เทคนิคจำ Surgery ให้แม่น — แยกโรคศัลยกรรมได้ทุกข้อก่อนสอบแพทย์

Surgery เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนรู้สึกว่า "กว้างและเยอะ" เพราะครอบคลุมตั้งแต่ปวดท้องเฉียบพลัน อุบัติเหตุ แผลไฟไหม้ ไส้เลื่อน ต่อมไทรอยด์ เต้านม ไปจนถึงภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด แต่ถ้าสังเกตข้อสอบรวม (comprehensive exam) และข้อสอบ NL จะพบว่าโจทย์ศัลยกรรมมักวนอยู่กับ pattern ที่ซ้ำกัน คือ "อาการเด่น + ตำแหน่ง + การตรวจที่เลือก + การจัดการขั้นต่อไป" บทความนี้สรุปเทคนิคจำ Surgery ที่เน้นการแยกโรคและการตัดสินใจ เพื่อให้คุณตอบได้เร็วและแม่นยำ

1. หลักคิดของข้อสอบ Surgery: ถามเสมอว่า "ต้องผ่าไหม และเร่งด่วนแค่ไหน"

ข้อสอบศัลยกรรมส่วนใหญ่ไม่ได้ถามแค่ว่าเป็นโรคอะไร แต่ถามว่า จะทำอะไรต่อ ให้ใช้กรอบ 3 ข้อนี้ทุกครั้ง

1. Stable หรือ unstable? ถ้า vital signs ไม่คงที่ ให้ resuscitate ก่อน (ABCDE) ไม่ต้องรอผลตรวจละเอียด
2. มี peritonitis หรือ perforation ไหม? หน้าท้องแข็งเกร็ง (rigidity), rebound tenderness, free air ใต้กะบังลม = ต้องผ่าตัดเร่งด่วน
3. ตรวจอะไรเป็นอันดับแรก? ผู้ป่วย unstable จากอุบัติเหตุ → FAST; ผู้ป่วยปวดท้องคงที่ → CT; สงสัยนิ่วถุงน้ำดี → ultrasound

2. Acute Abdomen: จำตำแหน่งและ pattern ให้แม่น

Appendicitis

อาการคลาสสิกคือปวดรอบสะดือ (visceral pain) แล้วย้ายมา RLQ (somatic pain) ร่วมกับเบื่ออาหาร คลื่นไส้ มีไข้ต่ำ ๆ จำคะแนน Alvarado ด้วย mnemonic MANTRELS: Migration, Anorexia, Nausea/vomiting, Tenderness RLQ (2 คะแนน), Rebound, Elevated temperature, Leukocytosis (2 คะแนน), Shift to the left รวม 10 คะแนน ยิ่งสูงยิ่งน่าจะเป็น appendicitis สัญญาณที่ออกสอบบ่อยคือ Rovsing, psoas และ obturator sign หากไส้ติ่งแตกจะมี generalized peritonitis และมักรักษาด้วย appendectomy ร่วมกับยาปฏิชีวนะ

Biliary tract disease

• Biliary colic: ปวด RUQ หลังอาหารมัน นานไม่เกิน 6 ชั่วโมง ไม่มีไข้ ตรวจ lab ปกติ
• Acute cholecystitis: ปวด RUQ นานกว่า 6 ชั่วโมง มีไข้ Murphy's sign positive, ultrasound พบ gallbladder wall thickening, pericholecystic fluid ให้ laparoscopic cholecystectomy ตั้งแต่เนิ่น ๆ
• Acute cholangitis: Charcot's triad = ไข้ + ดีซ่าน + ปวด RUQ ถ้ามี hypotension และ altered mental status เพิ่ม เรียก Reynolds' pentad ต้องให้ antibiotic และทำ biliary drainage เร่งด่วน (ERCP)
• Choledocholithiasis: ดีซ่านแบบ obstructive, ALP และ bilirubin สูง, ultrasound พบ CBD โต

