Toxicology เป็นหมวดที่นักศึกษาแพทย์จำนวนมากมองว่า "ต้องท่องเยอะ" เพราะมีทั้งสารพิษ ยา และยาต้านพิษ (antidote) หลายสิบคู่ แต่ในความเป็นจริง ข้อสอบแพทย์ทั้ง NL และข้อสอบรายวิชามักวนอยู่กับ สารพิษยอดฮิตไม่เกิน 15-20 ชนิด และรูปแบบคำถามซ้ำ ๆ เช่น "ผู้ป่วยมีอาการแบบนี้ ได้รับสารอะไร และควรให้ยาอะไร" บทความนี้จะสรุปวิธีคิดเป็นระบบ ตั้งแต่ Toxidrome การจับคู่พิษกับ antidote ไปจนถึงกับดักที่ข้อสอบชอบใช้
1. เริ่มจากหลักคิด: ABCDE ก่อน แล้วค่อยหาพิษ
ข้อสอบ Toxicology ที่ดีมักไม่ได้ถามแค่ antidote แต่ถามลำดับการดูแล หลักสำคัญคือ
- Resuscitation: Airway, Breathing, Circulation มาก่อน antidote เสมอ ผู้ป่วยหมดสติจากพิษต้องดูแลทางเดินหายใจก่อน
- Bedside glucose และ ECG: ผู้ป่วยซึมทุกรายต้องเจาะน้ำตาลปลายนิ้ว ส่วน ECG ช่วยบอกพิษกลุ่ม TCA, digoxin, beta-blocker, CCB
- History และ Toxidrome: ถามสารที่สัมผัส ปริมาณ เวลา และเจตนา (อุบัติเหตุหรือฆ่าตัวตาย)
- Decontamination: ล้างตา ล้างผิวหนัง ถอดเสื้อผ้า หรือให้ activated charcoal
- Antidote และ enhanced elimination: ให้ยาต้านพิษ ปรับด่างปัสสาวะ หรือฟอกไต
- Psychiatric evaluation: ผู้ป่วยที่จงใจกินพิษต้องประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย
Activated charcoal: ให้เมื่อไรและห้ามเมื่อไร
- ให้ได้ดีที่สุดภายใน 1 ชั่วโมง หลังกินสาร ผู้ป่วยต้องรู้สึกตัวดีและป้องกันทางเดินหายใจได้
- จับไม่ดี (จำว่า "PHAILS"): Pesticides บางชนิด/Metals (ธาตุเหล็ก ลิเทียม ตะกั่ว), Hydrocarbons, Alcohols, Acids/Alkalis (สารกัดกร่อน), Iron, Lithium, Solvents
- ข้อห้าม: ทางเดินหายใจไม่ปลอดภัย, ลำไส้อุดตัน, กลืนสารกัดกร่อน, เสี่ยงสำลักจากสารพวก hydrocarbon
- Gastric lavage ไม่ใช่การรักษามาตรฐานทั่วไป ใช้เฉพาะกรณีเลือกสรรและภายในเวลาสั้นมาก
2. Toxidrome: อ่านกลุ่มอาการแล้วเดาพิษได้
Toxidrome คือกลุ่มอาการที่บ่งชี้ชนิดของสารพิษ เป็นหัวใจของการตอบข้อสอบที่ไม่บอกชื่อสารตรง ๆ
| Toxidrome | อาการสำคัญ | ตัวอย่างสาร | Antidote/การรักษา |
|---|---|---|---|
| Cholinergic | Miosis, น้ำลาย/เสมหะมาก, หัวใจเต้นช้า, ท้องเสีย, กล้ามเนื้อกระตุก | Organophosphate, carbamate | Atropine, pralidoxime |
| Anticholinergic | Mydriasis, ผิวแห้งแดง, ไม่มีเหงื่อ, retention, ไข้, สับสน | Atropine, antihistamine, TCA, Datura | Supportive, benzodiazepine, physostigmine (เลือกใช้) |
| Opioid | Miosis, กดการหายใจ, ซึม | Morphine, heroin, tramadol, fentanyl | Naloxone |
| Sympathomimetic | Mydriasis, เหงื่อออก, HR/BP/Temp สูง, กระวนกระวาย | Amphetamine, cocaine, methamphetamine | Benzodiazepine, cooling |
| Sedative-hypnotic | ซึม, หายใจช้า, pupil ปกติหรือเล็ก | Benzodiazepine, barbiturate, alcohol | Supportive (flumazenil ใช้จำกัด) |
| Serotonin syndrome | Clonus, hyperreflexia, ไข้, ท้องเสีย, สับสน | SSRI + MAOI/tramadol | หยุดยา, benzodiazepine, cyproheptadine |
เทคนิคจำ: แห้งหรือเปียก?
