Urology เป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์หลายคนมองว่า "เล็ก" แต่ในข้อสอบรวบรู้ (NL) และข้อสอบประจำรายวิชา กลับออกสม่ำเสมอ เพราะเป็นโรคที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติจริง ทั้งนิ่ว ต่อมลูกหมากโต ถุงอัณฑะเจ็บ และปัสสาวะเป็นเลือด ข้อดีคือโจทย์ Urology มักมี pattern ชัดเจน ถ้าจัดระบบความคิดได้ถูก จะตอบได้เร็วมาก บทความนี้สรุปเป็นกรอบคิดพร้อมตารางเปรียบเทียบ และกับดักที่ออกสอบบ่อย
1. กรอบคิด: จัดกลุ่มโจทย์ Urology ด้วย 6 อาการนำ
แทนที่จะท่องทีละโรค ให้จัดตามอาการนำที่โจทย์ให้มา
- ปัสสาวะเป็นเลือด (hematuria) → มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ, RCC, นิ่ว, UTI
- ปวดเอวร้าวลงขาหนีบ → นิ่วในท่อไต
- ปัสสาวะลำบาก/ถ่ายบ่อยกลางคืน → BPH, มะเร็งต่อมลูกหมาก, urethral stricture
- ถุงอัณฑะเจ็บ/บวม → torsion, epididymitis, tumor, hydrocele, varicocele
- ปัสสาวะไม่ออกหลังอุบัติเหตุ → urethral/bladder injury
- ปัสสาวะเล็ด → stress, urge, overflow incontinence
2. Hematuria: Painless หรือ Painful?
คำถามแรกที่ต้องถามตัวเองเมื่อเจอโจทย์ hematuria คือ เจ็บหรือไม่เจ็บ
- Painless gross hematuria ในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะสูบบุหรี่ → คิดถึง มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (urothelial carcinoma) ก่อนเสมอ ปัจจัยเสี่ยง: บุหรี่ (สำคัญที่สุด), สารเคมี aniline dye/ยางรถยนต์, cyclophosphamide, การฉายรังสีอุ้งเชิงกราน
- Hematuria + ปวดเอวแบบบีบเป็นพักๆ → นิ่วท่อไต
- Hematuria + ปวดเอว + ก้อนที่ท้อง → RCC (classic triad พบครบแค่ราว 10% ของผู้ป่วย) อาจมี varicocele ข้างซ้ายที่ไม่ยุบเวลานอน, polycythemia จาก EPO, ไข้
- Hematuria + dysuria + ถ่ายบ่อย → cystitis
- Hematuria ในคนที่เคยอยู่ในพื้นที่ระบาด Schistosoma haematobium → squamous cell carcinoma ของกระเพาะปัสสาวะ (ต่างจากกรณีทั่วไปที่เป็น urothelial)
การตรวจ: ผู้ป่วยอายุ >35-40 ปีที่มี gross hematuria ต้องได้ cystoscopy + CT urography เสมอ ห้ามสรุปว่าเป็น UTI แล้วจบ
3. นิ่วในระบบปัสสาวะ: จำเป็นตารางเดียวจบ
| ชนิดนิ่ว | จุดจำ | X-ray | ปัสสาวะ | การป้องกัน/รักษา |
|---|---|---|---|---|
| Calcium oxalate | พบบ่อยที่สุด (~80%), hypercalciuria, ผลึกรูป envelope | Radiopaque | ไม่จำเพาะ | ดื่มน้ำมาก, thiazide, potassium citrate, ลดเกลือ |
| Struvite (Mg-NH4-PO4) | Proteus, Klebsiella (urease-splitting) พบบ่อยในหญิง, เป็น staghorn | Radiopaque | pH เป็นด่าง (>7) | กำจัดนิ่วให้หมด (PCNL) + ยาปฏิชีวนะ |