Acute pancreatitis

ปวดท้องส่วนบนร้าวไปหลัง ดีขึ้นเมื่อโน้มตัวไปข้างหน้า สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ นิ่วในถุงน้ำดีและแอลกอฮอล์ วินิจฉัยเมื่อมี 2 ใน 3 ข้อ: อาการเข้าได้, lipase/amylase สูงเกิน 3 เท่า, ภาพถ่ายทางรังสีสนับสนุน การรักษาหลักคือ aggressive IV fluid (ใช้ lactated Ringer's), ควบคุมความปวด และเริ่มให้อาหารทางปากเร็วที่สุดเท่าที่ทนได้ ถ้าสาเหตุเป็นนิ่วควรทำ cholecystectomy ก่อนจำหน่วยหรือในช่วง admission เดียวกันสำหรับรายไม่รุนแรง

Bowel obstruction

อาการหลักคือท้องอืด อาเจียน ไม่ผายลม ปวดบีบเป็นพัก ๆ สาเหตุ small bowel obstruction ที่พบบ่อยที่สุดคือ adhesion จากการผ่าตัดเดิม รองลงมาคือไส้เลื่อนและมะเร็ง ส่วน large bowel obstruction สาเหตุหลักคือมะเร็งลำไส้ใหญ่ และ volvulus (sigmoid volvulus พบในผู้สูงอายุ ภาพรังสีเห็น coffee bean sign) การรักษาเบื้องต้น: NPO, NG tube decompression, IV fluid และผ่าตัดทันทีถ้ามีสัญญาณ strangulation (ไข้ ปวดต่อเนื่อง lactate สูง peritonitis)

3. ตารางสรุปแยก Acute Abdomen ตามตำแหน่ง

4. Trauma: ATLS และ Shock ที่ต้องแม่น

ลำดับ primary survey คือ ABCDE: Airway with C-spine protection, Breathing, Circulation with hemorrhage control, Disability (GCS, pupils), Exposure/Environment ข้อสอบชอบถามว่า "ข้อใดทำก่อน" คำตอบคือแก้ปัญหาตามลำดับ A → B → C โดยไม่ข้ามขั้น

Life-threatening chest injuries (ต้องแก้ใน primary survey)

• Tension pneumothorax: หายใจลำบากมาก, tracheal deviation ไปด้านตรงข้าม, JVD, breath sound ข้างที่เป็นหายไป, hypotension วินิจฉัยด้วยคลินิก ไม่ต้องรอ X-ray ให้ needle/finger decompression แล้วใส่ ICD
• Cardiac tamponade: Beck's triad = hypotension, JVD, muffled heart sounds ตรวจ FAST พบน้ำรอบหัวใจ ให้ pericardiocentesis หรือผ่าตัด
• Massive hemothorax: เลือดออกเกิน 1,500 mL ทันที หรือ 200 mL/ชม. ต่อเนื่อง 2-4 ชั่วโมง → ผ่าตัด thoracotomy
• Open pneumothorax: ปิดแผลด้วย occlusive dressing 3 ด้าน แล้วใส่ ICD
• Flail chest: ซี่โครงหัก ≥ 2 ซี่ใน ≥ 2 ตำแหน่ง มี paradoxical movement ปัญหาหลักคือ pulmonary contusion

Hemorrhagic shock classification

เคล็ดลับ: ความดันตกช้ากว่าชีพจรเร็ว เพราะร่างกายชดเชยได้ถึง class II-III ดังนั้น "pulse pressure แคบ + HR เร็ว" คือสัญญาณเตือนระยะแรก ปัจจุบันเน้น damage control resuscitation ให้เลือดตามสัดส่วน (balanced transfusion) และจำกัด crystalloid ปริมาณมาก

Abdominal trauma

Blunt trauma + unstable + FAST positive → laparotomy ทันที ส่วน blunt trauma + stable → CT abdomen with contrast อวัยวะที่บาดเจ็บบ่อยที่สุดจาก blunt trauma คือ spleen และ liver ส่วน penetrating trauma (ถูกยิง) ที่มี peritonitis หรือ unstable ต้องผ่าตัดทันที

