เทคนิคจำ Rheumatology ให้แม่น — แยกโรครูมาติกได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

Rheumatology เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนรู้สึกว่า "ท่องเยอะ สับสนง่าย" เพราะเต็มไปด้วยชื่อแอนติบอดี เกณฑ์วินิจฉัย และโรคที่อาการคล้ายกันมาก แต่ถ้าดูข้อสอบ ศ.บ. หรือข้อสอบใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมย้อนหลัง จะพบว่าโจทย์มักวนอยู่กับไม่กี่รูปแบบ คือ ข้ออักเสบเฉียบพลันข้อเดียว, ข้ออักเสบหลายข้อในหญิงวัยกลางคน, ผื่นร่วมกับไตและเลือดผิดปกติ, ปวดหลังในชายหนุ่ม และหลอดเลือดอักเสบ บทความนี้จะจัดระเบียบทั้งหมดให้เป็นกรอบคิดที่ใช้แยกโรคได้ทันที

1. เริ่มจาก 3 คำถามก่อนเลือกโรค

ก่อนนึกชื่อโรค ให้ถามตัวเองสามข้อนี้ทุกครั้งที่เจอโจทย์ปวดข้อ

1. Inflammatory หรือ Mechanical? ข้ออักเสบมักมีอาการฝืดตอนเช้านานเกิน 30–60 นาที ดีขึ้นเมื่อขยับ มีบวม ร้อน ESR/CRP สูง ส่วน mechanical (เช่น OA) ปวดมากเมื่อใช้งาน พักแล้วดีขึ้น ฝืดสั้นกว่า 30 นาที
2. Monoarthritis, Oligoarthritis หรือ Polyarthritis? ข้อเดียวต้องนึกถึง septic arthritis และ crystal arthritis ก่อน หลายข้อสมมาตรนึกถึง RA, SLE, viral arthritis
3. Axial หรือ Peripheral? ปวดหลังช่วงเช้า ดีขึ้นเมื่อออกกำลังกายในชายอายุน้อยกว่า 40 ปี คือ axial spondyloarthritis

2. Monoarthritis: Gout, Pseudogout, Septic Arthritis

นี่คือหัวข้อที่ออกสอบบ่อยที่สุด เพราะต้องแยกให้ได้ในเวลาจำกัด และการวินิจฉัยพลาดหนึ่งครั้ง (septic arthritis) อาจทำให้ข้อถูกทำลายถาวร

เทคนิคจำ: "Gout = Negative = เหลือง (Yellow) ขนาน" และ "Pseudogout = Positive = น้ำเงิน (Blue) ขนาน" หรือจำว่า Pseudo = Positive = Blue

จุดที่มักเป็นกับดัก: การพบผลึกในน้ำไขข้อไม่ได้ตัด septic arthritis ออกเสมอไป ถ้าผู้ป่วยมีไข้สูง ข้อร้อนแดงมาก และ WBC สูงมาก ต้องส่งเพาะเชื้อและรักษาครอบคลุมการติดเชื้อควบคู่ไปด้วย

การรักษา Gout ที่ต้องแม่น

• Acute attack: NSAIDs, colchicine หรือ corticosteroid (กินหรือฉีดเข้าข้อ) เลือกตามโรคร่วม เช่น CKD หรือแผลกระเพาะ ให้เลี่ยง NSAIDs และใช้สเตียรอยด์หรือ colchicine ขนาดปรับตาม eGFR
• ยาลดกรดยูริก (urate-lowering therapy): allopurinol เป็นยาแรกที่นิยม เป้าหมาย serum uric acid ต่ำกว่า 6 mg/dL ควรเริ่มจากขนาดต่ำแล้วค่อยปรับเพื่อลดความเสี่ยงอาการไม่พึงประสงค์
• ข้อบ่งชี้เริ่มยาลดกรดยูริก: กำเริบบ่อย (ตั้งแต่ 2 ครั้งต่อปี), มี tophi, ข้อถูกทำลาย, นิ่วในไต หรือ CKD
• ประเด็นเฉพาะในไทย: HLA-B*58:01 สัมพันธ์กับ allopurinol-induced SJS/TEN และ DRESS พบบ่อยในคนเอเชีย ข้อสอบมักถามเรื่องนี้ รวมถึงความเสี่ยงที่สูงขึ้นในผู้ที่ไตเสื่อม
• Prophylaxis: เมื่อเริ่ม allopurinol ควรให้ colchicine ขนาดต่ำหรือ NSAIDs ป้องกัน flare ประมาณ 3–6 เดือน และไม่ต้องหยุด allopurinol ถ้าผู้ป่วยกินอยู่แล้วแล้วเกิด acute attack

