บทที่ 11: ภาวะหัวใจหยุดเต้น PEA/Asystole (Non-shockable)

• อธิบายความแตกต่างระหว่าง Pulseless Electrical Activity (PEA) และ Asystole • ลำดับขั้นของ non-shockable pathway ตาม ILCOR 2025 (CPR – Epinephrine ASAP – ค้นหา H's & T's) • ใช้ลักษณะ QRS ใน PEA เพื่อชี้สาเหตุที่แก้ไขได้ และตัดสินใจให้การรักษาเชิงสาเหตุ

11.1 หลักการของจังหวะหัวใจหยุดเต้นที่ช็อกไฟฟ้าไม่ได้ Pulseless Electrical Activity (PEA) คือภาวะที่ monitor แสดงจังหวะคลื่นไฟฟ้าที่เป็นระเบียบ (organized rhythm) แต่ผู้ป่วยไม่มีชีพจรที่คลำได้ ส่วน Asystole คือภาวะที่ไม่มีกิจกรรมไฟฟ้าของหัวใจเลย (Electrical activity) ทั้งสองภาวะจัดเป็น non-shockable rhythm

เนื่องจากการช็อกไฟฟ้าไม่สามารถแก้ไขกลไกการเกิดได้ การรักษาหลักจึงไม่ใช่ defibrillation แต่คือ High quality CPR และการให้ epinephrine โดยเร็วเมื่อมีช่องทางหลอดเลือด และการค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้

ก่อนวินิจฉัย Asystole ทีมต้องยืนยันว่าจังหวะที่เห็นไม่ใช่ fine VF หรือเกิดจากความผิดพลาดทางเทคนิค เช่น lead หลุด การตั้งค่า gain ต่ำ หรือ connection ไม่สมบูรณ์ การยืนยันนี้เรียกว่า flat-line protocol ทำได้โดยตรวจสอบการเชื่อมต่อสาย ปรับ gain ให้สูงขึ้น และดูคลื่นไฟฟ้าจากมากกว่าหนึ่ง lead ทุกขั้นตอนต้องทำควบคู่กับการกดหน้าอกโดยไม่หยุดนานเกินความจำเป็น

ในผู้ป่วย PEA ลักษณะของ QRS complex อาจบอกถึงสาเหตุพื้นฐาน QRS แคบและอัตราเร็วมักสัมพันธ์กับภาวะที่ทำให้ปริมาตรเลือดหมุนเวียนลดลง เช่น hypovolemia, hypoxia หรือ pulmonary embolism ในขณะที่ QRS กว้างมักสัมพันธ์กับภาวะ metabolic หรือพิษ เช่น hyperkalemia, severe acidosis หรือ sodium channel blocker toxicity เนื่องจาก non-shockable rhythm มีโอกาสรอดชีวิตต่ำหากไม่แก้ที่สาเหตุ การให้ epinephrine โดยไม่ค้นหาสาเหตุไปพร้อมกันจึงไม่เพียงพอ

ยาและการรักษาใน PEA/Asystole • Epinephrine — 1 mg IV/IO ทุก 3–5 นาที; ให้ทันทีเมื่อมี IV/IO access; ไม่ต้องรอครบหลายรอบ CPR • Defibrillation — ไม่ใช้ • Atropine — ไม่แนะนำใน cardiac arrest; ไม่มีประโยชน์ใน Asystole/PEA (ใช้เฉพาะภาวะ symptomatic bradycardia ที่ยังมีชีพจร) • Transcutaneous pacing — ไม่แนะนำใน Asystole; ไม่เพิ่ม survival; ใช้ใน unstable bradycardia ที่ยังมีชีพจรเท่านั้น • ช่องทางให้ยา — Peripheral IV → IO หากไม่สำเร็จ; ILCOR 2025: ETT ไม่แนะนำ; ไม่จำเป็นต้องใส่ central line • เทคนิคให้ยาทาง peripheral IV — Bolus → flush 20 mL → ยกแขน/ขา 10–20 วินาที; ยาใช้เวลา 1–2 นาทีเข้า central circulation

QRS clue ใน PEA • QRS แคบ → Hypovolemia, Hypoxia, Pulmonary embolism • QRS กว้าง → Hyperkalemia, Sodium channel blocker toxicity, Severe acidosis

Adult Cardiac Arrest Algorithm — PEA/Asystole (ILCOR 2025):

1. Start CPR คุณภาพสูง + O₂ + attach monitor/defibrillator
2. Rhythm check → Non-shockable (PEA or Asystole) • Asystole → ทำ Flat-line protocol ก่อน (เช็คสาย, gain, lead อื่น) เพื่อแยก fine VF
3. IV/IO access
4. Epinephrine 1 mg IV/IO ASAP — ทันทีเมื่อมี access (ไม่ต้องรอรอบที่ 2)
5. ซ้ำ Epinephrine ทุก 3–5 นาที
6. Advanced airway + waveform capnography
7. ค้นหา H's & T's: • PEA QRS แคบ → คิดถึง hypovolemia, hypoxia, PE • PEA QRS กว้าง → คิดถึง hyperkalemia, Na channel blocker, severe acidosis
8. Rhythm check ทุก 2 นาที — หากเปลี่ยนเป็น shockable → ไปทาง VF/pVT pathway
9. ROSC → Post-cardiac arrest care
10. พิจารณายุติการช่วยชีวิต: PEtCO₂ < 10 mmHg หลัง CPR คุณภาพสูง ≥ 20 นาที (เป็นปัจจัยหนึ่ง)

• Epinephrine 1 mg IV/IO ให้ทันทีเมื่อมี access — ไม่ต้องรอครบหลายรอบ CPR เหมือนใน VF/pVT (หลักฐานสนับสนุนว่าการให้เร็วเพิ่มโอกาส ROSC) • ก่อนจะอ่าน ECG ว่า Asystole ต้องเช็ค Flat line protocol • QRS แคบใน PEA → คิดถึง Hypovolemia, Hypoxia, Pulmonary embolism • QRS กว้างใน PEA → คิดถึง Hyperkalemia, Sodium channel blocker toxicity, Severe acidosis • H's & T's ต้องถูกค้นหาและแก้ไขตลอด pathway — โอกาส ROSC ในกลุ่ม non-shockable ขึ้นกับการแก้ที่สาเหตุเป็นหลัก • ETT route ไม่แนะนำให้ใช้ตาม ILCOR 2025 — ใช้ IV ก่อน, IO • PEtCO₂ < 10 mmHg หลัง CPR คุณภาพสูงต่อเนื่อง 20 นาที เป็นปัจจัยหนึ่งที่ช่วยพิจารณายุติการช่วยชีวิต • เมื่อเกิด ROSC ต้องรีบเข้าสู่ post-arrest care algorithm ทันที

1. Non-shockable mindset — PEA/Asystole ไม่ตอบสนองต่อ defibrillation; การรักษาคือ CPR + Epinephrine + ค้นหาสาเหตุ
2. Epinephrine ASAP — 1 mg IV/IO ทันทีเมื่อมี access; ซ้ำทุก 3–5 นาที ตลอด pathway
3. ห้ามใช้ใน Asystole — Atropine; defibrillation และ pacing
4. ลักษณะของ QRS — PEA QRS แคบ → hypovolemia/hypoxia/PE; QRS กว้าง → hyperK/Na channel blocker/acidosis
5. รีบหาและแก้สาเหตุ — H's & T's เพื่ออัตราการรอดที่เพิ่มขึ้น