน 10–12: ABG, respiratory failure, ARDS, ventilator
- วัน 13–14: ทำข้อสอบรวมและทบทวนข้อที่ผิด
สรุป
Pulmonology ไม่ได้ยากถ้าคุณเริ่มจาก pattern แล้วจับ "ตัวชี้นำ" เฉพาะโรค: PFT แยก obstructive/restrictive, Light's criteria แยกน้ำในปอด, CURB-65 ประเมินปอดอักเสบ, สูตร 2HRZE/4HR สำหรับ TB, ตำแหน่งและกลุ่มอาการของมะเร็งปอด, Berlin definition ของ ARDS และ Wells score ของ PE
เมื่อรู้กรอบแล้ว ให้เพิ่มความแม่นด้วยการฝึกทำโจทย์จริง ลองทำข้อสอบหมวดระบบหายใจได้ที่ ระบบฝึกทำโจทย์ของหมอรู้ หรือจำลองสนามสอบเต็มรูปแบบที่ คลังข้อสอบ และฝึกการวิเคราะห์ผู้ป่วยทั้งเคสด้วย Long case หากต้องการเข้าถึงเนื้อหาครบทุกวิชา ดูแพ็กเกจได้ที่ หน้าราคา