3. Rheumatoid Arthritis (RA): ภาพจำที่ต้องมี

RA คือข้ออักเสบเรื้อรังสมมาตร มักเป็นในหญิงอายุ 30–50 ปี

• ข้อที่เป็น: MCP, PIP, ข้อมือ, MTP โดยมัก ไม่เป็น DIP
• ฝืดตอนเช้านานกว่า 1 ชั่วโมง
• ความผิดรูป: ulnar deviation, swan-neck, boutonnière
• Serology: RF (sensitivity ปานกลาง) และ anti-CCP (specificity สูงมาก และทำนายโรคที่รุนแรงกว่า)
• นอกข้อ: rheumatoid nodule, interstitial lung disease, pleural effusion, scleritis, Felty syndrome (RA + splenomegaly + neutropenia), Caplan syndrome (RA + pneumoconiosis), atlantoaxial subluxation

เกณฑ์ ACR/EULAR 2010 ใช้คะแนนรวม 4 หมวด ได้แก่ จำนวนและตำแหน่งข้อที่บวม, serology (RF/anti-CCP), acute phase reactant (ESR/CRP) และระยะเวลาอาการ (6 สัปดาห์ขึ้นไป) ถ้าได้ตั้งแต่ 6 จาก 10 คะแนน ถือว่าเป็น RA

หลักการรักษา RA

• เริ่ม DMARD ให้เร็วที่สุด (treat-to-target) ไม่ใช้ NSAIDs หรือสเตียรอยด์อย่างเดียวระยะยาว
• ยาแรกคือ methotrexate ให้ folic acid ร่วมด้วย ระวัง hepatotoxicity, cytopenia, pneumonitis และห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์
• DMARD อื่นๆ: sulfasalazine, leflunomide, hydroxychloroquine (ปลอดภัยกว่าในการตั้งครรภ์ แต่ต้องตรวจจอประสาทตา)
• ถ้าไม่ตอบสนอง ให้เพิ่ม biologic (เช่น TNF inhibitor) หรือ targeted synthetic DMARD ก่อนเริ่ม ต้องคัดกรอง TB และ hepatitis B ทุกราย ซึ่งเป็นประเด็นสำคัญในประเทศที่มี TB ชุกอย่างไทย

4. OA vs RA: ตารางเทียบแบบเร็ว

5. Spondyloarthritis: โรคกลุ่ม HLA-B27

กลุ่มนี้มีลักษณะร่วมกันคือ seronegative (RF ลบ), HLA-B27, sacroiliitis, enthesitis, dactylitis และ asymmetric oligoarthritis

• Ankylosing spondylitis: ชายอายุน้อย ปวดหลังส่วนล่างแบบ inflammatory ภาพ X-ray พบ sacroiliitis, "bamboo spine" ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ anterior uveitis และ aortic regurgitation ยาแรกคือ NSAIDs ร่วมกับกายภาพบำบัด ถ้าไม่ตอบสนองให้ใช้ TNF inhibitor หรือ IL-17 inhibitor ซึ่งต่างจาก RA ตรงที่ DMARD แบบ conventional ได้ผลน้อยสำหรับ axial disease
• Reactive arthritis: เกิดหลังติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Chlamydia) หรือลำไส้ (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia) ภาพจำคือ "Can't see, can't pee, can't climb a tree" ได้แก่ conjunctivitis/uveitis, urethritis และ arthritis
• Psoriatic arthritis: พบ DIP, dactylitis ("sausage digit"), nail pitting, "pencil-in-cup" ในภาพรังสี
• Enteropathic arthritis: สัมพันธ์กับ Crohn's และ ulcerative colitis

6. SLE: จำเกณฑ์ด้วย "SOAP BRAIN MD"

SLE พบบ่อยในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ผู้ป่วยมีอาการหลายระบบ เกณฑ์เดิมของ ACR จำง่ายด้วย mnemonic นี้

• Serositis, Oral ulcers, Arthritis, Photosensitivity
• Blood disorders (hemolytic anemia, leukopenia, lymphopenia, thrombocytopenia), Renal disorder, ANA, Immunologic (anti-dsDNA, anti-Sm, antiphospholipid), Neurologic (seizure, psychosis)
• Malar rash, Discoid rash

เกณฑ์ใหม่ EULAR/ACR 2019 ใช้ ANA titer อย่างน้อย 1:80 เป็น entry criterion แล้วจึงนับคะแนนจากหลายโดเมน

Lab ที่ต้องรู้ใน SLE

• ANA: sensitivity สูงมาก (ลบ = โอกาสเป็น SLE น้อย) แต่ specificity ต่ำ
• Anti-dsDNA และ anti-Sm: specificity สูง anti-dsDNA ที่สูงและ C3/C4 ต่ำสัมพันธ์กับ disease activity และ lupus nephritis
• Anti-Ro (SSA): เสี่ยง neonatal lupus และ congenital heart block ในทารก
• Anti-histone: drug-induced lupus (hydralazine, procainamide, isoniazid) มักไม่มีไตและสมองเกี่ยวข้อง
• Antiphospholipid: แท้งซ้ำ เส้นเลือดอุดตัน aPTT ยาว (lupus anticoagulant) แต่เสี่ยงลิ่มเลือดมากกว่าเลือดออก