- Cholinergic = เปียกทั้งตัว (น้ำลาย น้ำตา เหงื่อ ปัสสาวะ อุจจาระ) จำด้วย SLUDGE/DUMBELS และ pupil เล็ก
- Anticholinergic = แห้ง ตามสำนวนฝรั่ง "Dry as a bone, red as a beet, hot as a hare, blind as a bat, mad as a hatter"
- Sympathomimetic = เหงื่อออก แต่ anticholinergic = ไม่มีเหงื่อ นี่คือจุดแยกที่ข้อสอบชอบถาม เพราะทั้งสองมี mydriasis และ tachycardia เหมือนกัน
3. พิษที่ออกสอบบ่อยที่สุด: จับคู่กับ Antidote
| พิษ | Antidote | จุดจำสำคัญ |
|---|---|---|
| Paracetamol | N-acetylcysteine (NAC) | Rumack-Matthew nomogram ใช้หลัง 4 ชม. |
| Organophosphate | Atropine + pralidoxime | ไตเตรต atropine จนเสมหะแห้ง |
| Opioid | Naloxone | ฤทธิ์สั้นกว่าพิษ อาจต้องให้ซ้ำ |
| Benzodiazepine | Flumazenil | ระวังชักในผู้ใช้เรื้อรังหรือกิน TCA ร่วม |
| Methanol / Ethylene glycol | Fomepizole (หรือ ethanol) | High anion gap metabolic acidosis, ฟอกไตเมื่อรุนแรง |
| Carbon monoxide | ออกซิเจน 100% (±hyperbaric) | SpO2 อ่านปกติได้ ต้องใช้ co-oximetry |
| Cyanide | Hydroxocobalamin หรือ sodium nitrite + thiosulfate | Lactic acidosis รุนแรง กลิ่นอัลมอนด์ขม |
| Warfarin | Vitamin K, PCC/FFP | PCC ออกฤทธิ์เร็วกว่าเมื่อเลือดออกรุนแรง |
| Heparin | Protamine | จำคู่ H-P |
| Digoxin | Digoxin-specific Fab | Hyperkalemia + arrhythmia, ห้ามให้ calcium พร่ำเพรื่อ |
| Beta-blocker | Glucagon | Bradycardia, hypotension, hypoglycemia |
| Calcium channel blocker | Calcium, high-dose insulin | Bradycardia + hyperglycemia |
| TCA | Sodium bicarbonate | QRS กว้าง >100 ms, ชัก, arrhythmia |
| Isoniazid | Pyridoxine (B6) | ชักที่ดื้อต่อ benzodiazepine |
| Methemoglobinemia | Methylene blue | เลือดสีช็อกโกแลต, SpO2 ~85%; ระวังใน G6PD deficiency |
| Iron | Deferoxamine | ปัสสาวะสี vin rosé, ไม่จับด้วย charcoal |
| Sulfonylurea | Octreotide + glucose | Hypoglycemia ซ้ำหลังแก้ด้วย dextrose |
| Lead, arsenic, mercury | Dimercaprol, EDTA, succimer (DMSA) | เลือกตามชนิดโลหะและความรุนแรง |
| Neuroleptic malignant syndrome / Malignant hyperthermia | Dantrolene | กล้ามเนื้อแข็ง ไข้สูง CK สูง |
4. เจาะลึกพิษยอดฮิต 4 ตัว