| Uric acid | Gout, myeloproliferative disease, tumor lysis | Radiolucent | pH เป็นกรด (<5.5) | ทำปัสสาวะเป็นด่างด้วย potassium citrate (ละลายนิ่วได้), allopurinol |
| Cystine | พันธุกรรม (defect ของ COLA transporter), ผลึกรูปหกเหลี่ยม, nitroprusside test บวก | Faintly radiopaque | เป็นกรด | ดื่มน้ำมาก, alkalinize, tiopronin |
Approach นิ่วในท่อไต
- Imaging gold standard: non-contrast CT KUB (ไวและจำเพาะสูงสุด) ส่วนหญิงตั้งครรภ์ใช้ ultrasound ก่อน
- นิ่ว <10 มม. ไม่มีภาวะแทรกซ้อน: medical expulsive therapy ด้วย tamsulosin + NSAIDs แก้ปวด (NSAIDs เป็น first-line analgesic)
- ESWL: เหมาะกับนิ่วไต <2 ซม. ข้อห้าม: ตั้งครรภ์, coagulopathy, aortic aneurysm, การอุดกั้นส่วนปลาย
- Ureteroscopy (URS): นิ่วท่อไตส่วนล่าง, ตั้งครรภ์ที่จำเป็น
- PCNL: นิ่ว >2 ซม. และ staghorn
กับดักสำคัญ: นิ่ว + ไข้ + อุดกั้น (obstructive pyelonephritis) = ภาวะฉุกเฉิน ต้อง decompress ด่วนด้วย DJ stent หรือ percutaneous nephrostomy พร้อมยาปฏิชีวนะ ห้ามเอานิ่วออกทันทีขณะติดเชื้อ
4. ต่อมลูกหมาก: BPH vs Prostate Cancer
| หัวข้อ | BPH | Prostate cancer |
|---|---|---|
| ตำแหน่ง | Transition zone → อาการปัสสาวะอุดกั้นเร็ว | Peripheral zone (70%) → คลำได้จาก DRE, อาการมักมาช้า |
| DRE | โต เรียบ ยางหยุ่น สมมาตร | แข็ง เป็นก้อน ไม่สมมาตร |
| PSA | อาจสูงเล็กน้อย | สูงมาก, ใช้ติดตามหลังรักษา |
| การกระจาย | - | กระดูก (osteoblastic lesion ที่ spine/pelvis) |
| วินิจฉัย | IPSS, DRE, urinalysis, creatinine | TRUS/MRI-guided biopsy, Gleason score |
ยารักษา BPH
- Alpha-blocker (tamsulosin, doxazosin, alfuzosin): ออกฤทธิ์เร็วภายในไม่กี่วัน ผลข้างเคียง orthostatic hypotension, retrograde ejaculation, intraoperative floppy iris syndrome ในผู้ที่จะผ่าตัดต้อกระจก (พบบ่อยกับ tamsulosin)
- 5-alpha reductase inhibitor (finasteride, dutasteride): ใช้เมื่อต่อมโต >30-40 มล. ออกฤทธิ์ช้า 6 เดือน ลด PSA ลงประมาณ 50% (ต้องคูณ 2 เมื่อแปลผล) ผลข้างเคียงคือ libido ลดลง, erectile dysfunction
- Anticholinergic/PDE5 inhibitor เสริมในบางกรณี
ข้อบ่งชี้การผ่าตัด BPH (จำ "AEIOU" แบบไทยๆ)
- Acute urinary retention ที่ล้มเหลวหลัง trial without catheter
- Recurrent UTI
- Recurrent hematuria จาก BPH
- Bladder stone
- Renal insufficiency จาก obstruction (obstructive uropathy)
TURP complication: TUR syndrome (hyponatremia จากการดูดซึมน้ำล้างที่ไม่มีเกลือ เช่น glycine → สับสน ชัก ความดันตก), retrograde ejaculation (พบบ่อยที่สุดหลังผ่าตัด), urethral stricture, incontinence