5. Burn: สูตรที่ต้องจำ

• Rule of nines (ผู้ใหญ่): หัว 9%, แขนข้างละ 9%, ลำตัวด้านหน้า 18%, ลำตัวด้านหลัง 18%, ขาข้างละ 18%, perineum 1%
• Parkland formula: 4 mL × น้ำหนัก (kg) × %TBSA ด้วย lactated Ringer's โดยให้ครึ่งหนึ่งในช่วง 8 ชั่วโมงแรกนับจากเวลาที่ถูกไฟไหม้ และอีกครึ่งในช่วง 16 ชั่วโมงถัดไป ใช้กับ burn ระดับ second degree ขึ้นไป
• Target urine output: ประมาณ 0.5 mL/kg/hr ในผู้ใหญ่
• Inhalation injury: ไฟไหม้ในที่ปิด ขนจมูกไหม้ เขม่าในปาก เสียงแหบ → พิจารณา early intubation

ตัวอย่างโจทย์: ชาย 70 kg ถูกน้ำร้อนลวก 30% TBSA → 4 × 70 × 30 = 8,400 mL ใน 24 ชั่วโมง ให้ 4,200 mL ในช่วง 8 ชั่วโมงแรก (ประมาณ 525 mL/ชม.) อย่าลืมว่าต้องนับเวลาจากตอนเกิดเหตุ ไม่ใช่ตอนมาถึงโรงพยาบาล

6. Hernia, Anorectal และ Vascular Surgery

Hernia

• Indirect inguinal hernia: ออกทาง deep inguinal ring อยู่ ด้านข้าง inferior epigastric vessels พบบ่อยที่สุดทั้งชายและหญิง
• Direct inguinal hernia: ผ่าน Hesselbach's triangle อยู่ ด้านใน inferior epigastric vessels พบในผู้สูงอายุ
• Femoral hernia: พบในผู้หญิงมากกว่า เสี่ยง strangulation สูง ควรผ่าตัดทุกราย
• Incarcerated/strangulated: ก้อนดันกลับไม่ได้ ปวดมาก ผิวหนังแดง → ผ่าตัดเร่งด่วน

Anorectal

• Anal fissure: ปวดมากขณะและหลังถ่าย มีเลือดสดเป็นเส้น ตำแหน่ง posterior midline รักษาด้วยการปรับอุจจาระ, topical nitroglycerin หรือ diltiazem
• Hemorrhoids: ถ่ายเป็นเลือดสดไม่เจ็บ แบ่ง grade I-IV ตามการหย่อน
• Perianal abscess: ปวดบวมแดงร้อน ต้องทำ incision and drainage
• Anal fistula: จำ Goodsall's rule ว่ารูเปิดภายนอกด้านหลังเส้น transverse มักต่อเข้ารูทวารด้านหลังแบบโค้ง

Acute limb ischemia

จำ 6 Ps: Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia ถ้าสาเหตุเป็น embolism (มักจาก atrial fibrillation) ให้ heparin ทันทีและทำ embolectomy ต้องรีบภายในไม่กี่ชั่วโมงเพราะเนื้อเยื่อทนภาวะขาดเลือดได้จำกัด

7. Endocrine Surgery และ Breast

Thyroid nodule

ขั้นแรกคือตรวจ TSH และ ultrasound หาก TSH ปกติหรือสูง ให้ทำ FNA ตามขนาดและลักษณะ ultrasound ถ้า TSH ต่ำ ให้ทำ radioiodine scan ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ papillary carcinoma (ลักษณะ Orphan Annie eye nuclei, psammoma bodies, แพร่กระจายทางต่อมน้ำเหลือง) ส่วน follicular carcinoma แพร่กระจายทางกระแสเลือด และ medullary carcinoma เกี่ยวข้องกับ calcitonin และ MEN2 ภาวะแทรกซ้อนหลังตัดไทรอยด์ที่ต้องจำ: hypocalcemia (ชาปากชามือ) และ recurrent laryngeal nerve injury (เสียงแหบ)