4.1 Paracetamol (Acetaminophen)
- ขนาดที่เสี่ยงพิษต่อตับในผู้ใหญ่: โดยทั่วไป >150 mg/kg หรือ >7.5-10 กรัม ในครั้งเดียว
- ระยะอาการ: 0-24 ชม. ไม่มีอาการหรือคลื่นไส้เล็กน้อย → 24-72 ชม. ปวดชายโครงขวา AST/ALT สูง → 72-96 ชม. ตับวายสูงสุด → ฟื้นตัวหรือเสียชีวิต
- เจาะระดับยาที่ 4 ชั่วโมงหลังกิน แล้วเทียบ nomogram หากเกินเส้นรักษา ให้ NAC
- NAC ได้ผลดีที่สุดถ้าเริ่มภายใน 8 ชั่วโมง แต่ยังให้ประโยชน์แม้ช้ากว่านั้น หากมีหลักฐานตับอักเสบ ไม่ควรรอ
- กับดักข้อสอบ: กินแบบสะสมหรือไม่ทราบเวลา ใช้ nomogram ไม่ได้ ให้พิจารณาจาก AST/ALT และระดับยา
4.2 Organophosphate และ Carbamate
- กลไก: ยับยั้ง acetylcholinesterase ทำให้ acetylcholine คั่ง
- ผลต่อ muscarinic: miosis, bronchorrhea, bradycardia, ถ่ายเหลว; nicotinic: fasciculation, กล้ามเนื้ออ่อนแรง; CNS: ชัก ซึม
- การรักษา: ถอดเสื้อผ้า ล้างตัว ผู้ดูแลต้องป้องกันตัว; atropine ให้ซ้ำจนเสมหะแห้ง ปอดโล่ง (ไม่ใช้ pupil หรือ HR เป็นเป้าหลัก); pralidoxime ช่วยฟื้นเอนไซม์ โดยเฉพาะ nicotinic effect
- Carbamate จับ enzyme ชั่วคราว จึงมักไม่จำเป็นต้องใช้ pralidoxime
- ภาวะแทรกซ้อนที่ถามบ่อย: Intermediate syndrome (24-96 ชม. อ่อนแรงกล้ามเนื้อคอและหายใจ) และ OPIDN
4.3 Paraquat
- ไม่มี antidote เฉพาะ จำง่าย ๆ ว่า "แผลในปาก + ปอดพังภายหลัง"
- กลไกหลักคือสร้าง free radical ทำให้เกิด pulmonary fibrosis และไตวาย
- หลีกเลี่ยงการให้ออกซิเจนเกินจำเป็น (ให้เมื่อ hypoxemia จริงเท่านั้น) เพราะเร่งความเสียหายของปอด
- ให้ activated charcoal/ดินเหนียว (Fuller's earth) ในช่วงต้น การทำ hemoperfusion อาจพิจารณาในช่วงแรก
4.4 Methanol และ Ethylene glycol
- Methanol: เป็นพิษจาก formic acid ทำให้ตามัว/จอประสาทตาและ optic nerve เสียหาย ตาบอด
- Ethylene glycol: เมแทบอไลต์เป็น oxalic acid → calcium oxalate crystals ในปัสสาวะ ไตวาย hypocalcemia
- ทั้งคู่มี high anion gap metabolic acidosis และ osmolar gap สูงในระยะต้น
- รักษา: fomepizole หรือ ethanol (ยับยั้ง alcohol dehydrogenase), sodium bicarbonate, ฟอกไตเมื่อ acidosis รุนแรงหรือมีอวัยวะเสียหาย; methanol เสริม folic acid
5. พิษจากสัตว์: งูพิษที่พบในไทย
งูพิษเป็นหัวข้อ "ไทย ๆ" ที่เจอบ่อยในข้อสอบแพทย์ไทย การจำแบ่งตามชนิดพิษช่วยให้ตอบเร็ว