5. ถุงอัณฑะเจ็บ: Torsion vs Epididymitis
นี่คือหัวข้อที่ออกสอบแทบทุกปี
| หัวข้อ | Testicular torsion | Acute epididymitis |
|---|---|---|
| อายุ | วัยรุ่น 12-18 ปี (bimodal ทารกแรกเกิดด้วย) | วัยหนุ่มสาว/สูงอายุ |
| การเริ่ม | เฉียบพลัน มักตื่นกลางคืน คลื่นไส้อาเจียน | ค่อยเป็นค่อยไป ไข้ ปัสสาวะแสบ |
| ตรวจร่างกาย | อัณฑะ สูงและนอนแนวนอน (high-riding, horizontal lie), ไม่มี cremasteric reflex | เจ็บที่ epididymis, cremasteric reflex ยังมี |
| Prehn sign | ยกแล้วไม่ดีขึ้น/เจ็บมากขึ้น (negative) | ยกแล้วปวดลดลง (positive) |
| Doppler US | เลือดไหลลดลง/ไม่มี | เลือดไหลเพิ่ม |
| การรักษา | ผ่าตัดทันที (ภายใน 6 ชั่วโมง salvage สูงสุด) + orchiopexy ทั้งสองข้าง | ยาปฏิชีวนะ: อายุ <35 ปี → ceftriaxone + doxycycline (gonorrhea/chlamydia); อายุ >35 หรือ anal sex → fluoroquinolone (E. coli) |
กับดัก: ถ้าสงสัย torsion อย่ารอผล Doppler หากภาพทางคลินิกชัดเจน ให้เข้าผ่าตัดเลย และ manual detorsion เป็นเพียงมาตรการชั่วคราว (หมุนแบบ "open book" คือออกด้านนอก)
ก้อนที่ถุงอัณฑะอื่นๆ
- Testicular tumor: ก้อนไม่เจ็บในชายอายุ 15-35 ปี ปัจจัยเสี่ยงสำคัญคือ cryptorchidism รักษาด้วย radical inguinal orchiectomy ห้ามเจาะชิ้นเนื้อผ่านถุงอัณฑะ (เสี่ยง seeding และเปลี่ยนทางระบายน้ำเหลือง)
- Tumor markers: Seminoma — hCG อาจสูงเล็กน้อย, AFP ปกติเสมอ; Yolk sac tumor — AFP สูง; Choriocarcinoma — β-hCG สูงมาก; LDH ใช้ประเมินภาระของโรค
- Varicocele: พบด้านซ้ายบ่อย (left testicular vein ไหลเข้า left renal vein มุมฉาก) คลำคล้าย "ถุงหนอน" เป็นสาเหตุ male infertility ที่แก้ได้ที่พบบ่อยที่สุด; ถ้าเกิดด้านขวาอย่างเดียวหรือเกิดขึ้นเฉียบพลัน ต้องหา retroperitoneal mass/RCC
- Hydrocele: ไม่เจ็บ transillumination ให้ผลบวก
- Cryptorchidism: ทำ orchiopexy ช่วงอายุ 6-18 เดือน หากไม่ลงมาเองภายใน 6 เดือน
6. Urologic Trauma: ลำดับการตรวจคือหัวใจ
- Urethral injury (posterior, จากกระดูกเชิงกรานหัก): blood at meatus, high-riding prostate, butterfly perineal hematoma, ปัสสาวะไม่ออก → ทำ retrograde urethrogram (RUG) ก่อนใส่สายสวนปัสสาวะ ห้าม blind Foley
- Bladder rupture: ตรวจด้วย CT cystogram/ cystogram
- Intraperitoneal (ส่วน dome) → ผ่าตัดซ่อมเสมอ
- Extraperitoneal → ส่วนใหญ่ใส่สายสวนค้างไว้ได้
- Renal trauma: ผู้ป่วย hemodynamically stable → CT with contrast และรักษาแบบ conservative เป็นหลัก; unstable → ผ่าตัด
7. ปัสสาวะเล็ด (Incontinence) แยกให้ออก