การรักษา

Hydroxychloroquine ให้ในผู้ป่วย SLE ทุกราย (ลดการกำเริบ และลดอวัยวะเสียหาย) ถ้าอาการรุนแรงเพิ่ม glucocorticoid ส่วน lupus nephritis class III/IV ต้องส่ง renal biopsy และให้ steroid ร่วมกับ mycophenolate หรือ cyclophosphamide

7. ตารางสรุป Autoantibody ที่ต้องจำให้ขึ้นใจ

จุดสำคัญ: Scleroderma renal crisis (ความดันสูงฉับพลัน + AKI) ให้ใช้ ACE inhibitor แม้ creatinine จะสูงก็ตาม และหลีกเลี่ยงสเตียรอยด์ขนาดสูงเพราะอาจกระตุ้นให้เกิดภาวะนี้

8. Vasculitis: แยกตามขนาดหลอดเลือด

• GCA: เมื่อสงสัยให้เริ่ม prednisolone ขนาดสูงทันที ไม่รอผลชิ้นเนื้อ temporal artery เพราะเสี่ยงตาบอดถาวร และสัมพันธ์กับ polymyalgia rheumatica (ปวดและฝืดที่บ่าและสะโพก, ESR สูง, ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ขนาดต่ำดีมาก)
• Kawasaki: ให้ IVIG ร่วมกับ aspirin ภายใน 10 วันแรกของโรค เพื่อลดความเสี่ยง coronary aneurysm และต้องทำ echocardiography

9. กับดักที่พบบ่อยในข้อสอบ

1. ผู้ป่วยข้อเดียวร้อนแดง ไข้สูง → ส่งน้ำไขข้อก่อน อย่าสรุปว่าเป็น gout เพียงเพราะกรดยูริกสูง (กรดยูริกในเลือดอาจปกติได้ในช่วง acute attack)
2. RA ที่เริ่มรักษาเร็วจะได้ผลดีที่สุด การรอให้เห็น erosion ก่อนค่อยเริ่ม DMARD ถือว่าช้าเกินไป
3. ANA บวกไม่ได้แปลว่าเป็น SLE เสมอไป คนปกติโดยเฉพาะผู้สูงอายุ ANA บวกได้ ต้องดูอาการประกอบ และใช้ anti-dsDNA/anti-Sm ยืนยัน
4. Hydroxychloroquine ปลอดภัยในการตั้งครรภ์ แต่ methotrexate, leflunomide และ cyclophosphamide ห้ามใช้ ถ้าโจทย์ถามหญิงวางแผนตั้งครรภ์ ให้ตอบ hydroxychloroquine หรือ azathioprine
5. ก่อนใช้ biologic ต้องตรวจ TB และ HBV ทุกครั้ง
6. Sjögren: ตาแห้ง ปากแห้ง ตรวจ Schirmer test ระวังภาวะแทรกซ้อน คือ B-cell lymphoma (MALT) และ renal tubular acidosis type 1

10. แผนทบทวน Rheumatology ใน 5 วัน

• วันที่ 1: Monoarthritis (gout, pseudogout, septic) พร้อมวาดตารางผลึกเอง
• วันที่ 2: RA, OA และเกณฑ์วินิจฉัย พร้อมการเลือก DMARD
• วันที่ 3: Spondyloarthritis และ SLE (SOAP BRAIN MD)
• วันที่ 4: Autoantibody, Scleroderma, Sjögren และ myositis
• วันที่ 5: Vasculitis และทำข้อสอบทบทวนรวม

เมื่ออ่านทฤษฎีจบแล้ว ให้ฝึกทำโจทย์ทันทีเพื่อล็อกความจำ ลองทำข้อสอบแนว clinical vignette ในหมวด Internal Medicine ที่ ระบบฝึกทำข้อสอบของหมอรู้ หรือเลือกชุดข้อสอบจำลองเต็มรูปแบบที่ หน้าชุดข้อสอบ เพื่อจับเวลาเหมือนสนามจริง และถ้าอยากฝึกคิดวิเคราะห์ผู้ป่วยแบบครบกระบวนการ เช่น ซักประวัติข้ออักเสบ ตรวจร่างกาย และวางแผนรักษา สามารถฝึกกับเคส Long Case ได้ ส่วนใครต้องการเข้าถึงข้อสอบและฟีเจอร์ทั้งหมดอย่างเต็มที่ ดูแพ็กเกจได้ที่ หน้าราคา

สรุป

Rheumatology ไม่ได้ยากเกินไปถ้าเรียงลำดับความคิดให้ถูก เริ่มจากแยก inflammatory vs mechanical, จำนวนข้อ, ตำแหน่งที่เป็น จากนั้นเชื่อมกับ lab และ autoantibody ที่เฉพาะเจาะจง และปิดท้ายด้วยหลักการรักษาที่ปลอดภัย (คัดกรอง TB/HBV, ระวังยาในหญิงตั้งครรภ์, HLA-B*58:01 กับ allopurinol) จำตารางผลึก, SOAP BRAIN MD, ตาราง autoantibody และ vasculitis ตามขนาดหลอดเลือดให้แม่น ก็ครอบคลุมโจทย์ส่วนใหญ่แล้ว ขอให้โชคดีกับการสอบ!