| กลุ่มพิษ | ตัวอย่างงู | อาการ |
|---|---|---|
| Neurotoxic | งูเห่า, งูจงอาง, งูสามเหลี่ยม, งูทับสมิงคลา | หนังตาตก กลืนลำบาก กล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง (งูเห่ามี local necrosis ร่วมด้วย) |
| Hematotoxic | งูกะปะ, งูเขียวหางไหม้, งูแมวเซา | เลือดออกผิดปกติ, ภาวะเลือดไม่แข็งตัว, งูแมวเซาอาจทำให้ไตวายเฉียบพลัน |
| Myotoxic | งูทะเล | ปวดกล้ามเนื้อ rhabdomyolysis, ปัสสาวะสีเข้ม, hyperkalemia |
- ตรวจ 20-minute whole blood clotting test (20WBCT) เพื่อประเมิน coagulopathy จากพิษงู hematotoxic เลือดที่ไม่แข็งตัวใน 20 นาทีบ่งชี้ว่าต้องพิจารณา antivenom
- ปฐมพยาบาล: อยู่นิ่ง ๆ ตรึงอวัยวะ ใช้ pressure immobilization ในงูกลุ่ม neurotoxic ห้ามกรีดแผล ดูดพิษ หรือใช้สมุนไพรพอก
- Antivenom เลือกตามชนิดงู ควรเตรียมยาแก้แพ้เฉียบพลัน (adrenaline) ไว้พร้อมเสมอ
6. เทคนิคจำที่ใช้ได้จริง
- จำเป็นคู่ ๆ: เขียนฝั่งซ้ายเป็นพิษ ฝั่งขวาเป็น antidote แล้วทดสอบตัวเอง ใช้ flashcard แบบกลับด้านได้ทั้งสองทาง
- จำจากกลไก: เช่น warfarin ยับยั้ง vitamin K → ให้ vitamin K; isoniazid ลด GABA จากขาด B6 → ให้ B6
- จำ acid-base pattern: Salicylate = respiratory alkalosis ร่วมกับ anion gap metabolic acidosis; methanol/ethylene glycol/iron/isoniazid/lactate (cyanide, CO) มักทำให้ AG สูง
- แยกพิษที่ต้อง alkalinize: salicylate (urine alkalinization), TCA (serum alkalinization)
- จำ "พิษที่ต้องฟอกไต": "ISTUMBLE" คือ Isopropanol, Salicylate, Theophylline/Toxic alcohols, Uremia, Methanol, Barbiturate, Lithium, Ethylene glycol
7. กับดักข้อสอบที่เจอบ่อย
- ให้ flumazenil ในทุกรายที่ซึม — ผิด เพราะเสี่ยงชักเมื่อเป็นผู้ใช้ benzodiazepine เรื้อรังหรือกิน TCA ร่วม
- ใช้ SpO2 ประเมิน CO poisoning — pulse oximeter อ่านผิดพลาด ต้องใช้ carboxyhemoglobin
- ให้ atropine ตามจนม่านตาขยาย ใน organophosphate — เป้าหมายคือเสมหะแห้งและ ventilation ดีขึ้น
- ให้ charcoal ใน iron/lithium/alcohol — ไม่ช่วย
- ให้ naloxone แล้วกลับบ้านทันที — ผลสั้นกว่า opioid บางชนิด ต้องเฝ้าระวังอาการซ้ำ
- ลืมแก้ hypoglycemia ซ้ำใน sulfonylurea — dextrose อย่างเดียวกระตุ้นอินซูลินเพิ่ม ใช้ octreotide ร่วม