| ชนิด | กลไก | อาการนำ | รักษา |
|---|---|---|---|
| Stress | Urethral hypermobility/ISD | เล็ดเวลาไอ จาม ออกแรง | Kegel, midurethral sling |
| Urge (OAB) | Detrusor overactivity | ปวดปัสสาวะรุนแรง กลั้นไม่ทัน | Bladder training, antimuscarinic, mirabegron |
| Overflow | Outlet obstruction หรือ detrusor underactivity (DM neuropathy) | เล็ดซึมตลอด, post-void residual สูง | แก้สาเหตุ, intermittent catheterization |
| Functional | จำกัดการเคลื่อนไหว/การรู้คิด | ไปห้องน้ำไม่ทัน | จัดสภาพแวดล้อม |
กับดัก: ห้ามให้ antimuscarinic ในผู้ป่วย overflow incontinence เพราะทำให้ retention แย่ลง
8. ภาวะฉุกเฉินและโรคเฉพาะที่ควรจำ
- Priapism: ischemic (low-flow) พบในโรค sickle cell ต้องรักษาด่วนด้วย aspiration/phenylephrine ภายใน 4-6 ชั่วโมง
- Paraphimosis: หนังหุ้มปลายติดอยู่หลัง glans → รีบ reduce
- Fournier gangrene: necrotizing fasciitis ของอวัยวะเพศ/ฝีเย็บ เสี่ยงในผู้ป่วย DM → broad-spectrum antibiotics + debridement ทันที
- Hypospadias: รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ด้านล่าง ห้ามขลิบก่อนซ่อมเพราะต้องใช้หนังหุ้มปลายในการผ่าตัด
- Posterior urethral valves: ทารกชาย ปัสสาวะลำเล็ก hydronephrosis สองข้าง bladder หนา วินิจฉัยด้วย VCUG
- Acute urinary retention: ใส่สายสวนปัสสาวะ (ใส่ทางท่อปัสสาวะ ถ้าใส่ไม่ได้ทำ suprapubic) แล้วสังเกตภาวะ post-obstructive diuresis
9. เทคนิคทำข้อสอบ Urology
- อ่านอายุและเพศก่อนเสมอ — ชายวัยรุ่น = torsion, ชายสูงอายุ = BPH/ca prostate, หญิงอายุน้อย = UTI
- หา red flag ที่เปลี่ยน management — ไข้+นิ่ว, ปัสสาวะไม่ออก, torsion
- จำ "ตรวจอะไรก่อน" — RUG ก่อน Foley, NCCT สำหรับนิ่ว, Doppler สำหรับอัณฑะ
- แยก radiopaque/radiolucent ของนิ่ว (uric acid คือ radiolucent เพียงชนิดเดียวที่ต้องจำ)
- ฝึกทำโจทย์เชิงสถานการณ์ เพราะการจำตารางอย่างเดียวไม่พอ ต้องเชื่อมกับ vignette
หากต้องการฝึกให้คล่อง ลองทำข้อสอบ Urology ในระบบ ฝึกทำโจทย์ NL หรือจำลองสอบเต็มรูปแบบที่ คลังข้อสอบ ส่วนใครอยากฝึกการซักประวัติและวางแผนรักษาแบบครบวงจร มี Long case ให้ฝึก และดูแพ็กเกจทั้งหมดได้ที่ หน้าราคา
สรุป
Urology ไม่ได้ยากถ้าเริ่มจากอาการนำ แล้วใช้ตารางเปรียบเทียบ 4 ชุดหลัก ได้แก่ ชนิดนิ่ว, BPH vs มะเร็งต่อมลูกหมาก, torsion vs epididymitis และชนิดของ incontinence ร่วมกับกฎเหล็กเรื่องลำดับการตรวจในผู้ป่วยบาดเจ็บและภาวะฉุกเฉิน เมื่อจำโครงสร้างนี้ได้ โจทย์ส่วนใหญ่จะตอบได้ภายในไม่กี่วินาที อย่าลืมทบทวนซ้ำด้วยโจทย์จริงเพื่อให้ความรู้ฝังแน่นก่อนวันสอบ