Breast

ก้อนที่เต้านมใช้ triple assessment ได้แก่ การตรวจร่างกาย, imaging (อายุ < 30-40 ปีเริ่มด้วย ultrasound, อายุมากกว่านั้นใช้ mammogram) และ tissue diagnosis (core needle biopsy) ก้อนในหญิงสาวที่เคลื่อนที่ได้ ขอบเรียบ มักเป็น fibroadenoma ส่วน Paget's disease of the nipple เป็นผื่นที่หัวนมคล้ายเรื้อรังและต้องนึกถึงมะเร็งใต้ผิว

8. Upper vs Lower GI Bleeding และภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

Post-operative fever: จำด้วย 5 Ws

• Wind (วันที่ 1-2): atelectasis/pneumonia
• Water (วันที่ 3-5): UTI จากการใส่สายสวน
• Wound (วันที่ 5-7): surgical site infection
• Walking (วันที่ 5-7 ขึ้นไป): DVT/PE
• Wonder drugs: ไข้จากยา ซึ่งต้องคิดหลังตัดสาเหตุอื่น

ข้อควรระวัง: ไข้ใน 24 ชั่วโมงแรกส่วนใหญ่เกิดจากปฏิกิริยาอักเสบหลังผ่าตัด แต่ถ้ามีไข้สูงมากหรือมีอาการ soft tissue infection รุนแรงทันที ให้นึกถึง necrotizing infection จาก clostridia หรือ group A Streptococcus ซึ่งต้อง debridement เร่งด่วน

9. เทคนิคฝึกทำข้อสอบ Surgery ให้ได้คะแนน

1. วาดแผนผัง algorithm เอง เช่น trauma, GI bleeding, thyroid nodule การวาดซ้ำ 3-4 รอบช่วยให้จำ flow ได้ดีกว่าท่องเป็นข้อความ
2. ท่อง "first step" ของแต่ละโรค เพราะข้อสอบมักถามขั้นตอนแรกที่เหมาะสมที่สุด
3. แยกคำว่า "most common" กับ "most appropriate" คำตอบอาจไม่ตรงกันในโจทย์เดียวกัน
4. อ่านโจทย์หา red flag เช่น hypotension, peritonitis, free air, fever + jaundice เพราะ red flag เหล่านี้เปลี่ยนคำตอบจากการรักษาแบบประคับประคองเป็นผ่าตัดเร่งด่วน
5. ทำข้อสอบเป็นชุดและทบทวนข้อผิด จดเหตุผลที่เลือกผิด แล้วสร้าง "ตารางข้อผิดซ้ำ" ของตัวเอง

ถ้าต้องการฝึกโจทย์ Surgery แบบเป็นระบบ ลองเริ่มจากระบบฝึกทำข้อสอบ NL เพื่อเจาะหัวข้อที่ยังอ่อน หรือจับเวลาทำข้อสอบเต็มชุดในหน้าข้อสอบจำลอง เพื่อซ้อมการบริหารเวลาจริง สำหรับคนที่อยากฝึกการซักประวัติ วิเคราะห์ปัญหา และวางแผนจัดการผู้ป่วยแบบครบวงจร สามารถฝึกต่อใน Long Case ได้ และหากต้องการดูแพ็กเกจที่เหมาะกับตัวเอง สามารถดูรายละเอียดได้ที่ หน้าราคา

สรุป

การเรียน Surgery ให้เก่งไม่ได้ต้องจำทุกรายละเอียด แต่ต้องเข้าใจ logic ของการตัดสินใจ ได้แก่ ประเมินความคงที่ของผู้ป่วย หาสัญญาณว่าต้องผ่าตัดเร่งด่วน เลือกการตรวจให้เหมาะกับสถานการณ์ และรู้ภาวะแทรกซ้อนที่ตามมา เมื่อจับ pattern ของ acute abdomen, trauma, burn, hernia, thyroid, breast และ post-op complication ได้ คุณจะตอบข้อสอบได้เร็วขึ้นอย่างชัดเจน อย่าลืมทบทวนสม่ำเสมอ ทำโจทย์เป็นประจำ และเรียนรู้จากข้อที่ผิด แล้วคะแนน Surgery ของคุณจะพัฒนาขึ้นแน่นอน