- Hemodialysis ไม่เหมาะกับทุกพิษ — สารที่ protein-bound สูง ปริมาตรกระจายตัวมาก (เช่น TCA, digoxin) ฟอกไตไม่ได้ผล
8. ตัวอย่างโจทย์พร้อมวิธีคิด
โจทย์ที่ 1
ชายอายุ 45 ปี มีประวัติทำงานพ่นยาฆ่าแมลง มาด้วยซึม น้ำลายไหลมาก หายใจมีเสียงครืดคราด ชีพจร 48 ครั้ง/นาที ม่านตาเล็ก กล้ามเนื้อกระตุก คำถาม: การรักษาที่สำคัญคืออะไร
วิธีคิด: Cholinergic toxidrome จากการสัมผัส organophosphate → ดูแล airway, ถอดเสื้อผ้า ล้างตัว, ให้ atropine จนเสมหะแห้ง และให้ pralidoxime
โจทย์ที่ 2
หญิงอายุ 22 ปี กิน paracetamol จำนวนมากเพราะทะเลาะกับแฟน เมื่อ 5 ชั่วโมงก่อน ขณะนี้ไม่มีอาการ ระดับยาที่เจาะเมื่อ 5 ชม. อยู่เหนือเส้นรักษาของ nomogram คำถาม: ควรทำอะไร
วิธีคิด: ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการในระยะแรก แต่ระดับยาเกินเกณฑ์ → ให้ NAC ทันทีโดยไม่ต้องรอผลตับ พร้อมประเมินจิตเวช
โจทย์ที่ 3
ชายอายุ 38 ปี ดื่มสุราปลอม ตามัว หายใจหอบ ผลก๊าซ metabolic acidosis, anion gap สูง คำถาม: antidote คืออะไร
วิธีคิด: Methanol → fomepizole (หรือ ethanol) ร่วมกับ bicarbonate, folate และพิจารณาฟอกไต
9. แผนอ่านสั้น ๆ ก่อนสอบ
- วันที่ 1: ท่อง Toxidrome 6 กลุ่ม และกฎ charcoal
- วันที่ 2: ตารางพิษ-antidote ทั้งหมด ทดสอบด้วย flashcard
- วันที่ 3: พิษที่ต้องเจาะลึก (paracetamol, OP, paraquat, methanol) และงูพิษ
- วันที่ 4: ทำโจทย์ clinical vignette และทบทวนข้อที่พลาด
การทำโจทย์เป็นขั้นตอนที่ช่วยให้ความรู้ "ติด" มากที่สุด คุณสามารถฝึกข้อสอบ Toxicology และหมวดฉุกเฉินแบบจับเวลาได้ที่ คลังข้อสอบ NL ของหมอรู้ หรือเลือกชุดข้อสอบจำลองเต็มรูปแบบที่ หน้ารวมชุดข้อสอบ เพื่อดูว่าเรื่องไหนยังอ่อน หากต้องเตรียมสอบ OSCE หรือการนำเสนอเคส ลองฝึกวิเคราะห์เคสพิษจริงใน Longcase ซึ่งจะช่วยให้คุณเชื่อมโยง Toxidrome กับการรักษาได้ดีขึ้น และหากอยากปลดล็อกฟีเจอร์ครบ ดูแพ็กเกจได้ที่ หน้าราคา
สรุป
Toxicology ไม่ได้ยากเกินจำ ถ้าเริ่มจาก ABCDE ต่อด้วยอ่าน Toxidrome ให้ออก จับคู่พิษกับ antidote ตามกลไก และระวังกับดักที่ข้อสอบชอบใช้ จงโฟกัสสารพิษยอดฮิต เช่น paracetamol, organophosphate, paraquat, toxic alcohol, opioid, CO และงูพิษ แล้วฝึกทำโจทย์ซ้ำ ๆ ความรู้ส่วนนี้จะช่วยให้ได้คะแนนในข้อสอบและพร้อมดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินจริงในอนาคต